1、治疗性血液成分单采和置换术 中南大学湘雅医院输血科 李碧娟 概概 论论 Apheresis和古希腊的放血疗法 1902年 Hedon做了 TPE的动物实验 1909年 Fleig将 TPE运用于尿毒症患者 1914年 Abel首先使用 plasmapheresis一词 概概 论论 时 间 应 用 机 械 1952年 治疗多发性骨髓瘤 第一台初级血液成分分离机 1959年 治疗巨球蛋白血症 1965年 白血病细胞清除（ CML） 第一台连续流动离心式血液 成分分离机 1986年 用于 114种疾病 概概 论论 概概 论论 单采法 单采血浆法 单采白细胞单采红细胞单采血小板 概概 论论 治疗性单采
2、 红细胞单采术 白细胞单采术 淋巴细胞单采术 血小板单采术 外周血干细胞单采术 治疗性置换 血浆置换术 红细胞置换术 淋巴血浆置换术 全血置换术 方法 手工法 血细胞分离机 滤膜式 吸附式 离心式 概概 论论 血细胞分离机血细胞分离机 离心式 滤膜式 吸附式 血细胞分离机血细胞分离机 方法 特点 离心式 既能治疗性血细胞单采 ,也可血浆置换 滤 膜式 只能用于血浆置换 吸附式 选择性去除血浆中的病理性成分 血细胞分离机血细胞分离机 离心式 吸附柱式 滤膜式 双重血浆置换 Double Filtration Plasmapheresis, DFPP 血细胞分离机血细胞分离机 红细胞 血小板 白细
3、胞 血浆 血液成分 离心管道示意图 血液成分的比重血液成分的比重 成 分 比 重 血浆 1.027 血小板 1.040 淋巴细胞 1.055 年轻红细胞 1.078 中性粒细胞 1.090 红细胞（平均） 1.096 全血 1.05 血细胞分离机血细胞分离机 提高了成分输血的水平 为治疗性血液成分去除或置换提供了 有效手段 骨髓与干细胞移植得以广泛开展 血管通路血管通路 血管通路 静脉穿刺 动静脉瘘动脉穿刺静脉插管 抗凝剂抗凝剂 抗凝剂 ACD液 Acid Citrate Dextrose Solution 肝素 混合使用 置换液置换液 置换液 主要目的：维持血容量的动态平衡 其它目的 1、
4、补充患者原本缺乏的血浆成分 2、 强化 PE时补充医源性丢失成分 3、 免疫调节功能 4、 抑制病理性成分产生 5、 结合病理性成分 6、 迅速改善缺氧状态 置换液置换液 置换液 晶体液 蛋白质溶液 血浆代用品 置换液置换液 晶体液 生理盐水 林格氏液 平衡盐溶液 置换液置换液 蛋白质溶液 新鲜冰冻血浆（ FFP） 血浆蛋白组分溶液 （ PPF） 5%白蛋白溶液 （ Alb） 静脉注射免疫球蛋白 （ IVIG ） 冷沉淀 （ Cryoprecipitate, Cryo） 置换液置换液 血浆代用品 右旋糖酐 羟乙基淀粉 明 胶 置换液置换液 p单纯用晶体液做置换液，容易造成组织水肿 。 p如果患
5、者反应迟钝，很可能发生了脑水肿 p需补充白蛋白、 IVIG p怎样合理使用 FFP？ 治疗性血液成分单采术治疗性血液成分单采术 治疗性红细胞单采术 治疗性血小板单采术 治疗性白细胞单采术 治疗性淋巴细胞单采术 外周血造血干细胞单采术 治疗性血液成分单采术的应用治疗性血液成分单采术的应用 真性红细胞增多症 镰状细胞性贫血 急性白血病 各种急慢性白血病 原发性血小板增多症 其他疾病 治疗性红细胞单采术治疗性红细胞单采术 原 理 ： 应用指征： 注意事项： 迅速降低 Hct和血液黏度，改善临床症状， 减少血栓形成或出现严重合并症。 真性红细胞增多症伴高粘滞血症， HCT 180g/L。 每次去除量不
6、能太多，以 Hct下降 50g/L 左右为宜，去除速度稍慢，需补充置换液。 治疗性血小板单采术治疗性血小板单采术 原 理： 应用指征： 注意事项： 迅速降低异常增生的血小板，防止出血、 血栓形成和血液循环障碍 原发性血小板增多症， Pt 1000109/L 特别是有严重并发症，出血或血栓形成者 有脾脏肿大者需连续几次血小板单采术才能 获得满意疗效。 治疗性白细胞单采术治疗性白细胞单采术 原 理： 应用指征： 注意事项： 迅速减少白细胞，避免肿瘤溶解综合征， 动员贮存池中的白细胞进入循环池， 减少药物用量。 外周血白细胞数 100109/L的高白细胞 白血病，伴有脑或肺部并发症的需紧急去除 需特
7、别注意血液成分的补充，防止出血 治疗性淋巴细胞单采术治疗性淋巴细胞单采术 原 理： 应用指征： 注意事项： 去除免疫活性细胞；过继免疫治疗（ LAK、 CIK、光照单采术等） 难治性自身免疫性疾病、恶性肿瘤、 GVHD 注意维持病人正常的免疫功能 外周血造血干细胞单采术外周血造血干细胞单采术 n恶性血液病 n实体瘤 n再生障碍性贫血 治疗性血液成分置换术治疗性血液成分置换术 治疗性红细胞置换术（ TRCE） 治疗性血浆置换术（ TPE） 治疗性淋巴血浆置换术（ LPE） 治疗性全血置换术（ TWBE） 治疗性红细胞置换术治疗性红细胞置换术 地中海贫血 镰状细胞贫血 一氧化碳中毒 脑型疟疾 治疗
8、性血浆置换术治疗性血浆置换术 Therapeutic Plasma Exchange (TPE) 离心式血浆置换 膜滤过式血浆置换 双重血浆置换 TPE原理图原理图 抗凝剂 血液泵 血浆泵 血液分离器 置换液 废液 TPE的疗效机制的疗效机制 去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫 复合 物、炎症介质、内外源性毒物等 补充作用：如 PGI2、 IVIG 免疫调节作用：细胞免疫、体液免疫 TPE治疗原则治疗原则 TPE治疗原则 病因不明 常规治疗无效 预后不良 TPE治疗原则治疗原则 免疫机制介导的严重疾病 TPE的适应证的适应证 中毒症 TTP 高粘滞综合征 溶血性尿毒综合征 GBS MG ABO
9、血型不合的骨髓移植 自身免疫性溶血性贫血 家族性高胆固醇血症 Goodpasture Syndrome 凝血因子抑制物 系统性血管炎（ RA、 SLE） TPE的强度和频度的强度和频度 类别 IgG IgM IgA IgD IgE 总量（ %） 半存活期 血管内含量 合成速度 80 21 45 快 13 5 75 慢 6 6 75 较快 1 3 75 较快 微量 2 51 快 TPE存在的问题存在的问题 p清除血浆中的病理性成分 ,用于治疗体液免 疫介导的自身免疫性疾病 ; 特别是对 IgM型 疗效较好 p不能清除病理性细胞成分 ,有引起抗体反跳 、病情恶化的危险 p疗效不持久，创伤较大，费用
10、高 TPE需要注意的问题需要注意的问题 p快速清除了循环抗体 p使原已受抑制的 B细胞增殖 p抗体合成增加 p增殖期的细胞提高了对细胞毒药物的敏感性 p建议 TPE结束时立即使用细胞毒药物或免疫抑 制剂 p不能容许 B细胞转化为浆细胞 TPE治疗母儿血型不合治疗母儿血型不合 TPE治疗神经系统疾病治疗神经系统疾病 眼肌麻痹 运动失调 Plasma Exchange in the Mother p Volume of 3.5L of plasma p Average twice a week p Until the thirtieth week of pregnancy p To be a ve
11、ry limited application in the advanced stage of pregnancy p The key factor FcRn 胎儿宫内输血 Brief Report pIntensive Plasma Exchange for Severe Autoimmune Hemolytic Anemia in a Foue-Month-Old Infant 7.5kg,52PEs,everydayevery other day A Retrospective Case-Control Study p Plasma exchanges do not increase r
12、ed blood cell transfusion efficiency in severe autoimmune hemolytic anemia 治疗性淋巴血浆置换术治疗性淋巴血浆置换术 (Therapeutic Lymphoplasmapheresis, LPE) 难治性自身免疫性疾病 : 以细胞免疫为主 血浆置换及内科治疗疗效不显或无效 其他 : 高白细胞白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病、器官移 植、骨髓移植的排异反应、 GVHD、纯红再障。 LPE的疗效机制的疗效机制 自身抗体 淋巴细胞 血浆置换 单个核细胞去除 淋巴血浆置换 LPE治疗流程治疗流程 肘静脉 COBE 病人 压积红细
13、胞 肘静脉 血浆淋巴细胞 置换液 去除 LPE治疗图片治疗图片 LPE治疗图片治疗图片 LPE治疗重症肌无力治疗重症肌无力 LPE的疗效 LPE的技术特点的技术特点 进入 manual操作系统。 利用密度梯度离心原理和光电比色技术， 调整各项参数，在血浆置换的基础上，选 择性去除相应的免疫活性细胞。 两种治疗方法同时进行，一举两得。 LPE可以去除的病理性细胞 p异常激活的 T、 B淋巴细胞 p病理性浆细胞 pAPC细胞 p白血病细胞 p狼疮细胞 pGVHD患者的异体淋巴细胞 p过客淋巴细胞 LPE有关检测指标 |血常规 |免疫全套 (血液、脑脊液） |淋巴细胞亚群 LPE治疗时机的选择 |强
14、调早期治疗 |神经系统 AID应该在使用激素之前进行 LPE |LPE术后 1 3天是内科治疗的最佳时期 |病人处于危重期不是 LPE的禁忌症 LPE治疗次数 |一个疗程只需治疗 1 2次，以细胞免疫为主 的 AID治疗次数少；以体液免疫为主的 AID治 疗次数相对较多 |间隔时间 3 5天 |很少需要进行第二个疗程的 LPE |不主张对孕妇进行 Intensive PE and LPE LPE的治疗优势的治疗优势 p操作简单，能在床旁进行，容易监测 p去除的免疫活性细胞特异性好，去除率高 p减少置换次数，减少每次置换时间 p安全有效，远期疗效好 p节约医疗资源 治疗性全血置换术治疗性全血置换
15、术 Therapeutic Whole Blood Exchange (TWBE) 重度溶血性贫血 温抗体型自免溶贫 冷抗体型自免溶贫 恶性肿瘤、药物、毒物导致的急性血管内溶血 错型输血导致的急性溶血性输血反应 新生儿溶血病 溶血尿毒综合征 全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫 全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫 全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫 全血置换治疗全血置换治疗 HDN 全血置换治疗全血置换治疗 HDN 全血置换治疗全血置换治疗 RhD-HDN 全血置换治疗全血置换治疗 RhD-HDN 全血置换治疗全血置换治疗 RhD-HDN 全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植
16、PLS pPLS是指供体中残留的淋巴细胞针对宿主 抗原产生免疫性抗体而引起一系列症状 p溶血性贫血是常见的伴随症状 pPLS所致溶贫多发生在 ABO血型不合器官 移植和骨髓移植 (Passenger Lymphocyte Syndrome) 全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植 PLS 病史资料： 1、受者血型 B， RhD（ +），抗筛（ -） 2、供者血型 O， RhD（ +），抗筛（ -） 3、术中输注大量 B型血，未见不良反应 4、术后第八天出现贫血症状， Hb下降至 45g/L，胆红素升高，肝功能正常，复查 抗筛（ -） 5、经盐水介质交叉配血后再次输注 B型 RCC4U 未见输血不
17、良反应 全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植 PLS u输血无效 u胆红素持续升高，肝功能开始出现异常 u肝细胞淤胆，灶性细胞坏死 u护肝、免疫抑制剂治疗无效 全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植 PLS |与 B型 RCC交叉配血（微柱法）：主次均出现凝 集反应，盐水交叉无凝集 |直抗 3+，多抗 1+， IgG3+， C3d1+ |IAT（ -），血浆中游离 IgG抗 B抗体 1:16 |从患者红细胞上放散出 IgG抗 B抗体，效价 1:16 全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植 PLS p 分次输注 O型洗涤红细胞 6U p 随访 84天，临床症状无改善 p 仍存在持续血管外溶血 p 肝
18、功能出现异常 全血置换治疗肝移植全血置换治疗肝移植 PLS 术后第 84天行全血置换术 治疗时间： 70min 置换液： B型 FFP1000ml+O型 WRC7.5U 去除患者全血 1862ml 全血置换术前后全血置换术前后 Hb变化变化 全血置换术前后肝功能变化全血置换术前后肝功能变化 时间 TB UCB ALT AST （天） (umol/L) (umol/L) (U/L) (U/L) -60 97.8 46.2 108.1 99.0 -30 52.7 23.9 49.8 19.2 -1 44.4 18.6 50.2 20.1 2 50.7 21.2 39.2 24 4 28.6 13.
19、6 41.8 18.6 20 23.4 9.8 17.2 6.8 36 29.2 12.7 67.3 28.0 全血置换术前后全血置换术前后 IgG抗抗 B抗体变化抗体变化 全血置换的治疗机理全血置换的治疗机理 |快速去除免疫型血型抗体和致敏红细胞 |去除免疫活性细胞（包括过客淋巴细胞） |去除胆红素、毒素及其它代谢终产物 |减轻肝脏代谢负担，促进供肝成活 |快速纠正贫血 |有效遏制溶血 全血置换的治疗优势全血置换的治疗优势 p治疗时间短 p治疗一次即可 p病人痛苦少 p起效快，疗效可靠、稳定 p节约血源 本病例带给我们的思考本病例带给我们的思考 |敏锐的观察力 |密切联系临床 |抗球蛋白试验的重要性 |对于 ABO血型不合的骨髓移植或器官移植，即 使意外抗体筛查试验（ -），仍然要使用能检 出 IgG抗体的方法交叉配血 |及时采取有效的治疗措施 需要注意的几个问题需要注意的几个问题 |所有去除和置换术均为有创操作 |需要输注大量异体血液成分 |AID患者必须找到免疫学依据 |务必掌握好适应证，权衡利弊，避免盲目使 用 |最好有循证医学依据 |对于小儿需谨慎使用 Thank you！
