1、食管癌术后的护理查房 ICU杨洁 黄维银，男， 67岁， 2017年 9月 27日因进 食哽咽 1月余，加重一周，内一科以 “ 食管 癌 ” 收入院。既往有高血压，糖尿病病史。 T： 36.4 P:64次 /分 R:124/88mmHg 2017年 9月 30日因 “ 食管中下段鳞癌 ” 转入外一科进行择期手术，完善相关检 查。 患者于 2017年 10月 2日 8:00入手术室在全麻下 行 “ 食管癌根治 +胃食管吻合术 ” ，术毕于 15 ： 20平车推入 ICU T： 37 P:98次 /分 R:118/70mmHg。带气管插管、胃管、空肠营 养管、中心静脉置管（通畅）、胸腔闭式引流 管
2、（未见水柱波动，未见气泡溢出，引流液呈 淡血性）、血浆管（淡血性）、纵膈引流管（ 持续负压吸引呈淡血性）、尿管（淡黄色）。 遵医嘱于心电监护、呼吸机辅助呼吸、胃肠减 压引流出深褐色液等。 10月 3日 1:00充分吸痰 后拔出气管插管，患者心率快 130次 /分，乳酸高： 2.02mmol/L，考虑容量不 足给予适当补液，肠外营养，指氧饱和度在 80- 92%，全身无力，咳痰无力，于 21:00遵医嘱 于无创呼吸机辅助呼吸，指氧饱和度在 85- 90%,二氧化碳分 压 46.3mmhg。 10月 4日 无恶心呕吐，仍然全身无力，呼吸困难，乳 酸： 2.99mmol/L，二氧化碳分压 41.5m
3、mhg 。 彩超示右侧胸腔积水于 16:00在床旁局麻 下行右侧胸腔穿刺置管术，引流出淡血性浑 浊液， CT提示右侧液气胸肺组织压缩约 20% ，左侧气胸肺组织压缩约 10% 10月 5日 10:00意 识 呈昏睡状，呼之能睁眼，无遵嘱 运动，猴头闻及大量痰鸣音，指氧饱和度 80%吸痰后未上升 ，协助医生于床旁行紧 急气管插管，乳酸 0.76mmol/L，二氧化碳 分压 56.3mmhg，经气管插管吸出大量黄 白色粘痰。 10月 8日 00:07心律下降 至 40次 /分，血压 77/46mmhg，遵医嘱于阿托品 0.5mg静脉 推注 后 00:10心率 62次 /分，逐渐升高至 100 次
4、/分， 血压 80/52mmhg，于去甲肾上腺素 维持血压，多巴酚丁胺强心，二氧化碳分压 94.4mmhg。 11:00彩超提示右侧胸腔大量积液，于 12:30 在床旁局麻下行右侧胸腔穿刺抽液术 +置管 术，抽出咖啡色浑浊液，因胸腔引流液类似 胃液，胸水淀粉酶阳性，考虑食管瘘可能性 较大。 10月 9日 11:20在床旁局麻下行右侧胸腔闭式引流 术，引流出褐色浑浊液，水柱波动在 0.5- 1cm之间，未见气泡溢出。 请在此处添加标题 请在此处添加副标题 1.胸腔闭式引流管左 2.血 浆 引流管 3.纵隔引流管 请在此处添加标题 请在此处添加文本 请在此处添加文本 5.胃管 6.空 肠营 养管
5、4.气管插管 请在此处添加标题 请在此处添加文本 请在此处添加文本 7.胸腔 闭 式引流管 右 8.尿管 护理诊断 护理目标 护理措施 疼痛 与 术 后 伤 口有关 患者的疼痛感减 轻 1.遵医嘱使用止痛 类药 物 2.嘱咐病人家属多与其 进 行交流 , 转 移其注意力 ,以减 轻 疼痛感 清理呼吸道无效 与 术 后肺部萎 缩 , 痰液不易排出有关 患者能有效的呼 吸咳嗽 1.励患者做深呼吸，帮助病人拍 背，协助其将痰咳出 2.刺激咳嗽 3.雾化吸入 活 动 无耐力 与疼痛， 营 养不良 ， 恶 病 质 有关 患者能独自 进 行 简单 的日常活 动 鼓励患者在其耐受的范 围 内 多做活 动 ,
6、如有困 难 ,可 让 家属帮 助其活 动 术后护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 水 ,电 解 质 平衡紊 乱 与术后禁食、禁饮 , 体液丢失等原因有关 患者 术 后不 发 生明 显 的水 电 解 质 平衡紊乱 现 象 每天及 时为 病人 补 充每 天机体所需的 营 养液 有皮肤完整性 受 损 的危 险 与 长 期卧床 ,局部 组织 受 压 有关 患者 术 后不 发 生 压疮 1.嘱病人 经 常翻身 2.经 常按摩受 压 部位 ,促 进 局 部血液循 环 3.贴溃疡贴 ,保 护 受 压组织 4.使用气 垫 床 5.定 时观 察患者受 压 皮肤的 状况 ,做好 风险评 估 潜在并 发 症 有
7、吻合口瘘的可能 与局部感染、血液 循环障碍有关 患者 术 后不 发 生并 发 症 1.密切 观 察患者的生命体征 , 如有 发热 ,及 时进 行抗感染 治 疗 ; 2.定 时 更 换伤 口敷料以及胸 瓶 ,避免 伤 口感染和逆行感染 ; 3.做好 术 后 饮 食指 导 有脱管的危险 妥善固定各导管，保持其通畅在位。 床头放警示标志 躁动病人给以适当的约束，观察约束肢 体皮肤 镇静镇痛 班班交接管道的位置、刻度、通畅情 况、引流液的量、色、质 胃肠减压护理 （ 1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停 服药物 （ 2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位 或脱出 （ 3）保持胃管通畅：维持有效负压，
8、每隔 2 4小时用生理盐水 10 20ml冲洗胃管一次 ，以保持管腔通畅。 （ 4）观察引流物颜色、性质和量，并记录 24 小时引流液总量。 （ 5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道 感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和 呼吸道的湿润及通畅。 （ 6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并 于术后 12小时即鼓励病人在床上翻身，有利 于胃肠功能恢复。 （ 7）拔胃管时，先将吸引装置与胃管分 离， 捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔 出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔 及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。 胸腔闭式引流管的护理 1、保持管道的密闭和无菌 使用前注 意引流装置是否密封，胸
9、壁伤口引流管周围 ，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须 先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔， 严格执行无菌操作规程，防止感染。 2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人 于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行 有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢 复胸膜腔负压，使肺扩张。 3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流 ，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面 60CM。任 何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流 入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管， 30-60分钟 1次 ，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹 住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳 ，使引流液流出。检查引流管是否
10、通畅最简单的方法 是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃 管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼 吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与 胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动 4-6CM。如水 柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺 受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏 或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅， 并通知医生。 4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床 活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性 状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情 况下引流量应小于 80ML H，开始时为血性，以 后颜色为
11、浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色 为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为 胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标 记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更 换。 6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即 用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭 伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处 脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按 无菌操作更换整个装置。 7、拔管指征 48-72小时后， 引流量明显减少且颜色变淡， 24H引流 液小于 50ML，脓液小于 10ML， X线胸 片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸 困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一 口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱
12、布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。 8、拔管后观察 病人有无胸 憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出 血、皮下气肿等症状 空肠营养管的护理 一、营养液的选择 鼻空肠内不同于经胃的营养 ,对营养液的配 方、浓度、渗透压及污染情况要求相对较高。由于空 肠内无胃酸的杀菌作用，因而对营养液的细菌污染要 特别注意，要求按静脉输注标准操作尽量避免污染。 如自行配制营养液每次仅配制当日量， 4 保存。输 注时饮食的温度应接近体温，配好的饮食在容器中悬 挂的时间不应超过 8 h，新鲜饮食不应与已用过饮食 混合。配制时间过久食物可能变质凝固，也可导致堵 管并注意防止霉变、腐败的食物引起细菌或真菌性肠 炎。 二、 输
13、注方式 临床实践表明，连续输注营养液吸收效果较间歇 性输注好，病人胃肠道不良反应少，营养支持效果 好。插管后应立即注入生理盐水 50 mL，以冲洗插管 时分泌的胃液及胆汁等黏液。第 1次泵注营养液前，应 缓慢泵入 5%葡萄糖生理盐水 500 mL，以检查管道是 否通畅，并使肠道有个适应过程。先以 60 mL/h速度 输入，如果耐受良好，可以逐渐增加速度，直至 120 mL为止。开始输注时速度较慢，更易发生堵管，应加 强观察，在情况允许时，尽量使用输液泵输入，发现 问题及时处理。输注完毕后应使用温开水或生理盐水 冲洗管道。一旦发生灌注不畅，考虑堵管的可能，可 使用 20 mL注射器反复冲洗、抽吸
14、，或将胰酶溶于温 水后注入。 三、 妥善固定 使用黏度高、透气性好、 3M公司生产的胃 管贴，贴在鼻翼两侧并将管道牢牢固定好，导 管尾端，固定在耳上、头侧，避免压迫管道。 4 h检查营养管的位置 1次，测量外露部分的长 度，做好记录，做到班班交接。固定管道的胶 布如出现潮湿、污染、脱落等及时更换。 四 、 做好健康教育与沟通 做好病人和家属的健康教育，讲解插好鼻 空肠管后，不要牵拉折叠管道，下床活动时要 告知护理人员，将管道完全固定好后再下床， 晚上睡觉时，避免压迫牵拉管道。病人自己不 能随便向管道内灌注其他物质。医护人员做好 沟通，护士主动向医生了解病人的治疗方案， 并参与置管过程，了解病人
15、的动向，以便病人 回到病房后，及时固定管道。 五、 心理护理 该类病人由于病情重，病程长，无论在精 神上或经济方面负担都很重，需加强心理护 理。为避免病人不愿继续治疗或出现并发症后 出现厌烦心理，在实施 EN时应先告知病人营养 支持的重要性及解释治疗过程中可能出现的并 发症，出现并发症要及时发现和处理，使病人 积极配合及顺利完成治疗。 血浆引流管的护理常规 1、管道要妥善固定，留于适当的长度，给于翻身和 活动的空间，以免弯曲、受压和脱出。 （ 1）保持引 流袋（瓶）低於腰部以下，防止逆流。 （ 2）保持 管道周围皮肤清洁干燥，如敷料渗湿应及时更换。造 瘘管可用凡士林纱布或氧化锌油膏保护局部皮肤
16、。引 流管连接一次性无菌引流袋，每日更换。 2、保持管道通畅：定时挤压引流管，术后当天需 1 2小时挤压一次，如引流液多者应 15 3 0分钟挤压一 次，甚至连续挤压。如遇阻塞现象，应用生理盐水进 行冲洗。引流液达到袋子一半时，予以倾倒。 3、观察引流管引流的量、性质及颜色，并做好记录 ，正常的颜色为淡红色，后期为黄色，清亮液，每 日 0100ML ，若每小时量大于 50ML，持续 3小时 且呈红色则为异常，或血浆管引流液呈胆汁色，应 立即报告医生。如引流液突然减少，病人有腹胀的 感觉，观察管道是否有堵塞。 4、引流管应分清每条管道在腹腔内放置的部位，写 明标签，贴在管壁上便于观察。 5、置管
17、期间还应观察和倾听病人主诉。观察内容： 患者的腹部、全身情况、症状是否减轻、体温是否 正常等。 尿管的护理 1、 妥善固定 固定好各种导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑 脱。 2、 定时观察 根据病情定时观察尿的颜色、性状，及时排空 集尿袋，并记录尿量。 正常尿量： 1500 2000ml /24h 正常颜色 ：无色透明或淡黄色 异常尿量：多尿 2500ml/24h 少尿 400ml/24h 无尿 100ml/24h 异常尿： 血尿；血红蛋白尿；胆红素尿；乳糜尿 3、 保持引流通畅 ，勿使导管扭曲，受压或堵塞。堵塞时及 时检查并调整尿管位置 用呋喃西林反复冲洗必要时更换。对 急性尿潴留、膀胱高度膨胀
18、的病人，应缓慢解除，一般先放 出 500ml尿液，其余部分在几小时内逐渐放出，并采用间歇 性引流；危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流 不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗；肾造 瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作。 4、 防止逆行感染 无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。 尿道内留置导尿管者，每日用 0.1苯扎溴铵棉球消毒尿道 口及外阴 2次，除去分泌物及血痂。每天行膀胱冲洗 2次。 定时放出集尿袋中的尿液，每日更换 1次集尿袋。 长期置管者定时更换。尿道内导尿管每周更换 1次，覃形尿 管每 2周更换 1次，拔管后间隔 4小时再安置。 尽量不拆卸接口处，以减少感染机会
19、，冲洗及更换管时严格 无菌操作。 每周作尿常规和尿细菌培养 1次，以便及时发现感染。 鼓励病人多饮水，每日 2000 3000ml，以保证足够的尿量 ，增加内冲洗作用，以减少尿路感染的机会，同时也可以预防 尿路结石的形成。 5、训练膀胱反射功能，可采用间歇式夹管方 式。夹闭导尿管，每 34小时开放一次（用脱水 药例外），使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功 能的恢复。病情稳定后尽早拔管。 6、注意患者主诉并观察尿液情况，发现尿液混 浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周检查尿 常规 1次。 7、在离床活动时，应用胶布将导尿管远端固定 法在大腿上，以防尿管脱出。集尿袋不得超过膀 胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染。 知识回顾知识回顾 Knowledge Review
