骨科深静脉血栓的预防.ppt

1、骨科深静脉血栓的预防 美国泰科医疗器材有限公司 常需医疗用品事业部 孙 伟 2006.12.14 中医对深静脉血栓的认识 n 本病属于中医 “股肿 ”、 “脉痹 ”、 “淤血 ” 、 “淤血流注 ”、 “肿胀 ”等范畴。中医对 深静脉血栓形成认识久远。 千金备 急要方 中说： “久劳、热气盛、为湿 热所折，气结筋中 ”。 “气血淤滞则痛 ，脉道阻塞则肿，久淤而生热。 ” 血 证论 则认为 “淤血流注，四肢疼痛肿 胀，宜化去淤血，消利肿胀。 ”又说： “有淤血肿痛者，宜消淤血 ”， “淤血消 散，则痛肿自除。 ” VTE=DVT+PE 深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis, D

2、VT) 近端 DVT 膝盖以上静脉 腓静脉血栓 膝盖以下静脉 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) 静脉血栓栓塞 Venous Thrombo Embolism (VTE) 静脉血栓栓塞的流行病学（ 国外） DVT流行病学（外科各专业） 2004 ACCP 7 普外 25% 妇科 16% 髋关节置换 50-60% 膝关节置换 40-84% 多发性创伤 50% 心肌梗塞 24% 脑外科 22% 脊髓损伤 67-100% 中风 55% 骨科大手术后 DVT的发生率（国内） u 邱贵兴等报道 （ THA 及 TKA 术后 DVT 发生率） 低分子肝素预防组 11.8% (8/68

3、) 未预防组 30.8%(16/52) 两组术后下肢 DVT 发生率有明显差异 ( P 0.05 ) u 余楠生等报道 （ 20012005） 髋关节置换术后 20.6%(83/402) 膝关节置换术后 58.2% (109/187) u 过去人们认为亚洲人 DVT及 PE发生率低 ,但据不完全统计 ,情况并非如此。亚 洲骨科大手术后深静脉血栓发生流行病学研究 (AIDA)发现在亚洲 ,骨科大手 术后 DVT发生为 31%(61/203例 )。 中华骨科杂志中华骨科杂志 1999.3. 第第 19 卷卷 第第 3 期期 VTE 中国同样高发？ 沉默的杀手 大多数的 DVT是没有症状的 n 只有

4、 25%的 DVT病人有临床症状。 n 临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型。 n 在成年病人的常规尸解中检出 1.5-30%的病例有血栓。 n 众所周知 DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。 n 下表 OMEARA 1998 From the “Department of Orthopedic Surgery” PE引起的死亡人数 195 死前有 DVT症状的百分比 37（ 19%） 入院时有 PE临床症状的人数 4（ 2） 血栓造成的危害 n 美国每年有 600,000DVT病人， 50,000到 200,000死于 PE。 n DVT 3年后血栓后综

5、合症的发生率为 35%-69%， 5年后的发生率为 49%- 100%。 n DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生 DVT。 n 在美国 DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。 目前在美国深静脉血 栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。 血栓造成的影响 深静脉血栓 腿部深静脉内血凝块的形成和发展 慢性静脉血流不足 腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅 表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张 肺栓塞 下肢静脉血栓脱落随血液到达肺动脉形成栓塞 。 静脉溃疡 腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏 死 脚部静脉炎 脚部静脉炎症 深静脉血栓后遗症 的病人在年内发生 The Fate o

6、f DVT 栓塞严重性 n 大面积栓塞 （ 50% 的肺循环） n 严重缺氧 n 心血管功能衰竭 n 死亡 n 有症状的非大面积栓塞 n 呼吸衰竭 n 无症状 PE n 肺动脉高压 深静脉血栓形成的中医理论 n 中医认为深静脉血栓形成由于手术或外伤以及妊娠 、肿瘤、偏瘫或长期卧床、制动，或长途乘车等以 致伤气，气伤则运行不畅， “气为血帅 ”，气不畅侧 血行滞缓，加之外来损伤，导致淤血阻于络道。脉 络滞塞不通，不通则痛。络道阻塞营血回流受阻， 水津外溢，聚而为湿，停滞肌肤则肿。血淤脉中， 淤久化热，则肢体发热。总之络脉血淤湿阻是本病 的主要病机。 血栓形成的三大危险因素 血液淤滞 术前活动减少

7、 麻醉及术中静止不动 术后制动和长期卧床 血管壁损伤 手术操作和体位如全膝或全髋成型术中要扭 曲血管 静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞 损伤 大腿止血带 凝结改变 麻醉及创伤后组织因子释放 损伤组织处表面凝结被激活 凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态 Virchow三元图 DVT的常见部位 DVT常见部位 左髂静 脉股静脉 股深静 脉末端 位于内收肌 管的腘静脉 腓肠肌肌 内静脉 胫骨后静 脉 血栓形成的部位 股静脉 OMeara骨科杂志 n 肺栓塞主要都是从近端 DVT而来， 75%的致命性肺栓 塞都与股静脉 DVT有关。 n 骨科病人 80-90%的 DVT都发生在手术肢。 n 股静脉血

8、栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸 。 血栓形成的部位 股静脉 每个尸解研究都证明了手术过程 中大腿的弯曲和内收都造成了血 管的折叠和扭曲 5 骨科手术发病率高的原因 n 下肢扭动和止血带导致 血液停 滞 n 术中长时间被动体位、术中使 用止血带、过度旋转和牵拉下 肢及骨髓泥聚合产热使邻近 血 管内皮损伤 n 人工关节置换术病人多属高龄 ，因大多合并多器官功能减退 或合并器质性病变致 血液呈高 凝状态 骨科 ACCP 7 骨科手术后没有预防措施的静脉血栓栓塞（ VTE）发生率 手术类型 DVT 近端 DVT 髋关节置换 42-57% 18-36% 膝关节置换 41-85% 5-22% 髋骨

9、骨折 46-60% 23-30% Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S 400S. 深静脉血栓形成的预防方法 n 药物方法 有出血副作用 n 低分子肝素（ LMWH） n 低剂量肝素（ LDH） n 口服抗凝剂 n 物理（机械）方法 方便，安全，无副作用 n 早期活动，抬高下肢 n 梯度压力弹力袜（ ES） n 间歇充气压力泵（

10、 IPC） 血栓形成的时间 手术当日 n Nicolaides血栓病理 45%的血栓发生在手术当日。 6 DVT发生 % 术日 1+2 3+4 5+6 7+8 9 天数 骨科大手术 DVT预防中在术前还是术后 开始 LMWH治疗？ n 对于大部分接受 LMWH预防的患者， 首剂既 可在术前给予也可在术后给予 。 n 对于高危出血的患者， LMWH给药应延迟至 术后 12-24小时。 n 不论何时给予首剂 LMWH， 术后首次给药的 时间应延迟至止血后（根据下肢检查和引 流量）。 抗凝剂的副反应 n 一个前瞻性随机对照实验对 10,000个病人中的 52个进行了研究，证 明了抗凝剂在择期全髋置换

11、术病人中的出血并发症的危险性。 16 全髋成形术出血危险 大出血 小渗血 药物预防的缺陷 出血副作用 伤口或关节出血 硬膜外血肿 “由于使用低分子肝素作为外科手术， TKR， THR及脊髓外科手术后 DVT预防 方法，此类并发症的发生率为 90%。 ” 耽误时机 “血栓 50在术中形成，术中和术后当日发生率最高。 ” OMeara 全髋成形术 “手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能作为预防方法。 ” Woolson and Knudson 2001 Chest Guidelines “ 抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能 解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形 成因素。 ” Virch

12、ows Triad 血栓的形成 Virchow(1840)三元图 机械预防性治疗的作用 血流缓慢 凝结改变血管壁 损伤 使用不同预防方法对三因素的作用 血流缓慢 血管壁损伤 凝结改变 间歇充气压 力泵 梯度压力袜 间歇充气压 力泵 梯度压力袜 药物 机械方法在术中及术后高危时段能有效 预防 DVT 机械预防有效 DVT 风险程度 时间（小时） 手术 PACU 住院 出院 家 0-2 2-29 29-72 72+ 物理（机械）预防 无创，安全，方便 。 预防型 TED压力袜 SCD压力泵 TED压力袜 + SCD压力泵 院外护理型 TED压力袜 KENDALL系列产品 SCD Response

13、System -系统组成 : - 7326I型机器 -管路装置 (与机器同时提供 ) - 一次性使用的 SCD腿套 (需另外订货 ) 1.加快血液流速血液淤滞 2.增加纤溶活性凝结改变 人体工程学设计 血流速度峰值和血流速度的稳定性 Jansen心血管外科杂志 连续梯度圆周压力压迫更多的肌肉，所以能将血流速 度稳定在较高水平，较高的平均血流速度保证了被清 除的血液容量的增加。 增加纤维蛋白溶解活性 n Jacobs创伤杂志 n 通过测量纤维蛋白降解产物 FbDP和 FgDP的多少来衡量 SCD压 力系统对纤维蛋白溶解的作用，结果显示两者有直接联系。 n Salzman外科年鉴 n 观察术后第一

14、天的纤维蛋白溶解指数发现，连续梯度压力比单腔 或多腔单一压力更能激活纤维蛋白溶解活性。 n Tarnay美国外科杂志 n 受到压迫的肌肉越多，纤维溶解活性越大。 压力模式 梯度压力 (45, 40,30mmHg) 连续压力 圆周压力 Nicolaides美国外科杂志 n理想的压力模式为踝部 45mmHg，小腿 30mmHg，大腿 20mmHg。 n但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如 45， 40， 30mmHg） 。 专利设计 静脉再充盈时间测定（ VRD） SCD抗血栓压力泵产品特点 间歇冲气压力系统 专利设计独有的静脉再充盈时间检测可以根据不同 病人制定不同的压力循环频率

15、,可以最大量的清空 腿部血液 . 连续压力 :清空腿部血液 ,避免小腿血液逆向流动 ,保 证血流速度稳定在一个较高的水平 ,移动更多的血 液 ; 圆周压力 :清空静脉瓣后的血液 ; 梯度压力 :保证血液单向流动 ; 血液流速比基准值提高 250%. n 使用效果 1、骨科，神外， 妇科，普外科，整形外科，泌尿外， ICU等； 2、卧床或制动时间超过 72小时； 3、年龄超过 60岁； 4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫； 5、大中型手术中及术后； 6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者； 7、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者； 8、血液高凝状态； 9、既往有深

16、静脉血栓或肺栓塞病史者； 10、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。 适用范围 禁忌症 1、 在腿套区域有下列疾患的： A， 皮炎 B， 坏疽 C， 近期进行皮肤移植、静脉结扎 2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病 3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿 4、下肢严重变形 5、怀疑有深静脉血栓存在 T.E.D. 抗栓袜 T.E.D. - 并非如此简单 “ 尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中 的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有 效的预防方法。 ” J. Caprini, MD 低压袜（预防型） 1.最适合卧床病人的梯度压力 ， 被证明可以增加血流速

17、度至少 138%。（ Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ） 2.加快血液流速血液淤滞 关于 TED袜的压力梯度对增加血流 速度的有效性 n 题目 ：降低静脉血液淤滞的加压方式：一项针对制 动卧床病人下肢的研究 n 作者： Sigel B, et al. n 研究目的： 确定梯度压力袜最适宜的压力，同时对 比梯度加压与均匀加压。 n 结论： 大腿长型 T.E.D.* 袜使股静脉血流比基础值 增加了 138%，因而减轻了血液淤滞。压力梯度 18, 14, 8, 10, 8对卧床不能活动的住院病人最为适用。 TED压力模式 大腿中部 小腿 大腿上

18、部 膝盖 脚踝 TED特点之一 n 通过特定的梯度压力促进腿部的血液回流， 减少 血栓形成，同时也可减轻水肿、静脉曲张的疼痛和 不适。 n 压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏 TED特点之二 TED编织方法 经纬编织法 n 横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大） n 纵向：尼龙 （弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响） TED过紧保护安全设计 TED特点之三 膝部针脚变化处腿弯压力减轻处 三角连接片压力缓冲处 大腿根部的双层三角连接片 n 避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。 n 确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。 T.E.D. 压力袜的临床应用 预防型 /护理型 治疗型 压力梯度

19、： 18 14 8 10 - 8mmHg 踝 - 小腿 - 膝 -大腿中部 -大腿上部 适用范围 术后制动或长期卧床的病人 预防深静脉血栓，或 治疗轻 、中度水肿、静脉曲张，腿 部保健。 压力梯度： 30 - 20mmHg 踝 - 小腿 适用范围 治疗重度静脉曲张，及长时 间乘坐交通工具不能活动； 腿部健美。 最佳解决方案 抗凝剂或压力袜与 SCD压力系统联合使用相对于单独使用能降低 DVT和 PE的发生率 作者 病人类型 -对照组 - 方法 DVT/PE -实验组 - 方法 DVT/PE Risk Reduction Ramos et al.11 心外 Heparin 4% Heparin

20、+ IPC 1.5% 0.001 62% OReilly et al.12 THR GCS +（ LMWH or Warfarin） 17.5% GCS + （ LMWH or Warfarin） + IPC 6.9% 0.001 61% TKR GCS + （ LMWH or Warfarin） 42.1% GCS + (LMWHWarfarin) + IPC 23.2% 0.001 45% Turpie et al.13 腹部 外科 Fondaparinux14 4.6%14 Fondaparinux + IPC 1.7%13 63% Lacut et al.15 内科 GCS 15.9%

21、 GCS + IPC 4.7% = .03 70% 观察目标是 PE的发生率 . 周期性充气加压预防下肢手术后 深静脉血栓 n 目的 探讨单独使用周期性充气加压 (IPC)预防下肢手术后深 静脉血栓 (DVT)的效果 n 1997年 10月 1998年 8月对 40例下肢手术患者使用 IPC预防 DVT。其中人工全髋关节置换术 24例，髋滑动加压鹅头钉术 12例，人工全膝关节表面置换术 4例。术前超声多普勒证实 双下肢无 DVT，术后开始使用 IPC，术后当天持续使用 IPC 8 小时，术后第 1天起每隔 6小时使用 IPC一次，每次 2小时，直 至出院，整个疗程至少 14 21天，术后第 7

22、天行患侧下肢静 脉造影了解有否 DVT。 n 结果 40例下肢手术中有 4例患者出现 DVT，发生率为 10%。 有症状的 DVT 1例，无症状的 DVT 3例。 4例均无肺栓塞症状 ，出院前行肺通气灌注扫描未见肺栓塞。 n 结论 IPC能明显减少下肢手术后 DVT的发生率，对 DVT有很 好的预防作用。 中国修复重建外科杂志 2000年第 14卷第 3 期 卢伟杰 余楠生 林志雄 卢永辉 危险因素评分表 -ACCP 6 血栓危险因素评估 * 1分因素 2分因素 3分因素 5分因素 肥胖 年龄 41-60岁 静脉曲张 小手术 (45分钟 ) 小型外科手术 大手术史（ 1月） 妊娠或产后（ 1月

23、） 肠道炎性疾病 腿部肿胀（趋势） 口服避孕药或者激素替 代治疗 年龄超过 60岁 恶性肿瘤（现在或以前） 大手术（ 45分钟） 腹腔镜手术（ 45分钟） 持续卧床（ 72小时） 石膏固定（ 1个月） 中心静脉通路（ 1个月） 既往 DVT/PE病史 血栓家族史 年龄超过 75岁 LeidenV/活化蛋白 C缺乏 大手术伴其他危险因素，如心梗 ，充血性心衰，脓毒病，严重肺病 （肺功能异常如 COPD） 内科病人伴其他危险因素（卒中 ，心梗等） 先天性或获得性血栓形成倾向 如果是，种类： 其他危险因素： 选择性大的下肢关节成形术 髋、骨盆或腿部骨折（ 1月 ） 卒中（ 1月） 多发性创伤（ 1月

24、） 急性脊髓损伤（ 1月） 总分： IPC=间 歇充气 压 力 泵 ； GCS=梯度 压 力袜； LMWH=低分子肝素； LDUH=低 剂 量肝素 低危 （ 1分） 中危 （ 2分） 高危 (3 4 factors) 甚高危 (5 or more factors) 无须特别措施 尽早活动 IPC或 LDUH或 LMWH或 GCS GCS和 IPC或 LDUH或 LMWH GCS和 IPC + （ LDUH或 LMWH） 危险因素分级推荐预防方案 * * Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism.

25、Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-

26、312. Preliminary draft submitted for publication. 内科 的高危险性情况 高危的内 科病人 重症监护病人 严重充血性 心力衰竭 急性呼吸系 统疾病 急性感染性疾病 癌症 心肌梗死 急性神经系统疾病 (如，卒中 ) 外科 的高危险性情况 下肢血管手术 颅脑手术 胸部手术妇科手术 肿瘤手术 腹部手术 关节置换 高危的外科手术 使用方法 n内科患者入院后立即使用，连续 使用，直到出院； n外科患者手术中及手术后使用， 连续使用，直到病人能自主活动 。 预防 DVT/PE的成本效益分析 * 结果： o每 1,000个病人诊断和治疗 DVT和 PE的成本（

27、见右图） o低分子肝素每千人节约 = $57,947 o SCD+ T.E.D. Stockings每千人节约 = $157,647 结论： o“预防不仅挽救生命，还能节约金钱。 ” o SCD压力系统和 T.E.D. 袜联合使用比使用低分子肝素成本节约 3倍并且没有出 血并发症。 o 防胜于治 。 1000名患者的成本效益分析（ US$） * Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic Compression Sto

28、ckings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presentation. 2005 中华医学会： 中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议 邱贵兴 戴尅戎 杨庆铭 裴福兴 陈百成 曾炳芳 陈安民 王坤正 王继芳 余楠生 周乙雄 孙天胜 刘强 胡永成 等骨科专家讨论制定 专家建议 n 专家寄语 -吴新民 中华医学会麻醉分会主任委员 北京大学人民医院麻醉科主任 参考文献： 1. Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh AC

29、CP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S 400S. 2. OMeara, P.M., et al. Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A Review. ORTHOPEDICS. February 1990; 13: 173-178. 3. Reitman, R.D., et al. A Multimodality Regimen for Deep Venous Thrombo

30、sis in Total Knee Arthroplasty. THE JOURNAL OF ARTHROPLASTY. 2003; 18: 161-168. 4. Planes, A., et al. Total Hip Replacement and Deep Vein Thrombosis. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (British). January 1990; 72-B: 9-13. 5. OBryne, Margaret. Post-Thrombotic Syndrome After Orthopaedic Surgery. TECHNI

31、QUES IN ORTHOPEDICS. 2004. 19(4): 347-357. 6. Maynard, M., et al. Progression and Regression of DVT after Total Knee Arthroplasty. CLINICAL ORTHOPEDICS AND RELATED RESEARCH. December, 1991. 7. Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 Inte

32、rnational Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for

33、 publication. Provided as an educational service by The Kendall Company. 8. Hooker, J.A., et al. Efficacy of Prophylaxis Against Thromboembolism with Intermittent Pneumatic Compression After Primary and Revision Total Hip Arthroplasty. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, INC. May 1999; 81-A: 690-

34、696. 9. Woolson, S.T., et al. Deep Venous Thrombosis Prophyxis for Knee Replacement : Warfarin and Pneumatic Compression. THE AMERICAN JOURNAL OF ORTHOPEDICS. April 1998: 299-304. 10. Carprini, J.A., et al. A Comprehensive, Combination-Treatment Approach to Thrombosis Prophylaxis Following Total Kne

35、e Arthroplasty. American Venous Forum. Poster presentation, 2005. 11. Ramos, R., et al. The Efficacy of Pneumatic Compression Stockings in the Prevention of Pulmonary Embolism After Cardiac Surgery. CHEST. January 1996; 109: 82-85. 12. OReily, R.F., et al. The Prevalence of Venous Thromboembolism Af

36、ter Hip and Knee Replacement Surgery. MJA. February 2005; 182-4: 154-159. 13. Turpie A.G., et al. Fondaparinux Combined with Intermittent Pneumatic Compression (IPC) Versus Prevention IPC alone in the prevention of VTE after major abdominal surgery : Results of the APOLLO Study. JOURNAL OF THROMBOSI

37、S AND HAEMOSTASIS. 2005; 3-1: 1046. 14. Agnelli, G., et al. Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux verus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. BRITISH JOURNAL OF SURGERY. October 2005; 92-10: 1212-1220. 15. Lacut, M.D., et

38、al. Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage. NEUROLOGY. 2005; 65: 865-869. 16. Freedman, K.B., et al. A Meta-Analysis of Thromboembolic Prophylaxis Following Elective Total Hip Arthroplasty. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY. 2000; 82-A(7): 929-938. 17. Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic Compression Stockings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presentation. 2005 谢 谢！