1、病例讨论 麻醉科 2016年 7月 13日 河南大学淮河医院麻醉科 提起野蛮拆迁，恐怕许多人都要摇摇头的。这种贴着强暴民意性质的官方运动，翻开中国封建时期的任何朝代，似乎都是司空见惯的。譬如，千古一帝康熙同志，为了对付雄踞台湾的南明王朝，也曾摆出坚壁清野的姿态，强行号令福建沿海百姓内迁，一时间，死伤无数。当然，我们把目光移到熟悉的三国时代，自然也能寻到强拆的影子（其实，连年战乱，老百姓流离失所也是常事）。 三国时代最著名的一次野蛮拆迁，恐怕和臭名昭著的董卓脱不了干系的。三国演义里就有 “焚金阙董卓行凶 ”一章，大篇幅声情并茂地介绍了董卓同志的强拆史。三国志也做了类似的记载： “车驾西迁。董卓收
2、诸富室，以罪恶诛之，没入其财物，死者不可胜计。悉驱徙其馀民数百万口于长安 ”。 好吧，我们不妨把董卓这场浩大的强拆运动铺开，来回放一番当时场景。原来，我们的董卓同志，打驻军都城洛阳之后，虽是讨尽了风光，可却没睡过一天好觉。董卓没睡好觉，是因为牙疼。牙疼的原因其实简单，无非四个字：外患内忧。所谓外患，自然是以袁绍同志为主打的关东维权大队。这个大队，尽管临时凑合，人员也参差不齐，可口号却是喊得一致地响亮。可这所谓维权，维的是皇权，革的却是自己的命。至于内忧， v患者： 李 xx，男， 57岁 v主诉： 下腹部不适 3月余，加重 10天 v现病史： 3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发 热、恶心、
3、呕吐等伴随症状。 5天前在无痛肠镜检查，诊 断为结肠癌，以 “结肠癌 ”收入普外科，患者神志清，精神 可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻； 河南大学淮河医院麻醉科 河南大学淮河医院麻醉科 既往史： v 5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（ 3支病变） ； v 高血压病 25年，口服降压药 治疗，药物及剂量不详 ，血压 最高 184/93mmHg； v 否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史； v 12年前阑尾切除术、 5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否 认任何麻醉相关问题； v个人史： 无特殊 v婚育史： 无特殊 v家族史： 否认家族遗传病史 体格检查 v T： 3
4、6.5oC， HR:87bpm ， RR:20次 /分， BP:172/93mmHg 身高： 173cm；体重： 91kg； v 发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合 作。口唇无紫绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音； v 张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿完整。颈部活动正常，气管居 中，甲颏间距为三横指； v 屏气试验 :32S 河南大学淮河医院麻醉科 辅助检查 v 肠镜：结肠肝曲占位，大小约 20mm25mm30mm v 病理示：肝曲腺癌 河南大学淮河医院麻醉科 入院后检查： v 实验室检查： HGB： 140g/L； HCT： 0.42；电解质
5、、肝肾 功能正常； GLU： 4.8mmol/L；凝血无异常； v 心电图：窦性心率， HR： 73bpm，前壁和下壁 Q波，无 ST 段压低； v 胸片：心影轻度增大； v 超声心动图：左室功能良好， EF： 53% v 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍 河南大学淮河医院麻醉科 v初步诊断： 1.结肠癌 2.冠心病 劳力性心绞痛 3.高血压病 v拟施手术： 右半结肠切除术 河南大学淮河医院麻醉科 问题 v该病例的特点？ 河南大学淮河医院麻醉科 v 冠心病 v 高血压 v 可能存在的困难气道 河南大学淮河医院麻醉科 临床麻醉学，人卫，第三版 病例特点 河南大学淮河医院麻醉科 问题 根据上述病例情
6、况，麻醉医生面临的主要问题 是什么？ 河南大学淮河医院麻醉科 患者有高血压病 高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日 3次测 量血压，收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg. 河南大学淮河医院麻醉科 问题 高血压对手术患者有何危害？ 河南大学淮河医院麻醉科 u可增加手术出血 u诱发或加重心肌缺血 u脑卒中 u肾脏衰竭 河南大学淮河医院麻醉科 问题 此患者高血压为几级？依据？ 分类 收缩压（ mmHg） 舒张压（ mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压 (轻度 ) 140-159 90-99 亚组：临界高血压
7、140-149 90-94 2级高血压 (中度 ) 160-179 100-109 3级高血压 (重度 ) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90 注 :当收缩压与舒张压属不同级别时 ,应该取较高的级别分类 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 河南大学淮河医院麻醉科 问题 此患者心血管风险如何？ 心血管危险水平分层心血管危险水平分层 血压（ mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危
8、高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 河南大学淮河医院麻醉科 问题 若此患者入手术室血压为 190/120mmHg 能 否进行麻醉手术？ 何时能麻醉？为什么？ 河南大学淮河医院麻醉科 u不能进行手术 u轻中度高血压 （ 180/110mmHg） 可以手术 u重度度高血压 （ 180/110mmHg） 延迟手术 多次测血压：舒张压超过 90mmHg 应该用抗高血压药物 收缩压超过 140mmHg 舒张压超过 110mmHg或收缩压超过 180mmHg 休息后或用镇静药（ 2m
9、g 咪唑安定）不降低 停手术（ 包括已入手术室 ）！ 临床麻醉学，人卫，第三版 河南大学淮河医院麻醉科 问题 此患者麻醉前如何术前准备？ 河南大学淮河医院麻醉科 u控制血压 : 中青年： 130/85mmHg 老年： 140/90mmHg 合并糖尿病者： 130/80mmHg 合并慢性肾病者： 130/80mmHg u急诊患者：术前准备同时控制血压 180/110mmHg时，行控制性降压 河南大学淮河医院麻醉科 问题 为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压 药，合适吗？ 河南大学淮河医院麻醉科 u不合适 u降压药应维持至手术当日早晨 u口服剂型服药时少量饮水 河南大学淮河医院麻醉科 问题 此患
10、者在麻醉手术过程中可能出现的血压变 化情况，有何风险？ 河南大学淮河医院麻醉科 u血压升高 u血压降低 河南大学淮河医院麻醉科 问题 如何防治上述情况发生？ 河南大学淮河医院麻醉科 u控制血压 : 中青年： 130/85mmHg 老年： 140/90mmHg 合并糖尿病者： 130/80mmHg 合并慢性肾病者： 130/80mmHg u急诊患者：术前准备同时控制血压 180/110mmHg时，行控制性降压 河南大学淮河医院麻醉科 问题 常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响？ 河南大学淮河医院麻醉科 u利尿剂：低钾血症 术前 2-3天停药 u受体阻滞剂：围术期维持此类药物的种类及剂量 u钙通道
11、阻滞剂：增强麻醉药、肌松药、镇痛药作 用 uACEI和 ARB：增加术中发生低血压风险 u交感神经抑制剂：可乐定可强化镇痛，降低术中 麻醉药量 u其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢 术前准备 v 术前常规禁食 6 8h、禁饮 4h； v 麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚 0.5mg、咪达唑仑 5mg，术前 30min肌注； v 常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测； v 入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液； v 降压药服用到手术日晨 河南大学淮河医院麻醉科 问题 v 择期手术为什么要禁食 6 8h、禁饮 4h ？ 急诊怎么办？ 河南大学淮河医院麻醉科 v 禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕
12、吐，避免因误吸 导致的肺部感染和窒息； v 正常胃排空时间： 6 8h v 严重创伤、急腹症、产妇禁食时间 8h，亦按饱胃处理 v 急诊手术者，按按饱胃处理 河南大学淮河医院麻醉科 麻醉情况 v 入室测 HR： 76次 /分； BP： 185/108mmHg； SPO2:95%（ 吸空气），自诉心慌，给予吸氧后缓解。 v 先予以咪达唑仑 2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔 25mg静推。 v 麻醉诱导：咪达唑仑 3mg、舒芬太尼 30g、顺阿曲库铵 15mg、丙泊酚 100mg、右美托咪定 90g， 10min内泵入 v 插管成功行机械通气，潮气量 600ml，频率 12次 /分 v 麻醉诱
13、导完成后，静吸复合维持麻醉 河南大学淮河医院麻醉科 术中情况 v 手术切皮时： SPO2： 100% HR： 62次 /分； BP： 136/71mmHg v 术中患者生命体征稳定 v 手术 1h后，突然有大量血引入吸引器中，估算约 1200ml； v 此时 BP： 97/63mmHg， HR： 114次 /分， SPO2： 97%； v 同时注意到心电图： ST段压低约 2mm； 河南大学淮河医院麻醉科 问题 v 此时应如何处理？ 河南大学淮河医院麻醉科 使用血管活性药？ 开始输血？加快输液？ 晶体？胶体？ 河南大学淮河医院麻醉科 处理 临床麻醉学，人卫，第三版 经计算：此患者允许出血量为
14、2475ml，故不需要输血 v 加快输液 ,给予胶体液 1500ml 应用 50 g去氧肾上腺素 输注硝甘 应用艾司洛尔 问题 v 晶体液、胶体液 如何选择？ v 术中何时输血？ 河南大学淮河医院麻醉科 河南大学淮河医院麻醉科 晶体液 v 液体用量大，需补充失血量的 2 3倍 v 维持时间短 v 仅有 20 30 的液体存留在血管内，大部分液体转移 至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿 的机会 麻醉手术期间液体治疗专家共识， 2014年 河南大学淮河医院麻醉科 胶体液 v 保持在血管内，输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管 内容量扩充效力； v 减少液体过负荷的危险 v 对于休
15、克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数 v 显著改善 /保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到 满意的预后； v 更有效提高组织氧代谢 麻醉手术期间液体治疗专家共识， 2014年 （ 1）血红蛋白 100g/L 的患者围术期不需要输红细胞； （ 2）以下情况需要输红细胞： v 血红蛋白 70g/L； v 术前有症状的难治性贫血患者：心功能 - 级，心脏病患者（充血性心力衰竭 、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素 B12 治疗无效者； v 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白 100g/L 以保证足够 的氧输送）； （ 3）血红蛋白在 70-100g/L 之间，根据患者心肺代偿功能
16、、有无代谢率增 高以及年龄等因素决定是否输红细胞； 河南大学淮河医院麻醉科 输血 围术期输血指南 2014 v 手术时间： 3h v 术后查血气： PH： 7.42， Hgb： 104g/L ， HCT： 0.36 %。 v 估计术中总出血量约 1300ml，胶体 1500ml，晶体 1800ml。 术中尿量 330ml。 v 联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后 BP： 135/70mmHg， HR： 82次 /分， SPO2： 100%。 v 手术结束，病人自主呼吸恢复，有吞咽反射，循环稳定，呼 之睁眼，可点头眨眼。送往 ICU继续观察治疗。 河南大学淮河医院麻醉科 转归 河南大学淮河医院麻醉科 谢谢！
