1、XXXXX 医院 医疗质量管理考核标准 二 0 一五年九月 目录 一、 医疗医技质量管理考核标准 第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分 门诊质量管理考核标准 第六部分 重症医学科质量管理考核标准 第七部分 血液透析室质量管理考核标准 第八部分 检验科医疗质量管理考核标准 第九部分 医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准 第十部分 病理质量管理考核标准 第十一部分 介入治疗质量管理考核标准 第十二部分 输血质量管理考核标准 第十三部分 医疗安
2、全与持续改进考核标准 二、 护理质量管理考核标准 第一部分 护理管理考核标准 第二部分 护理安全质量考核标准 第三部分 病房管理考核标准 第四部分 优质护理服务考核标准 第五部分 责任制整体护理考核标准 第六部分 护理文书考核标准 第七部分 护理健康教育管理考核标准 第八部分 消毒隔离考核标准 第九部分 危重症患者护理考核标准 第十部分 急救护理考核标准 第十一部分 便民服务队考核标准 第十二部分 服务中心考核标准 第十三部分 供应室考核标准 第十四部分 摆药中心考核标准 第十五部分 急诊科护理考核标准 第十六部分 手术室护理考核标准 第十七部分 重症医学科护理考核标准 第十八部分 产前护理质
3、量考核标准 第十九部分 血液透析室护理质量考核标准 第二十部分 注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分 临床科室医院感染管理考核标准 第二部分 医技科室医院感染管理考核标准 第三部分 检验科医院感染管理考核标准 第四部分 血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分 手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分 门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分 供应室医院感染管理考核标准 第八部分 内镜室医院感染管理考核标准 第九部分 感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分 重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分 病理科医院感染管理考核标准 第十二部分 物业公司医院感染管理工作考核标准
4、 四、 药事管理考核标准 第一部分 药学专业质量管理考核标准 第二部分 临床科室药事管理考核标准 五、 医德医风质量管理考核标准 医德医风考核标准 六、 医保质量管理考核标准 医保（新农合）质量管理考核标准 七、 医学装备质量管理考核标准 医学装备质量管理考核标准 八、 科研教学质量管理考核标准 第一部分 科教季度考核标准 第二部分 临床教学质量管理考核标准 第三部分 继续医学教育质量管理考核标准 一、 医疗医技质量管理考核标准 第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100 分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科室质量 管理工作 1、 科室有质量与安全管理小组。 2、
5、质量与安全管理小组有质控计划。 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动 记录，至少每月活动一次。 4、 质控工作能体现质量持续改进。 5、 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、 科室质控资料记录齐全。 7、 科室管理规范、符合标准。 1、 检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。 2、 是否按时参加医院及科室会议。 3、 是否及时传达会议内容。 4、 科务会、科周会是否记录齐全。 5、科室排班等资料是否及时上报 20 分 1、每项不符合要求扣 2 分。 2.科室质量与安全管理小组未 开展质控活动扣 5 分 二、依法执业 1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规 程。 2
6、、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规 及诊疗规范、操作规程执行落实情 况。 2、检查科室人员准入执行情况（执业 证、资格证） 。 3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 10 分 每项不符合要求扣 2 分。 三、住院患者诊 疗工作 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有 鉴别诊断分析。 2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 1、
7、抽查住院病历、重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外） 、 诊断不全面、不规范或遗漏并发症的 10 分 每项不符合要求扣 1 分。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学 要求。 诊断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检 查或病情需要未请会诊致误诊、漏 诊、误治（含手术）或病情加重、 住院时间延长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级 医师查房意见无记录。 5、ICU 病人主管科室每天副高职称以 上人员查房。 6、常规会诊是否 24 小时内完成。 四、医疗文书质 量 1、按照山东省病历书写基本规范（2010 年版） 书写病历。 2、病历书写
8、要求有对病情分析，体现医疗水平及内 涵质量。 3、甲级病历95%，无丙级病历。 1、抽查运行病历及出院病历，检查病 历书写质量。 2、抽查申请单、处方，检查书写质量。 3、病历未及时打印视为未完成。 10 分 1、每项病历缺陷扣 1 分。 2、每处医师未签字扣 0.2 分。 3、病历出现拷贝扣 2 分。 4、出现病历病历该项不得分。 。 五、医疗工作制 度执行情况 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制 度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难 危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论） 、危重病 人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制 度等核心制度。 1、抽查运行病历及出院病历
9、，检查各 种医疗工作制度落实情况，重点检查 与医疗质量和患者安全有关的核心制 度的落实情况。 2、检查交接班记录、病例讨论记录、 10 分 1.各种医疗工作制度落实执行， 一项不符合扣 1 分。 2、每处医嘱未签字扣 0.2 分。 3.危重病人未及时下病危和抢 2、严格执行医嘱制度。 3、对住院时间30 天的患者进行管理与评价。 4、执行患者评估管理制度。 5、严格执行医疗技术管理制度。 技术准入等相关记录。 3、检查住院时间超过 30 天患者管理 记录。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规 定和危重病人抢救制度延误抢救者。 救扣 2 分。 六、单病种管理 及临床路径工作 1、各相关科室按照卫
10、生部要求病种实行单病种管理。 2、有规范的单病种管理标准。 3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续 改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。 4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动， 每季度一次总结分析，体现持续改进。 1、检查单病种管理制度，查相关登记。 2、检查临床路径管理工作，检查是否 规范执行临床路径、入径率、变异分 析、有无患者知情同意书、满意度调 查。 10 分 1、未开展单病种管理扣 5 分。 2、未开展临床路径工作扣 5 分。 3、考核要点达不到要求每项 扣 2 分。 七、患者安全目 标 1、科室建立查对制度并在工作中落实。 2、有接获患者危急值或其他重要检查
11、结果的处理方 法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记 录。 3、正确、规范执行口头医嘱。 4、鼓励患者参与医疗安全管理。 5、毒麻精药品管理符合要求。 1、 抽查运行病历及出院病历，检查患 者安全目标落实情况。 2、 检查危急值登记、处理记录。 3、 检查口头医嘱执行情况。 4、 检查不良事件报告情况。 5、 检查毒麻精药品管理。 10 分 1 项不合格扣 2 分。 八、医患沟通情 况 1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。 2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。 。 1、抽查病历，检查医患沟通、知情告 知执行情况。包括病情、诊疗计划、 特殊检查及操作、术前等。 2、对患者进
12、行调查，了解沟通情况。 5 分 1.医患沟通、知情告知不达要 求，每项扣 0.2 分。 2、医患沟通不当引发医疗纠 纷该项不得分。 九、医疗安全管 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 1、 检查相关记录：不良事件上报记录、 1. 有过失投诉扣 1 分。 理 2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。 3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。 4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者 院外取药。 医疗纠纷登记等。 2、 统计科室投诉及差错、事故情况。 3、 有无私自外转病人或院外取药。 5 分 2. 发生医疗差错扣 2 分。 3. 发生医疗事故扣 3 分。 4. 其他
13、不符合要求每项 扣 1 分。 十、出院病人随 访 1、 科室出院病人随访率大于 70%。 2、 科室有特定患者随访。 1、 检查每月随访登记记录。 2、 检查特定患者随访记录。 5 分 1. 出院病人随访率不达 标，每降低 1 个百分 点扣 0.1 分。 2. 无特定患者随访扣 1 分。 3. 未进行随访不得分。 十一、医疗工作 任务 1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力， 为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急 危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。 2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。 3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他 指令性任务 1.检查科室完成医疗任务情
14、况。 2、检查科室对下级医疗机构进行技术 指导、人员培训执行情况。 3、检查科室执行医院指令性任务情况。 5 分 要点一项不符合要求扣 1 分。 第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100 分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科室质 量管理工作 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动 1 次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 1、检查科室质量与安全管理小组质控记 录。 2、是否
15、按时参加医院及科室会议。 3、是否及时传达会议内容。 4、科务会、科周会等记录是否齐全。 5、科室资料是否及时上报。 15 分 参考附件 1 二、依法执 业 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 6、严格执行手术分级管理制度。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及 诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、 资格证） 。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5
16、、有无越权操作记录。 5 分 每项不符合要求扣 1 分。 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴 别诊断分析。 2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。 1、抽查住院病历，重点考核本科常见住 院病种和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外） 、 三、住院患 者诊疗工作 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要 求。 诊断不全面、不规范或遗漏并发症合 并症的诊断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查 或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、 误治（含手术）或病情加重、住院时 间延长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级医 师查
17、房意见无记录。 5、ICU 病人主管科室每天副高职称以上 人员查房，有无记录。 6、常规会诊是否 24 小时内完成。 5 分 每处不符合要求扣 0.5 分。 四、医疗文 书质量 1、按照山东省病历书写基本规范（2010 年版） 书 写病历。 2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵 质量。 3、甲级病历95%、无丙级病历。 1、抽查运行病历及出院病历，检查病历 书写质量。 2、抽查申请单、处方，检查书写质量。 3、病历未及时打印视为未完成。 4、查看当月出院病历归档记录。 15 分 1、 病历检查参考附件 2。 2、 出现丙级病历该项不得分。 3、 每份不能按时完成的出院 病历扣 0.
18、1 分。 五、医疗工 作制度执行 情况 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、 首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重 病例讨论、术讨论、死亡病例讨论） 、危重病人抢 救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等 核心制度。 2、严格执行医嘱制度。 3、对住院超过 30 天、2 周与 1 月再住院及非计划再手 术的患者进行管理与评价。 4、执行患者评估管理制度。 5、严格执行医疗技术管理制度。 1、抽查运行病历及出院病历，检查各种 医疗工作制度落实情况，重点检查与 医疗质量和患者安全相关的核心制度 的落实情况。 2、检查交接班记录、病例讨论记录、技 术准入等相关记录。 3、检
19、查住院超过 30 天患者管理记录。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定 和危重病人抢救制度延误抢救者。 10 分 参考附件 3 六、手术管 理 1、 科室质量管理与安全小组活动 2、 严格执行围手术期管理制度。 3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权 4、 手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较 大的病人进行术前讨论。 5、 术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明 确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部 位标识等，手术前查对无误。 6、 术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术 式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核 查和手术风险评估。 7、 术后处置：
20、术后交接规范，医嘱规范，术后观察认 真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情 再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。 8、 术后 24 小时内完成手术记录，即时完成术后首程。 9、 术后必须连续记录 3 天病程记录，术后 3 天内要有 术者或上级医师查房记录。 1、查看科室质量管理与安全小组活动记 录；管理材料。 2、抽查病历，重点考核本科前 5 位住院 病种，检查术前准备情况是否规范， 检查术前小结、术前讨论执行情况， 重点检查术前诊断、手术适应症、术 式、输血、选择预防抗菌药、风险防 范等是否适当。 3、检查术中管理及术后处置是否符合规 范。 4、检查重大手术、外请专家手术是否
21、进 行审批。 5、检查是否建有手术质量管理数据库并 进行定期分析。 15 分 考核要点一项达不到要求扣 1 分。 七、单病种 管理及临床 路径工作 1、各相关科室按照卫生部要求病种施行单病种管理。 2、有规范的单病种管理标准。 3、建立单病种管理登记，定期总结分析，体现持续改 进。 4、规范实施临床路径工作，有登记，总结分析， 1、各相关科室按照卫生部要求病种实行 单病种管理。 2、有规范的单病种管理标准。 3、临床科室的单病种质量管理实施小组 每月对本科室单病种质量控制指标进 行评价 4、科室建立单病种质量管理登记本 5、 、规范实施临床路径工作，有登记， 检查是否规范执行临床路径、入径率、
22、 变异分析、有无患者知情同意书。 5 分 1、 未开展单病种管理扣 2 分。 2、 未开展临床路径工作扣 2 分。 3、 考核要点达不到要求，每 项扣 1 分。 6、科室每两周一次临床路径讲评，填写 科室临床路径讲评表。 7、每月对临床路径情况进行总结 8、每定期总结分析，体现持续改进。 9、对每个纳入临床路径、单病种质量管 理的患者进行满意度调查，每季度汇 总分析 10、定期对患者进行临床路径、单病种 质量管理依从性检查 八、患者安 全目标 1、科室建立查对制度并在工作中落实。 2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法 和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。 3、正确、规范执
23、行口头医嘱。 4、鼓励患者参与医疗安全管理。 5、毒麻精药品管理符合要求。 6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。 1、抽查运行病历及出院病历，检查患者 安全明白落实情况。 2、检查危急值登记、处理情况。 3、检查口头医嘱执行情况。 4、检查不良事件报告情况。 5、检查毒麻精药品管理。 10 分 参考附件 5 九、医患沟 通情况 1、 按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。 2、 严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。 3、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。 1、 抽查病历检查医患沟通、知情告知执 行情况。包括病情、诊疗计划、特殊 检查及操作、术前等。 2、 对患者进行调查，了
24、解沟通情况。 5 分 1、 医患沟通、知情告知不达 要求，每项扣 0.2 分。 2、 医患沟通不当引发医疗纠 纷该项不得分。 十、医疗安 全管理 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。 3、 积极开展非处罚性不良事件报告工作。 4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院 外取药。 1、 检查相关记录：不良事件上报记录、 医疗纠纷登记等。 2、 统计科室投诉、差错及事故情况。 3、 有无私自外转病人或院外取药。 5 分 1、 有过失投诉扣 0.2 分。 2、 发生医疗差错扣 0.5. 3、 发生医疗事故扣 2 分。 4、 其他不
25、符合要求扣 1 分。 十一、出院 病人随访 1、 科室出院病人随访率70%。 2、 科室有特定患者随访。 1、 检查每月随访登记记录。 2、 检查特定患者随访记录。 3、 出院随访有效性总结分析（每季度） 。 5 分 1、 出院病人随访率不达标降 低一个百分点扣 0,1 分。 2、 无特定患者随访的扣 1 分 3、 未进行随访不得分。 十二、医疗 工作任务 1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专 业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和 疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。 2、 对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。 3、 100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其 他指令
26、性任务。 1、 检查科室完成医疗任务情况。 2、 检查科室对下级医疗机构进行技术指 导、人员培训执行情况。 3、 检查科室执行医院指令性任务情况。 5 分 考核要点一项达不到要求扣 0.5 分。 第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准（100 分） 考核项目 考 核 标 准 考 核 方 法 扣分标准 扣分 1、科室医疗质 量与安全管理小 组（10 分） 1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实 施；2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有 人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各 级人员的岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期 的分析、评价及整改记
27、录 1.查看工作计划和质控小组活动 记录； 2.查看工作制度及落实记录； 3.科室紧急替代制度、人员联系 方式是否有效及时更新； 4.提问各级人员岗位职责； 5.各项管理指标有数据统计，分 析评价整改记录； 每项不符合扣 2 分 2、人员管理 1、固定急诊医师不少于在岗医师的 75%；2、主治以上职称医师不少于 70%；3、科主任具有副高及副高以上职称 不扣科室分 3、培训管理 （10 分） 1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划； 3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;4.重点病种的服 务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5.急诊医师技 能培训与考核、技能评价与再培训
28、的相关记录。 1. 查看科室培训计划； 2. 查看科室培训考核记录并是 否按照规范进行； 3. 查看排班本，执业是否合乎 规范要求； 4. 查看重点病种培训资料并提 每项不符合扣 3 分 问有关人员； 5. 技能培训考核及再培训记录； 4、急诊抢救工 作的管理（10 分） 1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种） ； 2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责 3、抢救 记录符合要求。4、定期分析、总结 1.查看抢救流程； 2.查抢救记录是否主治以上主持、 书写是否规范； 3.是否定期有分析总结； 每项不符合扣 4 分 5、急诊留观患 者的管理（10 分） 1、有急诊留观
29、患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超 过 72 小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）3.有无床 时的告知（建议先请专业科室会诊 48 小时内未能收住专业科 室的报医务科，登记协调）4.患者安全（两种以上身份识别、 口头医嘱的规定，危急值的管理， 1.查看制度提问掌握情况； 2.留观病人是否请专科会诊，48 小时是否上报，登记是否全面； 3.医师查房时是否核对患者信息， 危急值登记，处置有记录； 每项不符合扣 5 分 6、急诊患者优 先住院的管理 （10 分） 1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有 急危重症患者流向情况的分析记录；3、有保障需要住院治疗 的患者能够及
30、时收入相应病房的措施；4、有收住科室无床位 时的管理规定；无床时的告知（包括急诊及院内）5、滞留急 诊观察比例下降（做数据对比） （上报、处置登记本） 1.查看制度，提问； 2.查看登记本及定期分析记录； 3.查看病历是否告知； 4.查看留观病人登记本； 每项不符合扣 3 分 7、重点病种的 管理（10 分） 1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有 相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记 录。4.按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记 录提问、重点病种登记本及病历追溯） 1.查看流程，会诊是否及时； 2.查看培训记录； 3.查看留观病历； 4.查看病
31、历及登记本； 每项不符合扣 3 分 8、会诊管理 （10 分） 1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员 100% 知晓；3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）4、申请 会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时 1.提问会诊制度； 2.查看会诊登记本； 3.查看病历； 每项不符合扣 2 分 9、预检分诊 （10 分） 1.有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记， 定期分析总结，提高分诊正确率。 1.查看排班本； 2.查看登记本； 3.查看培训记录 4.查看定期分析总结； 每处不符合扣 2 分 10、病情评估管 理（10 分） 1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记
32、录。2、定期对结果进 行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）3.留观、门诊 病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通） 1.查看病历； 2.查看总结分析表； 3.查看病历是否门诊沟通； 每项不符合扣 5 分 11.科室级应急 制度（5 分） 1.急诊内外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练， 外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。内科为 群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。护理单元 为病人增多的应急预案。 1.查看资料； 每项不符合扣 5 分 12.院前与院内 交接（5 分） 急诊护士与 120 人员及病房间有交接记录 1.查看交接单； 每项不符合扣 5
33、分 检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。 第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准（100 分） 考核项目 考核标准 考核办法 分值 扣分标准 一、麻醉科室质量 与安全管理 1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。 2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。 3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。 1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。 2、随机提问工作制度及岗位职责。 3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制 度的培训记录。 4、查看麻醉数据库。 5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。 15 分 每项不符合要求扣 3 分 2.麻醉医
34、师资格分 级授权管理 1.有无越级麻醉。2.独立实施麻醉医师具备中 级以上任职资格。3.知晓率 100%。 1、检查科室人员技术准入情况（资格证书） 。 2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及 流程。 3、有无越权麻醉记录。 4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权 的档案资料。 10 分 每项不符合要求扣 2.5 分 3.患者麻醉前病情 评估和麻醉前讨论 1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进 行麻醉前讨论。 2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风 险评估-术前麻醉准备-综合评估。 1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。 2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉 准备及综合评估的执行情
35、况。 3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制 度。 10 分 1、每缺一项制度 2 分 2、无麻醉讨论记录扣 1 分 3、无讨论分析扣 2 分 4、病例中的病情评估一项不符合 要求扣 1 分。 4.麻醉计划及麻醉 知情同意管理 1.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名 称、可能出现的问题与对策等。 2.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 3.变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医 师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单 中。4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回 顾、总结、分析。 1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。 2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。 3、根据麻醉计划，查看
36、麻醉前的准备情况。 4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情 同意的签署。 10 分 每处达不到要求扣 2 分 5.手术安全核查执 行及麻醉记录单书 写管理 1.严格执行三步手术安全核查。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情 况。 2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。 3、检查科室质控员检查资料与反馈记录 15 分 1、 检查病历中每项缺陷扣 2 分。 2、 麻醉单记录不规范每处扣 1 分。 3、 麻醉单内容简单扣 1 分。 4、科室无资料扣 2 分 6.麻醉过程中的意 外与并发症处理 1.意外及并发症及时报告。 2
37、.处理过程应该得到上级医师的指导。 3.处理过程记录于病历/麻醉单中。 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分 析、整改。 1、有麻醉意外及并发症的处理规范 2、提问意外及并发症的处理流程。 3、查看处理过程的记录 4、查看分析、整改资料 10 分 1、提问一人不知晓扣 2 分。 2、材料检查每处不合要求扣 2 分。 7.麻醉复苏室管理 1.监护结果和处理均有记录。 2.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者 Steward 评分)。 3.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内 容、时间等记录完整。 1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。 2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出 的标准与流
38、程。 3、查看交接记录。 10 分 每项不合要求扣 2 分 4.科室定期自查、分析、整改。 4、查看患者在复苏室的各种记录。 5、查看科室自查总结分析整改资料 8.术后患者镇痛治 疗管理 1.术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真 执行操作规范与流程。 2.镇痛治疗效果正确评价,有记录。 3.器材与药品使用合理。 4.科室定期自查、分析、整改。 1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。 2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情 况。 3、检查麻醉效果评价记录。 4、检查科室自查的资料，分析整改资料。 5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情 况。 10 分 每项不符合要求扣 2 分 9.自体输血及术中
39、 输血管理 1.麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。 2.术中输血制度及流程，自体输血管理。 3.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对 术中用血的总结、分析、整改记录。 1、查看有效沟通记录。 2、抽查病历，按临床用血管理检查。 3、检查用血效果评价记录 4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、 执行情况。 5、查看术中用血的总结分析资料。 10 分 每项不符合要求扣 2 分 第五部分 门诊质量管理考核标准（100 分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 组织纪律 1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。 2 仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。 3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不
40、脱岗，不串岗。 4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。 5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。 6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。 1、抽查 2、抽查 3、抽查 4、抽查 5、抽查 6、查资料 7 1-3 每 1 人次不符合要求，扣 1 分。 4-5 每发现一次扣 1.5 分 6 未按要求完成，扣 1 分；无记录 扣 1 分；记录不完善扣 0.5 分。 出诊管理 1、门诊专家排班相对固定，每月 20 日前报服务中心。 2、因故不能按时出诊者，经科主任批准，提前 1 天报服务 中心。 3、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力， 保证门诊诊疗质量。 1、抽查 2、抽查
41、 3、抽查 6 1、未按时报送排班表，扣 2 分。 2、擅自换班者，扣 1 分。 3、职责落实不到位，一次扣 1 分。 综 合 管 理 指 标 34 分 返聘老专 家管理 各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院相关 会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、处 方、申请单的管理工作等。 定期抽查 5 返聘老专家管理缺失，扣 5 分；老 专家病历、处方、申请单等，每一 项书写不规范扣 1 分。 预约挂号 开展诊间预约服务，有登记。 查记录 4 未开展诊间预约服务，扣 4 分。未 开展出院复诊患者中长期预约，扣 2 分。 科室质控 小组 1、建立质量控制组织、定期质量考核。 2、
42、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整 改措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。 3、每月底将科室质控记录上报医务科。 1、检查科室质量控制小 组制度、职责、质控记 录。 2、检查科室质控记录。 3、检查上报资料。 7 每缺一项扣 2 分，未随工作的不断 延伸完善，扣 1 分。 质控记录不规范，扣 3 分；未提出 整改措施或未落实到人，每一项扣 1 分。 未上报医务科，扣 2 分。 突发事件 应急能力 1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等） 应急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。 2、积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。 3、严格落实防火、防盗
43、、防患者意外等制度，保证医院、 医务人员及患者安全。 查记录 5 一人不了解应急预案，扣 1 分；未 及时妥善应对院内突发事件，扣 2 分。 不参加模拟演练，扣 2 分。 执行制度不利发生意外，扣 1 分。 医疗文书 书写 1、门诊病历书写合格率90%。 2、门诊处方书写合格率95%。 3、各种申请单合格率95%。 1、查门诊病历。 2、查门诊处方。 3、查门诊申请单合格率。 15 每份病历不合格，扣 1 分。 每份处方不合格，扣 1 分。 每份申请单不合格，扣 1 分。 医 疗 质 量 指 标 38 分 诊疗质量 1、严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由 推诿病人。 2、急诊抢救
44、病人必须在 10 分钟内开始处置，院内急诊会诊 必须在 10 分钟内到位。 3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住 院。 无诊疗缺失。 4、严禁无适应症开大处方。 1、抽查门诊病历。 2、抽查 3、查记录 4、查病历记录 5、抽查大处方 15 1、未按要求执行，一次扣 1 分。 2、不符合要求，一次扣 1 分。 3、不符合要求，一次扣 1 分。 4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺 陷，根据实际情况处罚。 5、违反规定扣 1 分/张。 5、门诊与出院诊断符合率90%。 6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门 诊 3 次确诊率95%。 7、急诊抢救成功率80%。 6、查病历
45、记录 7、查病历记录 8、查记录 6、不达标，扣 1.5 分。 7、不达标扣 2 分。 8、不达标，扣 1.5 分。 传染病管 理 1、诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。 2、医护人员严格执行手卫生规范。 3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥 善安排处理。 1、查病历记录、疫情卡 2、查洗手依从性、正确 性。 3、查登记本 8 诊断错误，每例扣 1 分；疫情卡填 写不完整，扣 0.5 分，不及时报卡， 扣 0.5 分。 未执行，一人次扣 0.5 分。 不及时完成工作，一项扣 0.5 分。 优化服务 流程 1、严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序。 2、落实首诊负责制，
46、满足患者诉求，改善患者就医体验， 不得以任何理由推诿病人。 3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。 4、开诊双休日门诊、节假日门诊。 5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单 通” 。 开展形式多样的卫生宣教。 1、查登记本 2、定期检查 3、定期检查 4、查门诊排班表 5、查门诊患者病历记录 6、科室发放宣传材料 11 1、未建立登记本，一次扣 2 分。 2、未执行，发现一次扣 1 分。 3、人员配置不合理，一次扣 1 分。 4、未执行扣 2 分。 5、未执行扣 1 分。 6、无专业宣传，扣 1 分。 服务态度 1、加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情 同意
47、权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉。 2、病人满意度调查90%。 1、查投诉记录 2、定期考核 4 投诉 1 人次，扣 1 分。 病人满意度调查低于 90%，扣 2 分； 每月满意度排名最后 2 名，各扣 1 分。 服 务 质 量 指 标 28 分 诊疗秩序 1、全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一 室一医一患。 2、查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病 定期检查 6 一项不达标，扣 2 分。 人的隐私。 3、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。 窗口管理 1、门诊各窗口服务对象等候时间10 分钟。 2、常规检验、检查项目自检查开始到出具结果时间30 分 钟。急
48、诊常规检查项目出具报告时间30 分钟，急诊生化出 具报告时间2 小时。 3、大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间 24 小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时 间30 分钟，急诊影像检查项目出具报告时间30 分钟。 定期检查 7 1、不达标，扣 3 分。 2、不达标，扣 2 分。 3、不达标，扣 2 分。 第六部分 重症医学科质量考核标准（100 分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科室设 置基本要求。 1 重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指 南（试行） 的基本设备要求。信息系统有检验、影像等医技检查信息的及 时传递。 2
49、重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于 1 米，最少配备一 个单间。 3 有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 4 信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能 5 医师人数与床位数之比081，护士人数与床位数之比达到 2531。 6 保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 l 张空床以备应急使用。 7 重症医学床位占医院总床位的 2%5%。 1 现场查看基本设置.有效床位.预留床 位.设施配备备用完好 2 设备保养.维护.校验.使用记录本设备 有使用说明，及时设置设备报警数值 （如心电图报警数值设置） ，设备备用 完好 3.查看科室人员配备.提示人员配备合 理 4 查看信息数据传递情况及院感监控情况 20 考核要点 不达标每 项扣 2 分 二、科室技 1 有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。达到重症 1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证 20 考核要点 术资格管理 医学科医护人员基本技能要求。 2 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 3 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能 力。 4 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 5 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权
