1、- 1 - 平凉市妇幼保健院医务人员 职业暴露情况登记表 1. 姓名:_性别 _年龄_ 科室_电话 _ 2. 暴露时间：_年_月_日_时 3. 工作类别 医生；护士； 助 产师；技师；行管人 员； 医疗服 务人员。 4. 暴露之前是否接种过乙肝疫苗：是； 否。 接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间 小于 5 年；大于 5 年； 大于十年。 5. 既往传染史 HIV 感染或携带 有；无。 乙肝感染或携带 有； 无。 丙肝感染或携带 有； 无。 6. 暴露地点：_；暴露部位：_。 7. 暴露方式 接触部位：皮肤：无破 损；有破损；黏膜。 针 刺或锐 器割伤 其他方式：抓伤；咬 伤；破损；出血
2、：有、无。 8暴露程度 - 2 - 一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间 短）。 二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间 长； 或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。 三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可 见的血液）。 9暴露锐器种类：空心针； 实心针；其他器械。 10.暴露器是否有患者血液、体液污染：是； 否；不知道。 11.暴露发生时正在执行何种操作 拔 针；清理废物； 手术缝合；穿刺； 抽血；其 他。 12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：知道； 不知道。 13.暴露后局部处理：挤血； 冲洗；消毒；未处理。 14.是否接受预防治疗：是； 否。 15.暴露源情况：患者姓名： 住院号： 16.暴露源血液传播性情况 艾滋病； 乙肝；丙肝；无感染；不清楚；其他。 17结论：暴露后未感染：艾滋病； 乙肝； 丙肝。 暴露后感染：艾滋病； 乙肝； 丙肝。 18.事情经过（本人填写）： - 3 - 19.局部处理（本人填写）： 20.会诊意见（会诊医生填写）： 21 治疗经过（本人填写）： 22 随访（感染科）： 护士长签字： 主 任签字： - 4 - 感染科签字：
