1、单 位 基 本 概 况 单位 名称 单位 地址 经营 形式 上级 主管 部门 本单位 消防职 能部门 单位 性质 固定 资产 （万元） 消防安 全责任 人 联系 电话 消防 安全 管理人 联系 电话 总建筑 面积 （m2） 单位 总人数 （人） 电力 负荷 等级 消防安全 重点部位 数量 建筑物 数量 单栋 建筑物 名称 负责人 电话 人数 专 职 消防队 义 务 消防队 （队 /人） / 重点工种 人员数量 （人） 单 位 简 介 备注 单位简介中应当填写清楚单位的沿革，以及在表“单 位基本概况”表中不能说清楚的其他内容。 消防安全责任人情况 姓名 性别 出生年月 职务 消防培训情况 经消防
2、部门培训 经单位内部培训 履职时段 年 月 日 年 月 日 职 责 消 防 安 全 责 任 人 情 况 年 月 日 （单位公章） 备注 1、单位可根据需要确定本单位的消防安全责任人；2、如消防安全责任人无正式任命文件在职责栏上加盖单位公章即可 消防安全管理人情况 姓名 性别 出生年月 职务 消防培训情况 经消防部门培训 经单位内部培训 履职时段 年 月 日 年 月 日 职 责 消 防 安 全 管 理 人 情 况 年 月 日 （单位公章） 备注 1、单位可根据需要确定本单位的消防安全管理人；2、如消防安全管理人无正式任命文件在职责栏上加盖单位公章即可 单栋建筑物基本概况_( ) 单栋 建筑物 名
3、称 地上：建筑 耐火 等级 建筑 层数 地下： 建筑 高度 （m） 安全 出口 数量 （个） 市政进水管数量 （个） /管径（mm） / 消防水池总容量 （m2） 数量 （台） 数量 （台）消火 栓泵 扬程 （） 喷淋泵 扬程 （） 室内 管网形式 室外 室内最不利点 消火栓压力 （Mpa） 室外 现有 消防 设施 名称 火灾自动报警系统 自 动喷水灭火系统 水 喷雾灭火系统 气体 灭火系统 泡沫 灭火系统 干粉 灭火系统 室内消火栓 室外消火栓 机械防烟设施 机械排烟设施 应 急广播 消防电梯 消防控制室 灭 火器 种类、型号和实有数量： 其他消防设施： 房间数 床位数 座位数 藏书数量 （
4、万册） 使用性 质分布 主要产 品或储 存物品 情况 备注 1、此表应根据单位内部实际建筑物数量填写，一 栋建筑物一表；2、 “使用性质分 布”需注明建筑物各楼 层使用性 质；3、 “主要产品或储存物品情况”仅限于公众聚 集场所填写；“ 房间数” 仅限于 宾馆填写；“床位数”仅 限于医院、养老院、寄宿制 的学校、幼儿园、托儿所等单位填写；“座位数” 仅限于体育馆（场）、会堂、影 剧 院、礼堂等单位填写；“藏书数量”仅限于图书馆填写； 单 位消防安全重点部位情况- ( ) 责任部门 重点部位名称 责 任 人 重点部位 所处位置 （楼层、方位） 建筑面积 （m2） 建筑耐 火等级 高度 （m） 职
5、工人数 火 灾 危 险 性 预 防 措 施 备注 此表应根据单位内部实际重点部位数量填写，一处重点部位一表； 建筑物消防设计审核、验收 及开业前消防安全检查手续情况 （含新、改、扩建及内装修、开业） 序 号 办理消防手续 建筑物或场所名称 消防手续 名称 消防手续文号 时间 备 注 1、此表中按照时间顺序填写办理各项建筑物和场所消防手续情况， “时间”为消防 部门出具法律文书时间；2、此表中涉及到的各项消防手续复印件附后。 建筑物消防设计审核、验收 及开 业前消防安全 检查手续复印件-( ) （含新、改、扩建及内装修、开业） 消防重点人员上岗证复印件_( ) 注：包括自动消防设施操作人员、电气焊工、电工、易燃易爆化学 物品操作人员基本情况。
