1、堕胎、小产 诊断要点 l1病史 l2症状 l3检查 1病史 有停经史。可有胎漏、胎动不 安，或有妊娠期热病史、外伤 史等。 2症状 小腹疼痛，呈阵发性并逐渐加剧，伴阴道 流血，继而有胎块排出。一般在妊娠 12周 内堕胎者多先有阴道流血；妊娠 12周以上 小产者多先有腹痛，后有阴道流血，还常 伴有腰痛、肛门下坠感、尿频等症状。胎 堕不全时可大量阴道流血，伴汗出肢冷， 头晕心悸等，为气随血脱之危候。 3检查 l （ 1）妇科检查 堕胎者阴道流血量多，子宫颈口 已开大，有时可见胚胎组织堵塞于宫口，子宫与 停经月份相符或略小；小产者除子宫颈口开大外 ，可有羊水流出或胎膜囊膨出于宫口，均属胎殒 难留，相
2、当于西医学的难免流产。部分妊娠物排 出，尚有部分残留在子宫腔内，此属胎堕不全， 相当于西医学的不全流产。若妊娠物完全排出， 子宫颈口关闭，子宫接近正常大小，腹痛消失， 阴道流血逐渐停止，此属胎堕完全，相当于西医 学的完全流产。 l （ 2） B超检查 有助判断宫腔内是否有妊娠物残 留。 鉴别诊断 主要与异位妊娠、葡萄胎相鉴别 （见表 9-1） 辨证论治 l 堕胎、小产常从胎漏、胎动不安发展而致，也有 直接发生堕胎、小产的。主要根据阴道流血与胎 块排出情况，结合全身症状及舌脉，参考妇科检 查和 B超检查结果，判断堕胎、小产完全或不全 。 l 治疗大法以下胎益母为主。必要时可采用清宫术 或钳刮术以
3、下胎。若殒堕过程中突然阴血暴下， 出现气随血脱的危象，又当益气固脱以救其急， 配合输液、输血、抗休克等急救措施，并尽快清 除宫腔内容物。胎堕完全者，宜祛瘀生新，调养 气血。 1胎殒难留证 l主要证候：多由胎漏、胎动不安发展而来 ，阴道流血增多，腹痛腹坠加重，或有羊 水溢出；舌紫黯或边有瘀点，脉沉弦。 l证候分析：因故胎殒，胞脉受损，故有阴 道流血增多；胎殒胞宫，故有羊水溢出； 胞宫瘀阻，欲排不能，不通则痛，故有腹 痛腹坠加重；胎殒将堕，继续妊娠已不可 能。舌紫黯或边有换点，脉沉弦，也为瘀 血阻滞之征。 l治法：祛瘀下胎。 l 方药：脱花煎 ( 景岳全书 )加益母草。 l当归 川芎 肉桂 牛膝
4、红花 车前子 l方中当归、川芎、红花、益母草、牛膝活血 祛瘀，兼有催生下胎之效；肉桂温通血脉， 车前子滑利泄降。全方用于胎殒难留，有活 血化瘀、祛瘀下胎之效。 若腹痛阵作，血多有块者， 加炒蒲黄、五灵脂以助祛瘀 下胎，止痛止血之效。 2、胎堕不全证 l 主要证候：胎殒之后，尚有部分残留宫腔内，阴 道流血持续不止，甚至大量出血，腹痛阵作；舌 淡红，苔薄白，脉沉细无力。 l 证候分析：胎殒已堕，堕而不全，瘀阻胞宫，新 血不得归经，故阴道流血持续不止，甚至大量出 血；胎堕不全，留而为瘀，不通则痛，块物排出 ，腹痛稍减，故腹痛阵作；因胎瘀阻，或残留物 滞留胞宫，排瘀受阻，舌淡红，苔薄白，脉沉细 无力，
5、则为气虚血瘀之征。 l治法：益气祛瘀。 l方药：脱花煎（方见本节）加人参、益母 草、炒蒲黄。 l 方用脱花煎祛瘀下胎；加人参益气以助下 胎排瘀之力；益母草、炒蒲黄以祛瘀生新 ，止痛止血 l若胎堕不全，流血不止，面色苍白，头晕 眼花，甚则晕厥，不省人事，手足厥冷， 唇舌淡白，脉芤或微细无力，为气随血脱 之危候，急宜补气固脱，方用人参黄芪汤 ( 证治准绳 )。同时补液、输血，抗休克 。 l人参 黄芪 当归 白术 白芍 艾叶 阿胶 l若胎堕不全，伴有发热、腹痛、阴道流血 紫暗如败酱，气味臭秽，舌红苔黄腻，脉 弦数，则为感染邪毒，应在祛瘀下胎的同 时予以清热解毒，可用脱花煎加益母草、 红藤、蒲公英、紫
6、花地丁、丹皮等，同时 注意抗感染治疗，尽快施行清宫术。 滑 胎 诊断要点 滑胎的诊断主要依据病史，应注 意其连续性与自然发生的特点 ： l1病史 l2症状 l3检查 1病史 堕胎或小产连续发生 3次或 3次 以上。往往发生在同一个妊娠 月。 2症状 可无明显症状。或孕后有胎漏 、胎动不安的症状 。 3检查 系统检查滑胎的原因，包括夫妇双方染色 体和血型检查；男方精液分析；女方黄体 功能、垂体和甲状腺功能、子宫形态与内 膜情况、宫颈机能、免疫功能（自身抗体 和封闭性抗体、细胞因子等）、致畸因子 （风疹、单纯疱疹、巨细胞病毒和 B19微小 病毒感染、弓形体感染）等。 辨证论治 滑胎多为虚证，但可兼
7、夹瘀、热，辨证应着重于脏 腑、气血之辨，并根据证候进行调治。 景岳全书 妇人规 胎孕类 云： “凡妊娠之数见堕胎者，必以气 脉亏损而然 必当察此养胎之源，而预培其损。 保胎之法，无出于此。若待临期，恐无及也。 ”再次 妊娠前治疗是本病的重要治则。孕前宜补肾健脾， 益气养血，固摄冲任。经不调者，当先调经；若因 他病而致滑胎者，当先治他病。这是 “预培其损 ”的第 一个阶段。经过 3-6个月的调理，脏腑、气血渐复， 月经正常，则可再次妊娠。怀孕之后，应立即保胎 治疗。这是 “预培其损 ”的第二个阶段。治疗期限应超 过以往堕胎、小产时的孕周，并动态观察母体和胎 元之情况。 1、肾气不足证 l 主要证
8、候 ：屡孕屡堕，甚或如期而堕，头晕耳鸣 ，腰酸膝软，精神萎靡，夜尿频多，目眶黯黑， 或面色晦暗，舌淡，苔白，脉沉弱。 l 证候分析：肾虚冲任不固，胎失系载，故屡孕 屡堕；肾虚髓海不足，清窍失养，故头晕耳鸣； 肾虚命火不足，阳气不能外达，则精神萎靡，目 眶黯黑，或面色晦暗；肾虚膀胱失约，则小便频 数，夜尿尤多；腰为肾府，肾主骨，肾虚则腰酸 膝软。舌淡，苔白，脉沉弱，为肾虚之征。 l 治法：补肾固冲安胎。 l 方药：补肾固冲丸 ( 中医 学新编 )。 l 菟丝子 续断 巴戟天 杜仲 当归 熟地 鹿角霜 枸杞子 阿胶 党参 白术 大枣 砂仁 l方中菟丝子、续断、巴戟、杜仲、鹿角霜 补肾益精髓，固冲安
9、胎；当归、熟地、枸 杞子、阿胶滋肾填精养血；党参、白术、 大枣健脾益气以资化源；砂仁理气安胎， 使补而不滞。全方合用，使肾气健旺，胎 有所系，载养正常，则自无堕胎之虑。 若证兼难寐多梦，心烦咽干， 大便结燥，苔黄薄，此多因患 者素体阴虚，易生内热，热伤 胞脉，损及胎元所致，治宜养 血清热，方用保阴煎（方见月 经不调）。 2、气血两虚 l主要证候：屡孕屡堕，头晕眼花，神倦乏 力，心悸气短，面色苍白，舌淡，苔薄， 脉细弱。 l证候分析：气血两虚，冲任不足，不能养 胎载胎，故使屡孕屡堕；气血两虚，上不 荣清窍，则头晕眼花；外不荣肌肤，则面 色苍白；内不荣脏腑，则神倦乏力，心悸 气短。舌淡薄，脉细弱，
10、为气血两虚之 征。 l治法：益气养血安胎。 l方药：泰山磐石散 ( 景岳全书 )。 l人参 黄芪 当归 续断 黄芩 川芎 白芍 熟 地 白术 炙甘草 砂仁 糯米 l方中人参、黄芪、白术、甘草补中益气以 载胎；当归、白芍、川芎、熟地补血以养 胎；砂仁、糯米调养脾胃以安胎；续断补 肾强腰以固胎；白术配黄芩为安胎要药。 全方合用，有双补气血，固冲安胎之效。 l 若宿有癥瘕，月经过多或经期延长以致 血虚者，宜辅以桂枝茯苓丸消癥散结。 案 例 l陆某， 28岁。婚后不到 2年，流产 4次，每 当受孕 3个月左右即无故流产，经医屡治不 显，到处求医问药，有以为气血虚弱，胎失 所养者，投以补血益气之方药；有
11、以为脾虚 中气下陷，胎失所载而坠者，投以益气升陷 之方药。共进汤、丸药百余剂，病情不减， 曾又继续发生流产 2次。面色晦暗无泽，唇 舌淡润，精神疲倦，言语低微，呼吸气怯， 头晕健忘，月经清稀，白带多而腥臭，尿频 ，夜间尤甚，腰酸腿软，肢冷便溏，四肢不 温，脉象沉缓而弱。 证属肾阳不足，命火虚衰，孕后肾气更虚 ，冲任不固，胎无所依而坠，非气血两虚 和中气下陷之故，应以益肾扶阳固冲任之 方药。投以熟地、山药、五味子、菟丝子 、巴戟天、补骨脂、杜仲、赤石脂、川断 、桑寄生。 l该妇持方而去，半月后又来就诊，问其病 情均较前好转，诊其脉象缓而有力，乃脾 气渐盛，肾气渐复，又以原方加人参、白 术、鹿角胶以健脾益气并举。两月后又来 就诊说：服药过程中月经闭止 50余日，常 感头眩、呃逆、倦怠。诊其脉象滑缓，尺 脉动甚，知其胎孕无疑，嘱其照前方每周 服一、二剂，戒房事，可保完万全。于 1974年 4月娩一男婴， 1976年又生一子。 l临证思路 l预后 l文献摘录 谢 谢！
