1、病历质量监控 2009年 2月 26日 几个基本概念 病历 是指医务人员在医疗活动中形成的文字 、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。（卫生部 病 历书写基本规范（试行）第一章第一条 ） 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活 动记录的行为。（同上第二条） 几个基本概念 病案 当病历回收到病案科（室），按 规定整理装订成册，称病案。是完成或 暂时完成的医疗记录 病历的基本特征 客观、真实、准确、及时、完整 “医师实施医疗、预防、保健措施，签署有 关医学证明文件，必须 亲自 诊查
2、、调查， 并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿 、伪造或者销毁医学文书及有关资料 ”（执 业医师法第三章第二十三条） 病历书写 及时性 的具体要求 内容 完成 时 限 条款 门 （急）病 历记录 就 诊时 及 时 完成 第 14条 入院 记录 （再次或多次 ） 患者入院后 24小 时 内 第 17条 24小 时 内入出院 记录 患者出院后 24小 时 内 第 17条 24小 时 内入院死亡 记 录 患者死亡后 24小 时 内 第 17条 首次病程 记录 患者入院 8小 时 内 第 23条第 1项 病危患者的病程 记录 每天至少 1次 23（ 2） 病重患者的病程 记录 至少 2天 1次 23（
3、 2） 病历书写 及时性 的具体要求 （续上表） 病情稳定患者的病程记录 至少 3天 1次 第 23条第 2项 病情稳定慢性病患者的病 程记录 至少 5天 1次 第 23条第 2项 主治医生首次查房记录 患者入院 48小时内 第 23条第 3项 交班 记录 交班前 第 23条第 5项 接班 记录 接班后 24小 时 内 第 23条第 5项 转 出 记录 转 出科室前完成（ 紧急情况除外） 第 23条第 6项 转 入 记录 转 入后 24小 时 内 第 23条第 6项 手 术记录 术 后 24小 时 内 第 23条第 13项 手 术护 理 记录 手术结束后 即时 完成 第 23条第 14款 病历
4、书写 及时性 的具体要求 （续上表 ） 出院 记录 患者出院后 24小 时 内 第 26条 死亡病例 讨论记录 患者死亡 1周 内 第 28条 死亡 记录 患者死亡后 24小 时 内 第 27条 抢 救 时 的口 头 医嘱 抢 救 结 束后 即刻 据 实补记 第 29条第 5款 抢 救 记录 抢 救 结 束后 6 小 时 内据 实补记 条例 第 8条 第 2款 危重患者 护 理 记录 根据医嘱和护理级别 ，记录具体到分钟 第 32条 病案的意义 是临床实践的原始记录，是 医疗质量的文 字表达！ 反映患者病情及诊治情况，为科研和临床 教学提供极其宝贵的原始素材 为医院管理提供医疗工作信息 反映医
5、院医疗质量、学术水平及管理水平 医疗保险、新农合付费的凭据 病案的意义 书写完整而规范的病历，是培养临床医师 思维能力的基本方法，是提高临床医师业 务水平的重要途径 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际 工作能力的客观检验标准之一 病案的法律意义 医疗事故处理条例以及其它相关的法律法规的 相继出台 (医疗机构病历管理规定、病历书 写基本规范（试行） )，进一步明确病历在医疗 事故处理过程中的重要 证据作用 及执法人员审案判 定的主要依据 医疗纠纷诉讼的 举证责任倒置 的规定，使得病案等 医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会 越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确 ,成为 许多纠纷处理的
6、焦点 病历质量监控的必要性 通过监控病案书写质量，检查医疗规章制 度（尤其是核心制度）、诊疗规范、操作 常规执行情况（ 发现问题 ） 反馈监控中发现的缺陷，促进缺陷 解决 提高医疗质量，保障医疗安全（目标） 病历质量监控范围 门（急）诊病历 急诊留观病历 运行 (在架）病历 终末病历 建立健全病历质量监控管理体 系 建立院、科级病历质量监控组织，明确职 责 制订病历书写规范、病历质量评价 标准（终末、运行病历）及奖罚规定 严把病历质量控制的三个关键环节 基础质量、环节质量、终末质量 对检查结果进行分析、反馈、整改 四级质量监控网 理想模式 (结构 ) 基础质控 病房主治医师、科主任 全过程质控
7、 （病案管理委员会 ） 环节质控 （医院质控办公室） 终末质控 （医院质控小组） 基础质控 主治医师、科主任从基础环节入手，保证基础质量 ，强调书写的 客观、真实、及时、完整 监控病案书写中的单项否决项目（乙级、丙级） 监控规章制度、诊疗规范及操作常规执行情况 监控知情同意执行情况（目前医疗纠纷的焦点之一 ） 丙级，共 15项 （ 1）病历质评 70分； （ 2）病历缺页致病历不完整； （ 3）病历丢失，抽查的病历无法提供； （ 4）未取得执业资格医师书写的病历（入 院记录、首次病程录、手术记录、出院记录 及死亡记录）或医嘱无本院执业医师签名； （ 5）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为 缺
8、入院记录）； （ 6）终末病历缺首次病程记录或无病程记录或 缺出院记录； （ 7）死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录； （ 8）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以 上人员查房记录； （ 9）疑难病例缺疑难讨论记录； 10）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录 ； （ 11）手术病人病历无手术记录或麻醉记录（局麻应 在手术记录中注明）； （ 12）缺特殊检查 (治疗 ) 同意书或缺患者 (近亲属 ) 签名； （ 13）缺手术 (含扩大手术范围 ) 同意书或麻醉同 意书或缺 (近亲属 ) 签名； （ 14）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷； （ 15）存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。
9、乙级，共 17项 （ 1）病历质评分 90分； （ 2）病案首页信息未填写； （ 3）传染病漏报； （ 4）专科病历缺专科情况记录； （ 5）首次病程记录中缺拟诊讨论或鉴别诊断、 诊疗计划； （ 6）缺新入院病人头 3天连续日常病程记录，或手 术病例缺术后 3天连续日常病程记录；或手术病例术后 3天无主刀医师查房； （ 7）新入院病人 48小时内或手术病例术前无上级医师 查房（或查看）记录； （ 8）缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重 病人查房（或查看）至少每天一次、对病重病人查房 （查看）至少 1次 /2天；（难点？） （ 9）缺阶段小结，或住院超过 30天未按照规定书写阶 段小结；
10、（ 10）抢救病例无抢救记录； （ 11）转科病人无转出、转入记录 ; （ 12）缺对诊断和治疗起决定作用或与主要 诊断相关的辅助检查报告单（患者拒查应在病 程录中注明并有其签名）；（证据意识！） （ 13）择期手术或急诊二级以上手术缺术前小 结； （ 14）新开展的手术、新技术或大型手术缺由 科主任或其授权的上级医师签名确认； （ 15）占位性病变经手术治疗者缺病理检查报 告单； （ 16）关键处有涂改（关键处涂改指的是生命 征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字 对整句话意思有改变的涂改）； （ 17）摹仿他人或代替他人签名。 环节质控 质控办公室重点检查运行病历书写情 况 将运行病历检
11、查情况当场反映给值班 人员，后以考核月报反馈给科室 整改（难点？） 终末质控 病案室对每一份出院归档病历进行整理、检查， 重点检查 基础质量 医疗质量考核小组对终末病案进行抽查，重点检 查 内涵质量 通过考核月报形式反馈给科室 整改与提高 病案管理委员会 病案管理委员会定期开会，听取质控 办及医疗质量督导小组汇报 分析和研究病历书写质量中存在问题 的 症结 所在，提出解决方案，并完善 相关制度 病历质量监控重点 符合卫生部病历书写基本规范（试 行） 内涵质量 医疗质量与安全 病人权利与医患沟通 符合目前医保政策相关条款要求 病历与管理质量 检查医疗规章制度执行情况 *首诊负责制度 * 术前讨论
12、制度 *三级查房制度 * 死亡病例讨论制度 疑难、危重病例讨论制度 *交接班制度 医疗 会诊制度 * 查对制度 分级护理制度 临床用血管理制度 * 医患沟通制度 手术分级管理制度 医患沟通制度在病历中的体现 向患者或家属交待诊治情况 病情变化与患者及家属及时沟通情况 特殊检查、治疗与患方沟通 沟通记录、知情同意书 医患沟通的具体内容 患者 住院 时在实施各种检查（昂贵、侵入 性）、治疗（特殊用药）、输血、手术时 ，医护人员应本着正确、真实、准确告知 的原则，以 通俗易懂 的语言将患者的病情 、医疗措施、风险、费用告知患方，并及 时解答其咨询； 患者 出院 时，告知患者目前的健康状况、 注意事项
13、、用药、饮食及复查时间 医患充分沟通的好处 充分 、 有效 地与患方 沟通 ，使患方 对病情获得最大限度的 理解（降低 其期望值） ，才能够获得患方的 信 任 ，而信任是防止医患间产生矛盾 的基础，也是防范纠纷最重要的 前 提 病历与诊疗质量 诊断是否正确 辅助检查是否合理（医保要求与自我保护 的统一） 治疗是否及时、合理 用药、使用血液与血液制品是否合理 手术 的合理性及安全性 病历与围手术期质量管理 术前讨论及内容：术前诊断、手术适应 证、禁忌 证、拟行手术方式、拟行麻醉方式 注意事项（术前、术中、术后） 手术过程：术中主要发现与手术方式 手术后观察、处理事项 抗生素与静脉高营养的使用 病
14、历与护理质量 检查评价护理常规、操作规程、护理文件 书写制度执行情况 医护记录是否 统一 （重点病人管理：危重 病人、手术前后病人） 病历与影像、检验报告质量 报告人资格（资质？） 报告审查签发制度的落实情况 是否在医院规定的时限内签发报告 病历与输血质量管理 患方是否签署输血同意书 临床输血一次用血、备血量超过 2000毫升 时是否报医务部（科）审批 输血前 “ 五项 ” 检查项目是否完备 输血作为一种重要的治疗措施，是否在病 程记录中反映，有无输血不良反应 通过病历的回顾性调查，定期统计成分输 血率 病历与医 院感染管理 根据病情记录，是否符合医院感染 （诊断是否正确） 对抗菌药物合理使用
15、进行监管 查找医院感染管理缺陷 病历质控工作存在的问题 质控效果不理想 多次检查分析发现有些问题屡查屡犯 （素质与质量意识 ？） 一些问题是源头整改不力（如以前的药品控制） 一些问题是科室落实整改措施有偏差（二级管理？）， 致检查效果不理想 。 科室质控小组活动（月）记录 病历质控问题的 思考 “ 质量意识 决定 质量水平 ” 在卫生部病历书写基本规范（试行） 的基础上，制订本医院的规范 病历质控问题的思考 多种方式培训，指导医务人员掌握书写 要求，了解评分标准 换位思考，提高医务人员对病历质量的 认识 调动其参与的积极性 检查、反馈、整改并重 一句诤言 “ 把一份有缺陷的病案摆在法官面前 ，无异于自己证明自己的工作存在 不足，在印象上给法官一个错误的 导向 ” 。 -出自一位以打医疗官司著称的大律师 所以，从某种程度说，鉴定结论是 临床医务人员自己做出的， 你的病 历书写情况将 决定鉴定结论 对你是 否有利。 各级医护人员 ，应本着对自己负责、对 患者负责、对医疗机构负责和对社会负 责的责任感，在病历书写过程中 注入法 律意识、自我保护意识 ，客观、真实、 准确、及时、完整地书写病历 ! 病历质量监控人员 任重而道远，需要耐 心、细心、认真负责、脚踏实地担负质 控工作；从细微入手，长抓不懈、持之 以恒，在医疗质量管理中发挥自己应有 的作用！ 谢 谢！
