1、心脏起搏适应证 2008年 ACC/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南 起搏治疗的历史起搏治疗的历史 体外试验及应用阶段 1819年 Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动 1929年 Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动 1932年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg；由 于二次大战，未用于临床 1952年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床 起搏治疗的历史起搏治疗的历史 经典的画面 1984年美国职业工程师协会将 心脏起搏器 与半导体 、 激光等并列为 上半世纪最杰出的十大 发明 。 20
2、01年 起搏器 和因特网分享 美国国立工程院最高奖 Rune Elmqvist Ake Senning Ame Larsson 起搏治疗历史 永久植入型起搏试验及应用阶段 - 1958 年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手 术在瑞典完成 - 1967 年 按须型起搏器问世 VVI / VVT - 1977 年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代 - 1978 年 开发并应用可程控技术 - 1982 年 频率适应性技术应用于临床 - 1997 年 自动化技术应用于临床 - 1998 年 三腔技术应用于临床 - 2003 年 起搏器全数字化技术开发成功 课程主要内容 o 起搏适应证的分类 o 常
3、见起搏适应证 o 起搏适应证的应用 谁来制定适应证标准？ o 美国： ACC/AHA/HRS o 欧洲： ESC-欧洲心脏病学会 o 中国： CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会 起搏器适应证分类 o I类适应证 n 有证据和 /或一致认为需要植入起搏治疗对患者有 益，有用或有效。相当于绝对适应证。 o II类适应证 n 起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专 家们的意见有分歧。相当于相对适应证。 a 类： 证据 /意见的偏向有用 / 有效 b 类： 还不能由证据 / 意见明确说明有用 / 有效 o III类适应证 n 一致认为不需要起搏器。非适应证。 起搏器适应证分类（ 证据来源分级
4、） o 支持当前建议的证据来源可分为 A、 B、 C 三级 ： n 级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床 试验或荟萃分析得出的数据 n 级别 B: 数据来源于一个随机试验或非随机 的研究 n 级别 C: 专家的一致意见和 /或小规模研究 、回顾性研究和登记注册研究 。 课程主要内容 o 起搏适应证的临床应用 F 常见起搏适应证常见起搏适应证 F 起搏适应证的分类起搏适应证的分类 常见起搏器适应证 1、 窦房结功能障碍 2、 成人获得性完全性成人获得性完全性 房室传导阻滞房室传导阻滞 /慢慢 性束支传导阻滞性束支传导阻滞 3、 与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞与急性心肌梗死相关的房室传导阻
5、滞 4、颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥、颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥 5、其他、其他 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病 长长 QT 综合征综合征 室速、室颤室速、室颤 慢性心衰等慢性心衰等 心律失常的病理基础 o 传导系统的异常 n 激动形成障碍： n 激动传导障碍： 窦房结功能障碍窦房结功能障碍 房室传导和束支传导阻滞房室传导和束支传导阻滞 1、 窦房结功能障碍 (病窦综合征 ) = 窦性心动过缓 = 窦性停搏 (SA block) = 窦 房阻滞 = 慢快综合征 约占 SSS患者的 50% = 窦房结变时性功能不全 o 定义： 病人在日常活动 ,运动情况或情绪改变等不能作出正 常
6、的心率反应 ,即心率不能随着机体的代谢活动的增 加而增加。 o 诊断标准 : 运动时最快心率 3秒（证据水平： C） IIb 明显的有症状的神经 -心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发 的心动过缓（证据水平： B） 。 III 1、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状 或仅有迷走刺激症状（证据水平： C）。 2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（证 据水平： C）。 如何记住适应证？ o I类 植入起搏器比其它疗法更有效。 o III类 植入起搏器 不能 解决病人的问题。 o II类 植入起搏器 可能 解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取 。 课程主要内容 o
7、起搏适应证的临床应用 F 常见起搏适应证常见起搏适应证 F 起搏适应证起搏适应证 的分类的分类 1、 哪些一定要装？ I类 症状 +传导系统病变 n 该病变 o 与症状关联 o 药物和其它治疗无效或不可取 o 非短暂性，不可逆，甚至是进展性 o 证据确凿 o 不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长 n 起搏治疗疗效确切，利大于弊 1、 哪些一定要 装？ I类 2.无症状，有传导系统病变 n 该病变 o AVB或儿童出现：停搏 3秒，心率 3秒，心率 40次 /分 n 起搏治疗可能有利 症状 +传导系统病变 n 该传导系统病变 o 与症状关联不确切 n 起搏治疗可能有利 起搏器适应证总结 o 起搏器适
8、应证是由权威机构根据科学试验 结果等判断制定 o 起搏器适应证分为三类 o 起搏器适应证在不断更新扩展 o 病窦和传导阻滞是最常见的适应证 o 适应证强调症状和传导系统病变的关联性 起搏器适应证 o 1.有无缓慢性心律失常存在 (SSS、 AVB) o 2.有无因缓慢性心律失常引起的症状（实时 性，关联性） o 3.排除一过性原因导致 (药物、电解质紊 乱、缺氧等 ) o 4.获益 风险 Case 1 o 患者男， 75岁 既往冠心病、陈旧心肌梗死病史 窦性心动过缓 20年，最慢 40 50bpm， 未经诊治 心电图示：三度房室阻滞，同时伴头晕、乏力等症状 病情简介 动态心电图 图 1 患者入
9、院时心电图 三度房室阻滞，交界区逸搏心律 38bpm，窦性心律 54bpm 典型图例 1 获得性房室阻滞 类适应证 1.任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞并发有症状的心动 过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性 心律失常 适应证依据 冠心病 陈旧性下壁心梗 心功能 级 心律失常 三度房室阻滞 治疗建议 植入永久性双腔起搏器 起搏方式 DDD 临床诊断 点 评 三度房室阻滞伴乏力、头晕、晕厥等症状的患者应植入起搏 器，而房室阻滞引起的心衰症状者也属于 类适应证，临床资 料已表明，植入起搏器治疗将使这类患者受益。 本例患者 度房室阻滞的心室率 38bpm，同时伴有症状属于 植入起搏器的 类
10、适应证。多方面考虑本例符合 房室阻滞患者 起搏器植入 类适应证 Case 2 患者男， 56岁 既往持续性房颤病史。 为控制心室率而服用倍他乐克 12.5mg Bid， 入院前 2天突发晕厥 2次 入院心电图：房颤伴快速心室率， 1500ms 的长 RR间期反 复出现 动态心电图：房颤伴快速心室率，伴 3.3s的长 RR间期，室性 逸搏及室性早搏 病情简介 入院时心电图 图 2 患者入院时心电图 A图 房颤伴快速心室率 150bpm； B图 1500ms长 RR反复 出现； C图 房颤过程中出现长 RR， 可见心脏临时起搏 . B C A 典型图例 2 入院时心电图 A B C D 图 3 患
11、者入院时心电图 A图 房颤伴快速心室率 145bpm； B图 房颤伴长 RR间期 3.3s； C图 长 RR间期 2.5s； D图 室性逸搏，心室停搏 2.6s. 典型图例 3 窦房结功能不良 类适应证 1.症状性窦性心动过缓 2.窦房结变时功能不良引起的症状性窦性心动过缓 适应证依据 3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心 动过缓并产生症状 心律失常 病窦综合征 慢快综合征 阵发房颤（伴快速心室率、伴长 RR间期） 晕厥 植入永久性双腔心脏起搏器 起搏方式 DDD或 VVI 临床诊断 治疗建议 本例患者存在房颤伴快速心室率，需服用倍他乐克控 制心室率。 应用常规剂量后心室率仍
12、较快，却加重了原有 的心动过缓，并继发了 3s的长 RR间期伴晕厥 。植入起搏 器后，当发生心动过缓时，起搏器可按下限频率起搏，防 止患者出现心动过缓的相关症状，因而可以增加药物剂量 直致心室率控制在理想范围内。本例符合 窦房结功能不良 患者起搏器植入 类适应证 点 评 1. 起搏治疗有助于慢快综合征时出现的药物治疗矛盾 慢快综合症可见于 30的病窦综合征患者，老年人更常见。这 些患者常常需服用药物治疗快速心律失常或原有的器质性心脏病 ，而这些药物有时能加重患者的窦房结功能不良而使治疗出现矛 盾，此时应积极植入起搏器，提高主导节律，治疗心动过缓，同 时也为药物治疗的及时性和有效性提供安全保证
13、点 评 点 评 2. 充分评估药物对窦房结功能不良的影响 加重窦房结功能不良的药物主要包括：洋地黄、 阻滞剂、钙拮 抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等 ，上述药物可以使无症状的窦缓更加缓慢而变为有症状。 轻度恶化窦房结功能的药物包括：利多卡因、苯妥英钠、美西律 等。 临床必需服用上述药物而窦房结功能恶化不可避免时，应在 起搏器的支持下再给予药物治疗 3. 目前临床医生对这一适应证的认识 目前，一些临床医生对这一适应症尚缺乏足够的认识 ， 而符合这一 适应症的患者并非少见。临床医生应提高对这一适应症的认识。 还应注意，服用药物致症状性窦性心动过缓发生于下列 2种情况： 必需
14、应用某些类型的药物可能造成或加重窦缓时 必需增加药物剂量可能造成或加重窦缓时 点 评 Case 3 患者男， 78岁 近 1年反复发生不明原因晕厥 10余次，已排除其它原因所致 晕厥时无晕厥先兆，多数发生于转头时，可能与颈动脉窦敏 感性增高有关 颈动脉窦按压试验，结果出现 4.5s的心室停搏，同时患者发 生晕厥 病情简介 颈动脉窦按压试验时心电图 图 1 颈动脉窦按压试验时心电图 轻压颈动脉窦即出现三度房室阻滞致心室停 搏 4.5s 典型图例 1 适应证依据 颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥 类适应证 反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停博 3秒所致的 晕厥 心脏抑制型颈动脉窦过敏综合
15、征 晕厥 治疗建议 植入永久性双腔起搏器 起搏方式 DDD具有频率骤降反应功能的双心腔起搏 临床诊断 点 评 本例特点： 老年男性 78岁； 反复晕厥多发生在转 头时，无晕厥先兆； 排除其他常见原因所致晕厥； 颈 动脉窦按压试验出现心室停搏 3s， 同时伴有晕厥。本例 属于心脏抑制型患者，符合 颈动脉窦过敏综合征患者起搏 器植入 适应证 点 评 颈动脉窦综合征是指与颈部受压相关的突发性头晕、 乏力、以至晕厥等临床综合征。是一种较常见并且最具有 特征性表现的神经介导性晕厥综合征，由于颈动脉窦对外 界刺激敏感性异常增高，当受到外界刺激时迷走神经张力 明显增加致心率减慢、血压下降等。成人中发生率约
16、10左 右，动脉粥样硬化的老年男性患者中特别常见，发生率可 达 30 点 评 分四种类型： 心脏抑制型，占颈动脉窦综合征患者 的 60 80左右 ，由于心脏收缩功能不全造成脑缺血致晕 厥； 血压减压型，刺激颈动脉窦时血压下降 50mmHg； 混合型，刺激颈动脉窦时，心率减慢 50以上，收缩压降 低 40mmHg以上； 原发性脑型，刺激颈动脉窦时，患者无 明显心率和血压变化，但出现晕厥或晕厥先兆，可能为脑 血管收缩引起脑缺血所致 点 评 诊断时， 必须能够证实颈动脉窦高敏与发作的晕厥或近 似晕厥确实相关 。 而部分学者坚持在颈动脉窦按压试验的同 时能够重复患者的症状，才能确诊颈动脉窦高敏是晕厥或
17、先 兆晕厥的原因，如本例在颈动脉窦按压试验时出现心脏停搏 及晕厥。 Case 4 患者男， 66岁 既往冠心病、冠脉搭桥术后 心电图示：一度伴二度 型房室阻滞 病情简介 患者入院时心电图 图 1 患者入院时心电图 窦性心律 71bpm,一度房室阻滞， PR间期 320ms,二度 型房室阻滞 典型图例 1 获得性房室阻滞 a类适应证 1.成人无症状的持续三度房室阻滞，逸博心率 40bpm， 不 伴有心脏增大 适应证依 据 2.电生理检查发现在 His束内或以下水平的无症状性 II度 AVB 3.I度或 II度 AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现 4.无症状的 II度 II型 AVB，且为
18、窄 QRS波者 .但当伴宽 QRS波时， 则适应征升级为 I类 冠心病 冠脉三支病变 冠脉搭桥术后 心律失常 一度房室阻滞伴 二度 型房室阻滞 2型糖尿病 治疗建议 植入永久性双腔起搏器 起搏方式 DDD 药物治疗冠心病、糖尿病 临床诊断 点评 本例患者临床特点： 动态心电图发现二度 型房室阻滞伴 窄 QRS波群； 无心动过缓的相关症状； 伴有心动过缓症状的二度房室阻滞属于 类适应证，无症状的 二度 型房室阻滞又分为伴窄 QRS波群和伴宽 QRS波群 2种情况 ：伴窄 QRS波群者，阻滞部位在房室结的可能性大，如本例患者 ，这种情况符合 房室阻滞患者起搏器植入 a 类适应证 点 评 而伴宽 Q
19、RS波群的二度 型房室阻滞的部位可能为希浦系阻滞 ，即使患者无症状，也属于植入起搏器的 类适应证。 Case 5 患者女， 72岁 4年前出现发作性心悸、头晕 入院前 1小时活动中突发晕厥 1次 心电图：窦性心律 二度 2:1房室阻滞 动态心电图：二度 型窦房阻滞、二度 2:1房室阻滞 病情简介 入院时心电图 A B 图 1 患者入院时心电图 A图 . 窦性心律不齐 56-75bpm； B图 . 窦性心律不齐 二 度 2:1房室阻滞 . 典型图例 1 入院时 动态心电图报告 典型图例 入院时动态 心电图 图 3 患者入院时心电图 A图、 B图 .二度 型窦房阻滞致窦性停搏，伴二度 房室阻滞造成
20、 3.04s和 2.83s的长 RR间期，清醒状态下患者出现心悸、头晕 . A B 窦性 P波 窦性 P波 典型图例 3 窦房结功能不良 类适应证 1.有症状的心动过缓的窦房结功能障碍 2.有症状的变时性功能不全 适应证依据 3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心 动过缓并引起症状 心律失常 病窦综合征 双结病变 二度 型窦房阻滞 二度 2:1房室阻滞 窦房结变时功能不良 治疗建议 植入具有频率应答功能的永久性双腔起搏器 起搏方式 DDDR 临床诊断 点 评 本例患者临床存在 3个特点： 安静状态下有心悸、头晕； 活动中有晕厥发生； 最高心率（ 92bpm） 低于 100bpm
21、 患者体表心电图可见 2:1房室阻滞，而动态心电图记录到 3s的 心室长间歇，通过测量可知长 PP间期 2倍窦性 PP间期，而且 P 波后 QRS波群脱落，可以诊断为二度 型窦房阻滞、二度房室阻 滞。另外，患者动态心电图记录（包括中等活动状态下）全天心 率低于 100bpm， 提示窦房结变时功能不良 点 评 因此，心电图资料可以证实患者存在窦房结、房室结双结病变 ，是病窦综合征中比较严重的类型，有学者统计其发生率占病窦 综合征患者的 16.6，伴高度房室阻滞者占 5%10，晕厥发生的 几率较高 本例患者安静时的症状有可能因房室阻滞引起，而活动时的晕 厥可能因窦房阻滞伴房室阻滞引起，有植入起搏器
22、的肯定指证 Case 6 患者女， 65岁 发现心动过缓 30年，最快心率 110bpm， 最慢心率 45bpm， 偶有心悸 病情简介 入院时动态心电图报告典型图例 入院时 动态心电图 图 1 患者入院时动态心电图 窦性心律 50bpm. 典型图例 1 入院时 动态心电图 图 2 患者入院时动态心电图 反复发生短阵房颤伴心悸 . 典型图例 2 入院时 动态心电图 图 3 患者入院时动态心电图 房颤伴 2.4s的长 RR间期 ,患者自觉心悸 . 典型图例 3 入院时 动态心电图 图 4 患者入院时动态心电图 房颤自行终止时伴 2.8s的长 RR间期 ,患者自觉心悸、头晕 . 典型图例 4 入院时
23、 动态心电图 图 5 患者入院时动态心电图 房颤终止伴 3.0s长 RR间期 ,发生在患者睡眠中无症状 . 典型图例 5 窦房结功能不良 类适应证 1.有症状的心动过缓的窦房结功能障碍 适应证依据 心律失常 病窦综合征 慢快综合征 阵发房性心律失常 房速、房扑、房颤伴长 RR间期 植入永久性心脏双腔起搏器 起搏方式 DDD 临床诊断 治疗建议 点 评 本例患者的临床特点包括： 先发生窦房结功能不良， 后发生阵发性房扑、房颤，快速性心律失常继发于缓慢性心 律失常，可以诊断为病窦综合征，慢快综合征； 患者发生 房扑、房颤时并不伴有快速心室率，但终止时可伴有 3s的长 RR间期，也符合 “ 快慢综合征 ” 的特点。符合 窦房结功能不 良患者起搏器植入 类适应证
