1、 肺结核肺结核 的医院感染控制的医院感染控制 XXX 2019-9 认识结核杆菌及结核感染 解析 结核感染防控的 “ 金字塔 ” 组织管理 环境控制 个人防护 一、结核杆菌及其感染 结核杆菌 -病原学 结核 分枝杆菌复合群 (结核分枝杆 菌 86.4%、牛分枝杆菌 2.5%、非洲 分枝杆菌、田鼠分枝杆菌、卡耐提 分枝杆菌等） 其它 的分枝杆菌称非结核分枝杆菌 （分 群） (11.1%) 结核杆菌的抵抗力 含 氯 制 剂 ？ 500-1000mg/L属于 高效消毒 剂 ， 灭 菌效果良好 结核杆菌的传播（一） 传染源 排菌的肺结核 /喉结核患者 结核杆菌的传播（二） 飞沫核 研究证实 :认为肺结
2、核病人咳嗽、说话、打喷嚏时 排出的飞沫核是结核病传播最主要的 方式 所释放出的微生物的数量和大小 释放 出的微生物的数量 讲话： 0-200 咳嗽： 0-3,500 打喷嚏： 4,500-1,000,000 飞沫的大小和速率（空气流速的函数 ） 打喷嚏 :3-10 m/s 大小 :75%的直径为 1 10 m; 只有 25% 为飞沫核 。 直径 为 1-5微米 可 悬 浮在空气 中 结核菌感染与发病 结核杆菌的检测 涂片 简单快速但阳性率较低、难以区分结核和非结核分 枝杆菌 培养 为金标准，但需时较长 血清学 试验 检测结核抗原或抗体不太理想 结核菌素试验 难以区分是否接种疫苗（ PPD） 干
3、扰素释放试验 能较好地为临床服务（ T-Spot） 荧光 PCR检测 结核分枝杆菌具有较好的敏感性和特异性 ，可结合传统方法综合 分析 根据 感染部位不同，可取 痰、尿、粪、脑脊液、关节 液、胸腔积液、腹腔积液等 。 关于卡介苗（ BCG） 用于 3岁儿童 主要 预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核 不能 防止结核杆菌感染，不能影响 TB传播 其 保护效果随时间消逝而减弱，经过 10-20年可消失 15岁以下： 82% 15-24岁： 67% 25-34岁： 20% 不 建议成人接种 皮试阴性 +接触多耐 TB 影响结核菌感染的因素（一 ） 1.环境因素 环境密闭狭小 空气流通不畅 空气中含有传染
4、性结核杆菌 空气消毒不够 影响结核菌感染的因素（二） 2.病人因素 咳嗽 进行产生气溶胶的操作 咳嗽时未遮挡 胸片检查提示有空洞 痰涂片检测抗酸杆菌阳性 具有呼吸道相关疾病 未完成抗结核治疗 影响结核菌感染的因素（三） 3.医疗因素 社区内的结核患病率 医疗机构的结核患病率 结核病人数量 医务人员数量 感染控制措施 二、结核感染防控 “ 金字塔 ” 个人呼吸保 护 （避免吸入 飞 沫） (第三道防 线 ) 环 境控制 (减少 环 境中 飞 沫的 浓 度 ) (第二道防 线 ) 管理控制 (预 防 飞 沫 产 生 ) (第一道防 线 ) （一）管理控制 (第一道防线 ) 目的 ：预防人员结核暴露
5、，通过快速诊断与治疗 减少感染的播散 通过 管理方法（早期诊断、结核病人的及时隔 离、及时正确的抗结核治疗）预防飞沫核的产 生、从而减少结核播散的危险的方法 规范 指南 预检分诊 询问 结核病史； 查看 临床症状和体征； 建议 有症状者佩戴口罩； 将 具有免疫抑制的患者隔开 安置 预 检 分 诊 呼吸科 结 核科 中西医 结 核科 隔离治疗 启动隔离条件： 病人具有结核的症状或体征， 或 病人患有传染性结核但未完成抗结核治疗 解除 隔离条件： 明确其他诊断 且 确认结核不具有传染性， 或 病人连续 3次痰涂片抗酸杆菌阴性， 且 病人经过至少 2周的抗结核治疗， 且 病人临床症状有所 好转 隔离
6、 要求 限制 探视者和医务人员出入 医务 人员进入病房时应至少佩戴 N95口罩 探视 者进入隔离病房时应佩戴医用防护口 罩 将 传染性结核病人与其他病人分开 当 病人外出检查时，建议病人佩戴外科口 罩 病人教育 -咳嗽 礼仪 咳嗽方式：转头，用手或 其它材料覆盖口鼻 病人教育 手卫生 人员培训 新 入职人员培训 全 院培训 +重点科室 多形式 培训内容： 结核病流行学知识 结核病临床症状与体征 HIV以及其它免疫抑制病人感染 结核后发 病 危险增加 感染控制措施更新情况 特殊区域结核传播危险增加 实验室 安全 结核 分支杆菌的分离培养和药敏检测均应 在生物安全 二级或二级以上 的实验室进行 只
7、 允许必要的实验工作人员进入实验室 专门 通道、专门区域收集痰标本 最好 使用带有螺旋盖的痰盒 肺结核的报告 乙 类传染病 肺结核 包括包括涂阳肺结核、涂阴肺结 核、菌阴肺结核、未痰检以及结核性胸膜 炎 初治 和复治 24小时内报告 （二）环境控制 第二道防线 在 管理控制基础上，减少感染性飞沫核的 浓度 通过 环境控制系统来控制空气流向，从而 降低传染性飞沫核往别处扩散的风险 医院感染分区 1.低危险区 :行政管理区、教学区、生活服 务区、图书馆等 ; 2.中危险区 :普通门诊、普遍病房等 ; 3.高危险区 :呼吸科门诊、呼吸科病房 ; 4.极高危险区 :结核病门诊和病区、特别是 耐药结核病
8、病区、感染疾病 (科 )门诊和病 房、特殊检查场所等 。 区域 风险 不同，防 护 措施 不同 门诊、病区环境 常用的环境控制措施 通风 （自然和机械） 空气 消毒 :紫外线照射 高效 过滤装置 物理化学 消毒 自然通风 机械通风 气流方向：清洁区 工作人员区病人区 排出 空气 入口应远离空气 出口 循环风紫外线空气消毒机 杀灭 结核杆菌 作为 通气方法的补充 不能 替代负压 不能 替代高效过滤器 系统维护 职业 防护 物理化学 消毒 痰液 处 理 使用 专 用加盖痰杯，痰液 经 2000mg/L 的含 氯 消毒液浸泡 处 理后倒入 厕 所或 放于塑料袋中密封，送焚 烧处统 一 处 理（痰杯及
9、消毒液每 24小 时 更 换 ） 物 表消毒 病区所有物品均使用含有效 氯 2000mg/L消毒液 进 行 消毒 （三）个人呼吸保护 抵御结核杆菌感染的最后一道防线 避免 吸入飞沫 建立 在管理控制与环境控制基础上，是前两者 的补充 遇 有以下情形时应使用 进入疑似或确诊结核患者的房间时 进行诱痰或产生气溶胶的操作时 当管理控制措施和环境控制措施难以阻止感 染性飞沫核的吸入时 医用外科口罩 医用 外科口罩可以减少 来自配戴者的微生物传 播（防护的是呼出的飞 沫） 不能 阻止空气中飞沫核 的吸入，因此对佩带者 无 保护 医用防护口罩 N95：能有效过滤 95% FFP3：能过滤 98% 0.3微
10、米的 微粒 N95/ FFP2 FFP3 呼吸防护 患者：一次性医用外科口罩 医务人员、探视者等： N95口罩 正确佩戴 个人防护用品 实验室 医用 防护口罩 手套 、防护衣、鞋套、帽子、护目镜等 感染风险评估 了解 社区感染情况 医院 结 核感染情况 确定 医 务 人 员 数量 是否存在未被 识别 的 结 核病人 的情形 所需隔离病房数量 所需 环 境控制措施 识别 重点关注的区域与 环节 快速 识别结 核病 传 播 开展 周期性的重复 评 估 纠 正 感染控制方面的 不足 高 风险 科室： 感染 门诊 呼吸 门诊 结 核 门诊 急 诊 科 中西医 结 合科 呼吸 科 RICU 中心 ICU
11、 结 核 科 纤 支 镜 室 实验 医学科 临 床 微 生物室 医务人员筛查与暴露后处置 （一）重点科室工作人员的体检 每年 定期进行胸部 CT筛查。 CT检查结 果提示工作人员疑似感染罹患肺结核者，应赴结 核门诊就诊，经结核门诊评估后进行相应的高风 险暴露后处理。 （二）高风险暴露后处置 经 结核门诊评估后，行 PPD皮试（或 血伽马干扰素释放试验），胸部 CT，有痰则痰抗 酸菌涂片 3次，追踪随访， 2月后、半年后、 1年 后、 2年后重复上述检查。必要时痰结核菌培 养。 医务人员感染结核风险水平 美国 CDC的风险水平分类 医务人员结核感染检测 中国结核感染预防控制 手册（ 2013 ）
