1、缺血性卒中缺血性卒中 /TIA患者血压与血患者血压与血 脂的管理脂的管理 卫生部北京医院神经内科卫生部北京医院神经内科 龚涛龚涛 脑血管病的概念 1、脑血管病： 血管源性病因导致脑部疾病的总称。 （ 1）全身疾病：脑动脉硬化、心脏病、血液疾病等 （ 2）脑血管本身疾病：动脉瘤、动静脉畸形等 2、脑卒中（急性起病的脑血管病） （ 1）出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血 （ 2）缺血性：缺血性卒中（包括 TIA） 脑血管病的概念 脑血管病为我国第一位致死及致残疾病；缺血性 卒中占所有卒中患者的 80%-85%；脑动脉硬化占 缺血性卒中病因 70%以上 脑动脉硬化主要致病机制：脑动脉狭窄导致远端 低灌注
2、 （心脏需要外周阻力下，表现在血压不能 过高，脑灌注则需要适当的血压来维持） ；动脉 粥样硬化斑块脱落导致脑栓塞。 防治原则的核心：阻止动脉粥样硬化的发生与发 展；防止低灌注的发生；稳定斑块。 血压、血脂与脑血管病 1、高血压 小动脉硬化：腔隙性脑梗死、脑出血 脑动脉粥样硬化：动脉粥样硬化性脑梗死 高血压脑病（脑小动脉痉挛）：高血压脑病 2、血脂异常 高血脂：脑动脉粥样硬化，脑血栓或动脉源性栓塞 低血脂：低胆固醇增加脑出血发生几率 溃疡 易损斑块？ 缺血性卒中 /TIA急性期处理 卒中单元： ABC(airway/blood/ciculation) 血管再通： 溶栓 、抗凝、 抗血小板聚集 、
3、降纤、外科手术 与介入； 维持血容量： 血压 管理、扩容（不肯定） 脑保护剂： 实验阶段 减轻脑水肿： 其它： 血液稀释（不肯定）、中药（少有循证医学证据） 、扩血管（不主张在急性期用） 缺血性卒中 /TIA急性期疗效 缺血性卒中二级预防的五大支柱 动脉源性卒中的二级预防 TOAST CISS (Chinese Ischemic Stroke Subclassification) 粥 样 硬化血栓形成 心源性 小 /微血管 其他 原因不明 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 无确定病因 难 分 类 病因动 脉到 动 脉 栓塞 粥 样 硬化血栓性 穿支 闭 塞 低灌注 /
4、 栓子清除下降 混合型 粥 样 硬化玻璃 样变 肯定 很可能 可能 肯定 很可能 可能 机制 分水岭梗死 有或无 动脉狭窄 灌注降低 微栓子信号 皮层或多发梗死灶 微栓子信号 穿支动脉孤立梗死 父动脉狭窄 混合型 动脉到动脉 栓塞型 低灌注 / 栓子清除下降型 粥样硬化 血栓性穿支闭塞 一、粥样硬化血栓形成性缺血性卒中 混合型：动脉到动脉栓塞 +低灌注 /栓子 清除下降 梗死面积往往比较大 或多发累及前后循环 房颤病史 心电图 Holter所见 二、心源性栓塞的诊断 穿支主干 粥样硬化 微小动脉 玻璃样变 150-300微米 30-150微米 三、小 /微血管病 四、其他病因 肯定 很可能 同
5、 时 符合以下条件： 有特殊的疾病， 该 病 变 累及与 临 床相吻合的 脑动 脉 ，如血管相关的、感染性、 遗传 性、血液系 统 、血管 炎、其他等。 血液化 验 、脑 脊液化 验 、动 脉造影可以 发现这 些罕 见 原因。 也已 经 排除了心源性栓塞和大 动 脉粥 样 硬化。 有特殊病 变 的肯定 证 据，并在 时间 和部位上与 脑 梗死的 发 生密切相关，如心 脏 和 动 脉手 术 、心血 管介入治 疗 可能 上述特殊病因也未完全确 诊 ，又缺乏心源性或 动 脉粥 样 硬化 证 据 五、病因不确定 无确定病因： 未发现可能的病因，除非再做更深 入的检查；或者虽有但均为不确定病因。 难分类
6、病因： 存在一个以上肯定的发病原因，但 每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解 释。 缺血性卒中 /TIA防治 1、 一级预防 2、急性期治疗 3、二级预防： 针对动脉粥样硬化危险因素 高血压、高血脂、 糖尿病 吸烟、高胆固醇饮食、肥胖和缺少运动 缺血性卒中 /TIA急性期血压管理 （中国指南） 准备溶栓者，收缩压 180mmHg，舒张压 100mmHg。 缺血性卒中 24h内血压升高者应谨慎处理，先处理紧张焦 虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升 高，收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg，或伴有严重心 功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可谨慎降压。 有高血压病史且
7、正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑 卒中 24h后开始恢复降压药物。 低血压者，寻找原因，必要时扩容升压 缺血性脑卒中 /TIA二级预防血压管理 （中国指南） 对于缺血性脑卒中和 TIA建议积极抗高血压治疗，在参考 高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，一般 140/90mmHg ,理想应达到 130/80mmHg. 降压治疗预防缺血性脑卒中和 TIA复发的益处主要来自降 压本身。选用降压药物应个体化（一般 CCB首选） 特殊情况：一侧颈内动脉狭窄 70%，收缩压维持 140 mmHg左右，当双侧颈内动脉狭窄 70%时，收缩压维持在 150mmHg左右 （专家共识） 缺血性卒中 /TI
8、A二级预防中 的血脂管理 （中国指南） 胆固醇水平升高者，进行生活方式的干预及药物治疗，他 汀类药物， LDL-C 2.59mmol/L或降幅达 30-40%。 伴有多种血管性危险因素者， LDL-C 2.07mmol/L或降幅 达 40%。 颅内外有大动脉粥样硬化易损斑块者，尽早强化他汀降脂 ， LDL-C 2.07mmol/L或降幅达 40%。 长期使用他汀总体安全，监测肌痛、肝酶、肌酶变化。 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应谨慎。 缺血性卒中缺血性卒中 /TIA患者血压与血患者血压与血 脂管理脂管理 循证医学证据循证医学证据 高脂血症 27% 吸烟 27% 肥胖 18% 不运动 27
9、% 颈动脉狭窄 高血压 35% 相对风险 (与基线相比卒中风险的倍数 ) 圈中百分比表示该危险 因素在人群中的发生率 2%房颤 Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441 高血压是脑卒中最重要的危险因素高血压是脑卒中最重要的危险因素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 高血压发病率高达 35% 高血压患者脑卒中发生率较正常增高 3-5倍 4% 降压治疗可更多减少脑卒中 BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-35 0 脑卒中 CHD CV死亡 全因死亡 38% 22% 11% 血压降低 8/4 mmHg时，心脑血管事件降低比例
10、 主要 CV事件 18% 心脑血管事件降低比例 (%) -10 -20 -30 -40 22% N=162,341 降压治疗目标 JNC-7指出降 压 治 疗 的最 终 目 标 降 压 达 标 目 标值 ：2.1mmol/L （ 80mg/dl ）极高危 (II) 强化降脂立即启动 标准降脂 2.6mmol/L （ 100mg/dl ） 高危 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的 LDL-C危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 150mg/（ 3.9mmol/L ） 应该进行生活方式改善（ ， C）及启动他汀治 疗（ ， A）； 胆固醇水平正常伴有颅内和 /或颅
11、外大动脉粥样硬 化证据的患者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血 性卒中 /TIA的风险。（ ， A ） 他汀类药物防治缺血性卒中 /短暂性脑缺血发作专家共识组 .中华内科杂志 ;2008:47 (10) 共识 3：他汀用于卒中二级预防 胆固醇水平升高的缺血性卒中 /TIA，应按照 ATPIII 指南进行生活方式的干预及药物治疗。药物建议 使用他汀类药物，目标 LDL-C水平降至 2.6mmol/L(100mg/dl)以下，或 LDL-C降低幅度 30%-40%（ I, A） 他汀类药物防治缺血性卒中 /短暂性脑缺血发作专家共识组 .中华内科杂志 ;2008:47 (10) 共识 3：他汀用于卒中二
12、级预防 伴有 多种危险因素 的缺血性卒中 /TIA患者 (伴有冠心病 /糖尿 病 /未戒断吸烟 /代谢综合征 /颅内外动脉粥样硬化病变证据之 一者 )，视为缺血性卒中 /TIA极高危 II类人群，如果 LDL- C2.1mmol/L (80mg/dl)，应将 LDL-C降至 2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或 LDL-C降低幅度 40%(I, A) 基于 SPARCL研究的证据，对于非心源性栓塞的缺血性卒中 患者，他汀治疗不必考虑 卒中亚型 的不同（ I, A） 他汀类药物防治缺血性卒中 /短暂性脑缺血发作专家共识组 .中华内科杂志 ;2008:47 (10) 共识 4：他汀用于卒中
13、二级预防 对于有颅内外大动脉粥样硬化性 易损斑块 或 动脉源 性栓塞 证据的缺血性卒中 /TIA患者， 视为极高危 I 类人群 ，无论是否伴有胆固醇水平的升高，推荐尽 早启动强化他汀治疗，建议目标 LDL- C3倍正常上 限， CK5倍正常上限，停药观察 ) （ , A） ；老年患者 如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意 合理配伍并监测不良反应 . （ b, C ） 他汀类药物防治缺血性卒中 /短暂性脑缺血发作专家共识组 .中华内科杂志 ;2008:47 (10) 共识 6：脑出血问题 作为缺血性卒中 /TIA的一级预防药物，长期使用他汀类药 物治疗不增加脑出血的风险（ , A）
14、 ；基于 SPARCL研究 结果，作为缺血性脑血管病二级预防药物，对于有脑出血 病史或高风险人群，包括高血压控制不良、明确的小血管 病变、颅内微出血者应权衡风险和获益建议谨慎使用。 （ , B ） 他汀类药物防治缺血性卒中 /短暂性脑缺血发作专家共识组 .中华内科杂志 ;2008:47 (10) 临床常用的降血脂药临床常用的降血脂药 类型 主要作用 代表药物 他汀 类 （ HMG-CoA还 原 酶 抑制 剂 ） 主要降低 TG、 LDL-C、 VLDL，目前降低 LDL- C最有效的 药 物 洛伐他汀、辛伐他汀、 普伐他汀、阿托伐他汀、 氟伐他汀 贝 特 类 （ 氯贝 丁 酯类 ） 主要降低
15、TG、 VLDL，目前降低 TG最有效的 药 物 吉非 罗齐 、 非 诺贝 特 烟酸 类 主要降低 TG、 LDL-C、 VLDL，升高 HDL-C， 降低 Lp(a) 烟酸、烟酸 酯类 （烟酸肌醇 酯 、 维 生素 E烟酸 酯 ）、阿昔莫司 胆酸螯合 剂类 主要降低 TC、 LDL,增加 HDL-C，公 认 的降低TC的有效 药 降脂葡胺、考来稀胺、考来替泊、地委 烯 胺、烟酸考来 维仑 多 烯类 主要降低 TC、 TG， 对 LDL-C、 HDL-C影响小，主要用于高甘油三 酯 症 亚 油酸、二十碳五 烯 酸、二十二碳六 烯 酸 备注：烟酸及其酯类和类似物是降低 Lp(a)有效而可靠的药物
16、， 其他调脂类药物无此作用。 现在一般把 Lp（ a） 300mg/L作为临 界水平，高于此水平时动粥发生的危险 性将明显增加。 LP(a) 高于 0.2g/L这个水 平的冠状动脉事件的危险比低于该水平 的人高 2.7倍。 J Am Coll Cardiol 2001;37:434-439 干预心脑血管新的危险因素干预心脑血管新的危险因素 LP(a) 维生素维生素 E烟酸酯对老年性耳鸣的影响烟酸酯对老年性耳鸣的影响 显 效率 % 有效率 % 无效率 % 总总 有效率有效率 % 西比灵 + 维 生素 E烟酸 酯 31.3 50.0 18.7 81.3 西比灵 15.6 28.1 56.3 43.8 西比灵 +维生素 E烟酸酯 32例（ 48耳） 45.3分贝 西比灵组 32例（ 49例） 44.6分贝 P0.01 维生素维生素 E烟酸脂胶囊是重要的抗氧化剂烟酸脂胶囊是重要的抗氧化剂 , 持续稳定地增加脑持续稳定地增加脑 及内耳的血流量及内耳的血流量 （与都可喜、敏使朗、昊畅、西比灵相比（与都可喜、敏使朗、昊畅、西比灵相比 ，得出威氏克改善耳鸣更佳的，得出威氏克改善耳鸣更佳的 临床印象临床印象 ） 姚树东等 .黑龙江医药科学 , 1998, 21(4):57. 谢谢！
