1、胆 道 疾病 n 第一节 解剖生理概要 n 第二节 特殊检查 n 第五节 胆石病 n 第六节 胆道感染 n 第九节 胆道肿瘤 肝内 胆管 （ intrahepatic ducts） n 一级支：肝内部分的左、右肝管 n 二级支：右前支、右后支；左外叶支、 左内叶支 n 三级支：各肝段支 I II III 肝外胆 道的正常解剖 extrahepatic biliary tract 1.左、右肝管：左 水平、 90度、 2cm 右 粗短、 150度、 0.7cm 2.肝总管： =0.40.6cm、 L=24cm 3.胆总管 : =0.60.8cm、 L=79cm、 分四段 4.胆囊：分底、体、颈部
2、 （囊性扩大 -Hartmann袋） 5.胆囊管： =0.3cm、 L=23cm、 Heister瓣、锐角汇入 胆 总管的分段 n 1.十二指肠上段 n 2.十二指肠后段 n 3.胰腺段 n 4.十二指肠壁内段 85%-共同通道（ Vater壶腹、 oddi 括约肌包绕、开口于乳头） 1520%-分别开口 胆汁的生成、分泌和代谢 v1、分泌的量与成分： 8001200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、 胆色素及其他。 v 代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡 ； 胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依 存，呈 Admirand三角关系。 微胶粒溶液区 胆固醇在 胆汁中呈 过饱和， 析出结晶 Maki
3、学说 n 胆道感染与胆管结石的关系： 结合型（胆红素） -葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍 非结合型（ UCB） Ca2+ 结石形成 (胆色素 ) （胆道感染） 胆囊、胆管的生理功能 n 肝胆汁的分泌：肝细胞的分泌压为 30cmH2O；当胆道压力 30cmH2O有胆血 反流 n 胆囊的充盈： oddi括约肌造成的高压区决 定。总胆管内压为 12cmH2O， 胆囊内压为 10CmH2O， Oddi括约肌收缩时为 1215cmH2O。 第二节 特殊检查 n B超： n 由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点 ，是目前胆道疾病 首选 的影像学检查方法。 n 诊断胆道结石的准确率达 95%以上，鉴别黄疸
4、的原因准确率达 93%-96%，还可诊断胆道肿瘤 、蛔虫、畸形等其他疾病。 n 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经 验。 n CT与 MRI n 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围， 结石的分布， 肿瘤 的部位、大小，胆管梗阻 的水平以及胆囊病变等。 n MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上均 应用较广泛。 PTC n 可清楚显示胆 道系统的形态 ，梗阻情况， 病变部位，病 变范围、性质 等。不足之处 在于有创检查 ，可能有出血 、胆漏等并发 症的发生。 ERCP n 可在直视下或通过 造影显示十二指肠 乳头、胰导管和胆 道系统的病变情况 。 n 也可用于 ENBD和 EST 等治疗
5、。 其他检查 n 口服法胆囊造影 ，有助于了解胆囊的功能 ，已逐渐为 B超所替代。 n 静脉法胆道造影 已废弃不用。 n 术中、术后胆管造影 ，术中、术后胆道镜 检查均为了了解胆道系统内有无结石残留 、狭窄等病变以及进一步的处理。 第四节 胆石病（ cholelithiasis ） n 概述 n 胆囊结石 n 胆管结石 n 肝外胆管结石 n 肝内胆管结石 概述 n 流行病学资料 n 1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结 石多。 n 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结 石，胆固醇结石多。 n 胆石分类 n 胆固醇结石 n 胆色素结石 n 混和性结石 按组成、颜色、 形状大小、
6、质地 、 剖面、发生部位 、 X线显影否 分类。 胆囊结石（ cholecystolithiasis） n 概述 n 病因 n 临床表现 n 诊断 n 治疗 一、概述 n 胆固醇结石或混和性结石为主 n 女性常见，男女之比为 1:3（重女轻男，肥 胖，不吃早餐，多次妊娠） 二、病因（ causes） n 胆汁的成分和理化性质改变 n 胆固醇过饱和状态 n 成核因子 n 黏液糖蛋白 n 胆汁流体力学改变 n 胆汁淤滞 沉淀下来 三、临床表现 (clinical presentation) n 静止性胆囊结石 (asymptomatic)： n 占 2040%,终生无症状。 n 症状性胆囊结石（
7、symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关： n 结石大小、部位 n 合并感染、梗阻 n 胆囊有无功能 主要症状（ symptoms） n 胆绞痛 n 上腹部隐痛 n Mirizzi综合症 n 胆囊积液 上腹隐痛 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病 胆绞痛（ biliary colic） 典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现 反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 胆囊积液 长期嵌顿未合并感染 胆色
8、素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁） 返回 并发症（ gallstone-related complications） 继发性胆总管结石（ choledocholithiasis） 胆源性胰腺炎 (gallstone pancreatitis) 胆石性肠梗阻 (gallstone ileus) 胆囊癌变 (gallbladder carcinoma) 病史和体检 影像学检查 B超 (首选 ) 口服胆囊造影 CT和 MRI 四、诊断 强回声光团 声影 返回 五、治疗 n 手术治疗为主 -胆囊切除是首选方法 n开腹胆囊切除术 （ open cholecystectomy,OC） n腹
9、腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC) n 非手术治疗 n 碎石 -基本废弃不用 n 溶石 -CDCA和 UDCA， 临床上较少使用 OC的手术适应症（ indication） n 有症状或并发症的胆囊结石 n 有下列情况的静止性胆囊结石 n 口服法胆囊造影胆囊不显影（胆道 ECT) n 结石直径超过 23cm n 合并糖尿病者在糖尿病已控制 n 老年人或有心肺功能障碍者 胆囊切除时，胆总管探查术的指征 n 术前 证实或怀疑有胆总管结石 n 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 n 反复发作的胆绞痛、胆管炎 n 有胰腺炎病史 n B超或胆道造影等发现胆总管结
10、石、梗阻或扩张 n 术中证实或怀疑有胆总管病变 n 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 n 发现胆总管扩张，直径 1cm以上，管壁明显增厚 n 结石小可通过胆囊管进入胆总管 n 发现有胰腺炎 n 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 LC的优点和局限性 n 优点 n 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 n 术后恢复快、住院时间短 n 遗留疤痕少 n 局限性 术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在 1-2%，不高 ），不能替代 OC LC的适应症和禁忌症 n 适应症： n 禁忌症 n 疑有胆囊癌变者 n 合并有原发性胆管结石或狭窄 n 腹腔内严重感染和腹膜炎 n 疑有腹腔广泛粘连
11、n 合并妊娠 n 有出血倾向或凝血功能鄣碍 n 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术 胆管结石（ bile duct stones） n 原发性胆管结石 胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 n 继发性胆管结石 胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 n 肝外胆管结石 主要位于胆总管下端 n 肝内胆管结石 广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶） 肝外 胆管结石 (extrahepatic duct stones) n 病理 n 临床表现 n 诊断 n 治疗 病理 (pathology) n 胆管梗阻 梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞 n 继发感染 n 管壁充血、水肿，加重梗阻
12、n 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 n 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大 出血 n 肝细胞损害 n 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） n 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作） n 胆源性胰腺炎 临床表现 -I n 平时可无症状 n 继发感染及合并梗阻时，出现 Charcot三联症 n 腹痛 n 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 n 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐 n 畏寒、发热 n 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 n 黄疸 n 波动性和间歇性 n 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 n 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊 有关 临
13、床表现 -2 n 体检 n 右上腹或剑突下深压痛 n 胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹 膜刺激征 n 实验室检查 n 白细胞计数及中性粒细胞 n TB,DB;ALP; n 尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均 n 影像学检查 n B超（ 首选 ）、 CT、 ERCP或 PTC 诊断与鉴别诊断 n 诊断 n Charcot三联症或其中 12项表现 n 实验室和影像学检查 n 鉴别诊断 n 肾绞痛 n 肠绞痛 n 壶腹癌和胰头癌 治疗 n 手术治疗原则 取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流 ,合理 使用抗生素。 n 常用手术方法 n 胆总管切开取石加 T管引流 n 胆肠内引流 术 n
14、Oddi括约肌成形术 n 内镜下 Oddi括约肌切开取石术（ EST） n 适应症（ 胆总管探查加 T管引流术 ） n 单纯胆总管结石 n 上下端均通畅，无狭窄或其他病变者 n 引流量、放置时间 n 200400ml或稍多，太多或太少须注意 n 放置 2周或更长 n 注意事项 n 拔除 T管前，常规 T管造影 n 造影后开放 T管引流 24小时以上 n 宜用胶质 T管 n 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 n 如结石残留， 6周以上经窦道纤维胆道镜取石 返回 n 适应症（ 胆肠吻合术 ） n 胆总管扩张大于或等于 2.5cm， 下端有炎性狭窄等 梗阻性病变，且难以用手术方法解
15、除，但上端胆 管必须通畅无狭窄 n 结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者 n 手术方式 n 胆管空肠 Roux-en-Y吻合术 n 胆总管十二指肠吻合术 返回 n Oddi括约肌成形术 n 适应症 n 同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者 n EST n 适应症 n 胆总管壶腹部结石嵌顿 (120次 /分，白细胞 2万 /ul， 血小 板降低时，应考虑 AOSC。 治疗 n 治疗原则 紧急手术，解除梗阻，减压引流。 n 非手术治疗 n 抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。 n 纠正水电紊乱 n 补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物 。 n 脏器功能支持，对症治疗。 n
16、 边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。 n 手术治疗 n 目的是抢救病人生命，手术力求简单。 n 通常采用胆总管切开减压， T管引流。 n 要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。 n 非 手术方法置管减压引流 n 常用方法有 ENBD和 PTCD， 无效则及时手术。 第九节 胆道肿瘤 n 胆囊息肉样病变 n 胆囊癌 n 胆管癌 胆囊息肉样病变 polypoid lesions of gallbladder n 概念 又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的 局限性隆起性病变的总称。 n 分类 肿瘤性 PLG:包括腺瘤和腺癌等。 非肿瘤性 PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等 诊断 n 临床表现
17、无特殊性，很难与胆囊结石、 胆囊炎区分。 n 影像学检查 B超、 CT可诊断，但很难确 诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性，良性或 者恶性。 诊治参考 n 息肉大小及增长快慢：直径 1cm或短期 内增大迅速者恶性可能性大。 n 数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性 息肉样病变，腺瘤或腺癌多为单发。 n 形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规 则、基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性 。 n 部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润 肝，应采取积极的治疗。 n 症状：有症状者考虑手术治疗 外科治疗指征 n 对 息肉样病变 1cm， 特别是单发、宽蒂 者。 n 短期内增大迅速者。 n 伴有胆囊结石或有明显临床症状者
18、。 n 影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。 胆囊癌 (Gallbladder carcer) n 发病率 (incidence) n 具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高 峰年龄为 60-70岁（占 75%）。 n 女性病人约 2倍于男性（ 1.98:1），与胆囊结石女性多 见有关。 n 部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的 0.54%-1.77%。 n 病因 (etiology) n 胆囊结石： 70%-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。 n 胆囊腺瘤： 6%-36%癌变。 n 胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（ porcelain gallbladder） n 病理 (patho
19、logy) n 80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌 等。 n 多途径转移，以淋巴转移多见。 n 淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管 周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、 肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门 淋巴结转移少见。 n 肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。 n 分期（ staging） -Nevin分期 n I期 :黏膜内原位癌 n II期 :侵犯黏膜和肌层 n III期 :侵犯胆囊壁全层 n IV期 :侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 n V期 :侵犯肝脏或其他脏器转移 临床表现 (clinical presentation) n 临床分期 n 缺乏特异的症状 ,主要症
20、状是右上腹痛 ,但与常 见的胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上 可分为非浸润期、早期浸润期和晚期浸润期 。 n 实验室检查 CEA,CA-125,CA-129可 升高，但无特异 性。 n 影像学检查 B超（ 36%-84%）， CT(70%)。 治疗 (management) n 主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。 n Nevin I期：单纯胆囊切除即可。 n NevinII,III,IV期：胆囊癌根治术 n 部分 NevinV期：扩大根治术 n Nevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者 ：内引流手术或 PTCD,EST放置内支撑引流 解决黄疸问题。 n 预后（ survival） n
21、 极差，一年生存率仅 11.8%，五年生存率为 4.1%。 n 预防 (preventing)-对高危患者，早期胆囊 切除 n 中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎 、瓷化胆囊患者。 n 有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。 n 胆囊息肉直径 1.0cm、 或广基、或合并结石 者。 胆管癌（ cholangiocarcinoma） n 胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下 端的肝外胆管癌。 n 病因 病因不明，可能与下列疾病有关：胆管结 石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩 张症，中华支睾吸虫感染等。 病理 n 部位：肝门部胆管癌占 50%-75%,中 1/3段 占 10%-25%，胰腺段及以
22、下的远端胆管癌 占 10%-20%。 n 大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型 。 n 组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞 癌和类癌。 n 生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩 散。淋巴转移主要至肝门部，另外有沿神 经束膜转移、血行转移等途径。 临床表现 n 多 发生在 60岁以上，男女发病率相似。 n 主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤 瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。 n 常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力 等非特异性症状。 n 体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊 以下可触及肿大的胆囊。 诊断 n 实验室检查表现为梗阻性黄疸， ALP及 GPT升高。 n B超为首选检查，其影像学检查的一般顺 序为 B超 CTMRCPERCP。
