1、 辨厥阴病脉证并治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授 概说 一、厥阴生理 厥阴概念： l 从经脉而言，指足厥阴肝经和手厥阴心包经。但从 伤 寒论 厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝为厥阴之脏 ，此外还涉及胃、肾的功能，心包经的功能根本没有讨 论。 厥阴之气： l 肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉配合下 ，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉通畅。 l肝主疏泄 指情志：气血和平，心情舒畅 指消化：疏通胃肠，脾胃气机升降 指通利三焦：疏通水道，极少提及。 l主藏血 指促进血液运行不致瘀滞； 指肝血不足 肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及。 l内寄相火 相火、三焦、脾阳一样，其气机来源于
2、 肾中的元阳（命门） 相火有敷布阳气，化除阴寒以保持内脏 温养，并助肝之疏泄、藏血。 二、病因病机 传经而来 l 风寒直中厥阴 本经自感（直中） 肝郁化火，风火相煽 上热 肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降 中虚 精亏，阳损及阴肾阴不足 少阴阳虚阴盛 下寒 l 少阴病误治转入厥阴 l 太阴病 误治 l 三阳病 上热中虚下寒，寒热错杂为厥阴病 病机。 三、厥阴病的特点 -厥热往来 ;厥证特别多 厥阴为阴尽阳生之脏。 “ 厥者何也？歧伯曰 ：两阴交尽也 ” ；从阴阳五行学说而言，物 极必反，物穷则变，此即经曰： “ 重阴必阳 ，重阳必阴 ” ，故称厥阴为阴尽阳生之脏。 厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互
3、为表 里，孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从 厥阴肝体阴用阳，内寄相火。当厥阴阴寒极 盛而转衰，相火由伤而转复则阳复，故厥阴 病在病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及 厥证特别多二大特点。 四、临床表现 上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲 心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸 为代表方。 此外还有： l寒厥证 当归四逆汤 l热厥证 四逆散 l胃肠病变 白头翁汤 五、治则 寒热错杂 乌梅丸 寒者温之 当归四逆汤 热者寒之 四逆散 六、预后 阳回则生，阳亡则死 有胃气则生，无胃气则死 （原文 332、 333可据） 第一节 厥阴病辨证纲要 原文 326：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中 疼热，
4、饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止 。 v提要：述厥阴病提纲证 v分析： 消渴 肾阴不足，肝失疏泄，肝火上炎，与阳明胃 热不同。 含义： 机理： 气上撞心 心中疼热 含义 ： 机理 ： 上 热 之 征 热气向心胸冲逆， 胃脘灼热痛 肝气横逆 渴而欲饮 肝火 上炎，消灼津液 饥而不欲食 肝火犯胃，胃热脾虚 食则吐蛔 脾虚肠寒，蛔随吐而出， 若误下，胃气更虚，下利亦甚。 v讨论： 如何理解厥阴病的病机，即为什么上述诸证能反 映上热、中虚、下寒，寒热错杂的病机？ l从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，主 疏泄，在病理状态下，风火相煽，风火消灼津液 及肝气横逆则见上热证。 l从厥阴为阴尽阳生之脏，在
5、病理下，阴阳不相协 调而各趋其极，故有 “阳并于上则上热，阴并于下 则下寒 ”，何故也？厥阴为两阴交尽也，厥者极也 ；从阴阳学说而言，物极必反，物穷则变，此即 径曰： “重阴必阳，重阳必阴 ”、 “寒极生热，热极 生寒 ”。 （续上页） 故当阴阳对立双方发展到 “极 ”阶段，往往向其相反 方向转化，故云 “阴尽阳生 ”明白此理，则提纲证 中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病，当然出现上 热下寒，寒热错杂的病机，也能反映厥阴病的厥 热往来和厥证多的特点。 “心中疼热，气上撞心 ”有人认为是厥阴心包经之 火为患，是不切实际的。为什么？ l因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂。 阴阳胜复是肝内寄相火，
6、阴寒与相火之胜负所定 。 l如属心包之火，当应有心神障碍，但全篇均无心 包功能失常表现。 l再言，伤寒六经与内经之六经名同实异。 第二节 厥阴病本证 一、厥阴病寒热错杂证 原文 338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人 躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者 ，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此 为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得 食而吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐 蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 v提要：蛔厥的证治及脏厥鉴别 v分析： 蛔厥 脉微 厥而肤不冷 时静时烦 得食则呕 心烦 脏厥 脉微而厥 肤冷 躁而无休止 脏气败绝 阳虚阴盛 下寒 上热下寒，阴阳气不顺接 蛔虫内扰则
7、烦，不扰则静 肝火犯胃 与虫扰及肝火上扰有关，属上热下寒，升 降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时 止 阳虚阴盛，四末失温 阳虚肌肤失养 阳虚神形无主 v讨论： “脉微而厥 ”为蛔厥、脏厥皆有，反映两者皆有阳 虚阴盛的机理。 “当吐蛔 ”：当者，素也。一指有吐蛔史，二指素 有蛔虫感染史，对诊断蛔厥证（今之胆道蛔虫绞 痛）很有价值。 “脏寒 ”：指中虚下寒，与太阴病 “以其脏有寒故也 ” 同义。 条文中有三个 “烦 ”字： l一是 “静而复时烦 ”之 “烦 ”字系由蛔厥证之发作，似腹痛 加剧。 l一是 “蛔上入其膈故烦 ”之 “烦 ”字系由蛔上扰之蛔疼。 l一是 “得食则呕，又烦者 ”之 “烦
8、”字指肝火乘心，即气上 撞心，心中疼热之意 脏厥与蛔厥证之 “厥 ”机理不同，表现不尽相同， 前者手足持久性厥冷，后者则不能持久。 v施治 寒热并用，攻补兼施，和胃安蛔 代表方：乌梅丸 v方义： 乌梅 入肝益胃生津，止泄安蛔 细辛干姜附子 黄连黄柏 当归人参米粉白蜜 饭前服 v鉴别： 脏厥与蛔厥 寒温并用 攻补兼施 脉微而厥 脏厥 厥持续伴肤冷，燥无休止 蛔厥 厥不持续性伴肤冷 燥有休止 辛 伏 苦 下 酸 静 与三泻心汤比较 两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并用 法，但其两者病机、表现各不相同，吴氏云： “泻 心寒热并用，乌梅丸则寒热刚柔并用 ”又云： “乌 梅则治厥阴，防少阳，护阳
9、明之全剂 ”叶氏在乌梅 丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为主的连梅汤， 治温邪深入厥阴的证候。 v启发： “蛔厥者，乌梅丸主之 ”言乌梅丸是蛔厥证的主方 因为蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可用 乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错 杂证中的一个证型，二者不可相提并论。 厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与 厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅丸是 寒热错杂证的代表方。 从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热 错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者 均属寒热错杂的病机。 原文 359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格， 更逆吐下，若食入口即叶，干姜黄芩黄连人 参汤主之。 v提
10、要：寒热相格的证治 v分析： 本条文辩证要点（主证）是 “ 食入即吐 ” 。请 看下列分析，则不难理解。 本自寒下 即上热下寒（胃热脾寒）误吐下 轻 重 名为 “ 寒格 ” 上热下寒相拒 尤以上热为主 “ 食入即吐 ” 可据 （依据：因于寒者，多见朝食暮吐，暮食朝吐； 因于热者，多见食已即吐。） v治法：苦寒泻热，辛热通阳干姜黄芩黄连 人参汤。 v方义： 芩连苦寒降泻上热 干姜辛热温中，守而不走 人参补中，脾旺则清热、祛寒之品各得其所 。 v鉴别： 本条与少阴戴阳证同属上热下寒证，但病机完全 不同，表现不一，施治有异，前者上真热，下真 寒，以上真热为主；后者为上假热，下真寒。 与黄连汤证亦属上
11、热下寒证，但病机证治都不同 。 黄连汤证 干姜芩连 参汤证 上热下寒证 邪陷不触动胆火，再伤胃气致胃气 通降之上热下寒证，但寒热不格拒， 由于脾胃升降紊乱，以腹痛欲呕为特征。 素有上热下寒，误吐下后上热下寒 更甚，以上热为主，致寒热格拒，以 吐利为主，尤以吐为主。 v应用：拟临床多见上消化道癌，贲门梗阻 二、厥阴病寒证 原文 351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤 主之。 原文 352：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴 茱萸生姜汤。 v提要： 肝血虚寒凝致厥的证治 v分析： v治法：养血散寒，温经通脉当归四逆汤（ 桂枝汤去生姜倍大枣加当归细辛通草而成） 内有久寒素有胃寒加吴茱萸生姜 手足厥寒
12、寒厥之征 血虚寒凝，血脉失运 脉细欲绝 推之应有四肢关节痛、麻木 v鉴别与启发： 本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较 为何寒厥不用姜附？ l寒凝是肝血虚之果 l肝内寄相火，大辛大热之品恐扰动肝火 l平素营血不足感寒致血脉运行不畅亦可用之，故仲景 首冠 “手足逆寒 ”。 本证亦可视为营血不足致营卫不和，故仍以桂枝 汤为方祖化裁。 原文 378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主 之。 v提要：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治 v分析： 干呕 肝寒犯胃 吐涎沫 胃阳不布 头痛 头巅顶痛，寒邪循经上逆 v治法：同阳明、少阴 v鉴别： 阳明、少阴、厥阴病吴茱萸汤证比较 三、厥阴病热证 原文 371：热利下重者，白
13、头翁汤主之。 原文 373：下利欲饮水者，以有热故也。白头翁 汤主之。 v提要：厥阴肝热下利的证治 v分析： 肝失疏泄化火 厥热往来阳复太过 肝热下迫大肠 肠络受伤 “ 热利 ” 来路 仲景之言病机 “ 热利下重 ” v治法：清热凉肝，解毒止利 白头翁汤 v方义： 白头翁秦皮 清热凉肝 黄芩、黄连 清热解毒 “ 热 ” 言：其 病性 “ 利 ” 言：其 病位 “ 下重 ” 言其证候 具体为腹中急痛，肛门灼热 下利脓血 清彻木火 v鉴别： 与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤 同：实热证，病位皆属肠，口渴下利、可伴便脓血， 舌红苔黄、脉数。 异：厥阴肝热下迫，少阳胆热，阳明肠热，阳明燥热 下重 热
14、结旁流胆火征 喘汗出 原文 331:伤寒先厥 ,后发热而利者 ,必自止 ,见厥复利。 v提要：寒厥、热厥、厥热往来的概念 v分析： 先厥 先见四肢厥冷，厥利并见 阴寒胜所致 为寒厥 发热 先见身热，热厥并见，但无下利 阳复 寒退为热厥 先见厥利后发热厥但无下利，如此交替出现 厥热往来。简言之，寒厥与热厥交替出现为 厥热往来。 v 讨论： 为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点？ l 从生理上，肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火， 肝主疏泄 l 从病理上，厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生 厥热往来与少阳寒热往来有什么不同？ l 厥阴病属阴证，病机以寒热错杂证，少阳病属阳证，病 机以虚实相因
15、以里实热证为主。可见两者虽互为表里， 但病性完全不同。 l 从病理而言：两者都是正邪相争的病理反映，此为其同 之处。引起正邪相争的原因，前者为正气恢复时出现， 而少阳病是正气不支的情况下处现。 （续上页）正邪相争，若正不胜邪，厥阴病将出现 亡阳或除中证，少阳病则转属少阴、太阴成为脾 肾两虚证。这是两者同中有异之点。正邪胜负的 关键在于胃气强弱而定，这又是两者异中有同点 。 临床意义：因厥热往来是阴阳胜复，正邪相争的 反映，为此通过厥、热、利三症的内在联系，可 以推论正邪斗争，阴阳消长，指导辨证论治及疾 病的预后，参考 336、 342条原文。 原文 336：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复
16、厥 ，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自 愈。 原文 334：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出， 咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若 不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。 原文 341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少 热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓 血。 原文 342：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为 进。寒多热少，阳气退，故为进也。 v 提要：上述四条原文以厥与热多少推论正邪消长。 v分析： 336 厥五日热五日 相等 病愈 342 厥四日热三日 厥 热 病进（阳退） 341 厥三日 334 热四日 热 厥 病退（阳气来复） 病退 一是阳气来
17、复病愈 “ 其病当愈 ” （以 341条为据） 一是阳复太过 热迫津出汗出 热灼咽咽中痛 热灼肠络便脓血 原文 332：伤寒，始发热六日，厥反九日而利。 凡厥得索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈 。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续 在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热 六日，厥反九日，复发热三日，并前六日， 亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。 后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热 气有余，必发痈脓也。 v提要：辨疑似除中证及阳复太过变证 v分析： 除中证：厥阴病正衰邪盛进一步发展到胃气败 绝，以手足厥冷下利，腹中冷反能食为临床 特征的古病名。 厥九 热六 厥 热 本应不能食， 现反能
18、食， 以索饼试探法 不发热胃气存 暴热胃气亡 结合四诊辨证 厥热相等愈于明天夜半 仍不愈又要辩证后三天 脉数热仍不止 阳复太过痈脓 “ 热气有余 ” 也 原文 333：伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻 其热。脉迟为寒今与黄芩汤复除其热，腹中 应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必 死。 v提要：论除中病因及特征 v分析： 脉迟 胃气虚寒 误用苦寒 脉迟无根 腹中冷 反能食 仍需四诊 乃可辨 胃气将竭 v讨论： 原文 332： “ 九 ” 、 “ 六 ” 之日数是比喻文法示 厥热长短，判阴阳消长， 332条： “ 旦日夜半愈 ” 、 “ 不发热者，知胃气 尚在 ” 、与 “ 恐暴热来出而复去 ”
19、 ，临证要活看 ，是仲景举一端概其余，一定要四诊合参，乃能 得疾病的进退及正确诊断。 332条： “ 必发痈脓也 ” l要活看。 l为什么要下个 “ 必 ” 发痈脓，必便脓血。这是肝藏血 加之阳复太过，热邪腐灼阴血。 l“ 必发痈脓 ” 与 351条 “ 手足厥寒 ” 互参，为肝藏血功 能失常之例证。 远在东汉张仲景临证对疑似证，往往采用试探法 ，这是基于当时科技条件下的做法，药物试探法 在阳明病及本条就是明例，现今临床仍常常碰到 的问题。 从上述条文学习，尽管肝为厥阴之脏，但厥阴病 变中，仲景又何等重视胃气存亡，故在厥阴之气 的内涵中，我提肝与相火功能综合体现及胃肾功 能配合下，理在此也。
20、为什么脉迟仍误用苦寒伐胃？教材亦未能深一层 透析。 l脉迟，误认属实证之脉（如阳明实热内阻）而误用苦 寒伐胃，其实脉迟在厥阴病篇，当然是虚寒之证。 l医者不明了厥阴病有阴阳胜复及厥热往来的特点，再 从首句的 “ 六七日 ” 一句，把厥阴阴阳胜复中的阳气 初复，下利未完全停止，而发热亦未明显之时，误认 “ 肝胆热上炎 ” 而施黄芩汤。 原文 333条是仲景以此再次告诫及提醒学习者厥 阴病有阴阳胜复特点，同时在阴阳胜复过程中要 严密观察阴阳消长，胃气存亡，果断地作出合理 施治。以此乃称理解与领会 333条原文精神实质 。 对三阴病的虚寒证，不但要注意先天之阳气，同 时必顾及后天之阳气的盛衰，胃气存
21、亡，关系到 人体生命之安危，故保护胃气即后天之阳气亦为 治疗虚寒证根本原则之一，以四逆汤类方的组方 中皆不离干姜，每每姜附参相配可据。 三阴病均有虚寒下利证，如见发热一 症，不外有二种情况：一是阴盛阳虚 ，虚阳外越之亡阳危象；一是阳气来 复之佳象，从而告诫后人，对上述病 证辨治要胆大心细，切忌苦寒招致 “除 中 ”之变。（寒热错杂或格拒之危证例 外） 第四节 四肢厥逆辨 原文 337：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。 厥者，手足逆冷者是也。 v提要：厥的病因、病机及特征 v分析： 厥的含义：凡厥意指许多厥证如寒、热、蛔 、痰及水的厥证。 厥的病机：阴阳气不相顺接 阴阳气：代表内外之气，人体内在
22、的气称阴气， 敷布在体表四肢之气为阳气。（四肢为诸阳之本 ）正常情况下，内在之气不断补充敷布在外之气 ，则称阴阳气相顺接。此外 ,“ 阴阳气 ” 可视为 人身的气血、营卫、阴阳、脏俯、气机，正常情 况下，其交接有序、循环往复、如环无端、升降 有常、出入有序。 为什么不相顺接？ l阳虚（脾胃）无力外透 l肝失疏泄，阳气内郁亦无法外透，故出 现手足厥冷。 厥的特征：手足厥（逆）冷 v讨论： 厥是厥阴病常见之证，但不是厥阴病 独有之证，原文首冠 “凡厥 ”意指许许 多多的厥证，既有厥阴病，亦有少阳 、阳明病之厥证，更有些是杂病（痰 厥、食厥）之厥证，许多的厥证归入 厥阴病篇目的是为了辩证的需要。 中
23、医之厥证始于 内经 ？ “逆皆为厥 ”及 “令人暴不知 人 ”，总之， 内经 以厥命名众多，有寒、热、风、 薄、煎、大、暴、尸、阳、气、痿厥，四厥，六经厥 。在 灵枢 经脉第十 有骨干、臂、踝、骨厥等称谓 。仲景化简内经的厥证的概念，把厥证（病）归纳为 “ 逆、极、乱 ”的特征，提出厥之病机为 “阴阳气不相顺 接 ”，从而导致手足逆冷，把一切致病因素所出现四肢 失温为主要特征者统归为厥证，在原文表述中有 “厥、 厥逆、厥冷、厥寒、四逆、逆寒、逆冷 ”等称呼。名虽 不一，但仅是手足失温之程度而已。与内经之厥证有 所不同。仲景没有把四肢寒、热感觉作为寒厥与热厥 的依据，而以其病机界定寒厥与热厥概念
24、。由于病机 不同（见厥证为辨柝）故治法与 伤寒论 亦迥异。 如 伤寒论 寒厥为阳气衰于下，治当益火之源，热 厥是阴气衰于下，治宜壮水之主。由是，仲景阐述之 厥证扼要明嘹，源于 内经 而有所发展，同中有异 ，异中有同，源流之处不可不知。 仲景： “厥者，手足逆冷者是也 ”一句更深一层次内涵 是指神志不清（意识障碍）的厥证，如 金匮要略 ： “有阳无阴，故称厥阳 ”、 “厥癫 ”、 “卒厥 ”为例证，虽 未出示方药，但有详叙其病理机制，仍不离阴阳气互 不相顺接这一基本病机。由于致阴阳气不顺接原因不 同，其病机变化也各有异。归纳有： l 误治伤阳，不达四末（如 38、 29条，前者为表里阳虚 ，再误
25、汗则阳气亏虚，厥逆而发，后者亦误汗发表， 阳气大伤，厥逆而生） l 阴盛阳虚，不达四末（ 353、 354、 377、 340条及金 匮要略 呕吐 四十五） l 肝阳不足，血虚寒凝（ 351、 352条） l 阳明热炽，内郁不达（ 350） l 痰食阻胸，阳郁不伸（ 354） l 肝气郁结，不达四末（ 318） l 寒热错杂，升降无序（ 338） l 水饮阻遏，清浊不交（ 356、 73） 原文 335：伤寒，一二日至四五日，厥者，必发 热。前热者，后必厥，厥深者热亦深，厥微 者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤 烂赤。 v提要：热厥的证候特点及治疗宜忌 v分析： “ 厥者必发热，前热者后必
26、厥 ” 331条的热厥 概念 “ 厥深者热亦深，厥微者热亦微 ” 热厥的特 征，反映热邪内郁的程度 “ 厥应下之 ” 原文 339：伤寒热少微厥，指一作稍头寒，嘿嘿 不欲食，烦躁。数日，少便利，色白者，此 热除也。欲得食，其病为愈，若厥而呕，胸 胁烦满者，其后必便血。 v提要：热厥的轻证二种转归 一是指热厥的治则 二是 “ 下 ” 的内涵为清下两法在内运用 时以清法为多。以 350条为例 忌汗 “ 必口伤烂赤 ” 为据 v分析： “ 热少厥微 ” 热厥轻证以 “ 指头寒 ” 可据。 “ 热少微厥 ” 与 335“ 厥微者热亦微 ” 前后互 应。 “ 热少厥微 ” 机理转归 数日，小 便利色白
27、示原小便不利色黄反证法 示内郁邪热已解除 正气不虚仍有自愈机转 “ 厥而呕，胸胁烦满者，其后必脓血 ” 内郁邪热加剧致肝胃气滞，热伤肠 络。考虑四逆散、黄芩汤等施治 原文 350：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主 之。 v提要：里热炽盛内郁而厥 v分析： “ 脉滑而厥 ” 热厥无疑 滑主里热与 338条 “ 脉微而厥 ” 351条前后互参，热厥无疑 从 176条 “ 里有热 ” 是补述 “ 脉 滑而厥 ” 的性质。 从 “ 白虎汤主之 ” 以方测证，并 示里热内郁的定位在胃热内郁，与 176 条病机相同，故决非厥阴肝火内郁致厥 。 350条放置此处完全是辩证需要 原文 353：大汗出，热不去，
28、内拘急，四肢疼， 又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 v提要：阳虚阴盛致厥的证治 v分析： 大汗出，热不去（发热） 阳虚阴盛之亡阳 内拘急四肢疼 下利肢厥恶寒 v启发：本条属少阴阳虚阴盛致厥 ，故以四逆 汤主之。条文号码继 350条之后是为了辩证需 要。如与 350条而言，辨虚实，与 351、 352是 辨肝血虚与肾阳虚致厥。 353、 354二条与厥 阴肝无关，必须明确。 里虚寒之征 原文 340：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满 ，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。 v提要：冷结小腹致厥的辨证 原文 355：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸 中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中， 当须吐之，宜瓜
29、蒂散。 v提要：痰涎阻中致厥的证治 v分析： 手足厥冷 心下满而烦 饥不能食（非食积） 脉乍紧 痰厥之征 原文 356：伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服 茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃， 必作利也。茯苓甘草汤。 v提要：水饮致厥的证治 v分析： 手足厥冷 心下悸 口不渴 /渴 厥证的鉴别（见下页） 水厥之征 机理 鉴别要点 汤证 原文 阴 阳 气 不 相 顺 接 蛔虫内扰， 阳气不外达 厥阴阳衰阴 盛 气随血脱 阳气内郁不 达四末 津伤热伏阳 气不达四末 血虚寒凝 少阴阳衰阴盛 痰阻胸膈 脏阳虚衰 胃阳虚水阻 于中 其人当吐蛔，烦，须臾复止 ，得食则呕，又烦 小腹满，按之痛，冷结膀胱 关
30、元 脉虚示亡血，大虚致厥 四逆伴咳、悸、小便不利等 大热大渴大汗出脉洪大 四逆肢体麻痛脉细欲绝 恶寒倦卧厥利欲寐脉微欲绝 心下满而烦饥不能食胸中痞硬 脉微而厥其人躁无暂安时 厥而心下悸口不渴小便不利 乌梅丸证 未出方 未出方 四逆散证 白虎证 当归四逆证 四逆汤证 瓜蒂散证 未出方 茯甘汤证 338 340 347 349 318 181 219 350 351 353 385 389 355 338 356 原文 330：诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。 原文 347：伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复 厥者，不可下，此亡血，下之死。 原文 349：伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。 v提要：述厥证
31、的治禁与寒厥灸法 v分析： “ 不可下之 ” 指正虚厥逆证如 351、 352、 353条 以 “ 虚家亦然 ” 可据。 指仲景之厥证有寒热虚实之分，以 “ 335条厥证应下之 ” 可从无字处求有字 。 “ 下 ” 之内涵为汗吐清下之法。 第五节 呕吐下利辨 原文 377：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见 厥者难治，四逆汤主之。 v提要：阳虚阴盛之呕吐的证治 v分析： 厥利 呕利 均为少阴阳虚阴盛之主证 “ 小便复利 ” 与 282“ 小便色白 ” 机理一样示肾阳虚衰 ；与 280“ 脉弱 ” 同理示脾阳虚，综观为脾肾阳气虚衰。 “ 身有微热 ” 格阳证之特征 “ 见厥者难治 ” 少阴格阳证发
32、展至厥阴格阳证，故云 “ 难治 ” ，理在此。施治同施四逆汤，与除中证联系便能 理解无胃气。 原文 379：呕而发热者，小柴胡汤主之。 v提要：厥阴肝致呕吐的证治 v分析：呕当责之于胃，致胃气上逆，原因颇 多，本条当属肝火犯胃致呕，但厥阴肝与少 阳胆互为表里，故云 “ 呕而发热 ” ，此句另 一层次由里出表，正能胜邪。 v鉴别： 厥阴呕吐 肝火犯胃 小柴胡汤肝寒犯胃 吴茱萸汤 原文 376：呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈 。 v提要：痈脓致呕不可止呕，应治其痈脓，呕 自止。 原文 380：伤寒，大吐、大下之，极虚，复极汗 者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗， 因得哕。所以然者，胃中寒冷故也
33、。 原文 381：伤寒哕而腹满，视其前后，知何鄣不 利，利之即愈。 v提要：哕证之虚实之辨 v分析： 380条胃寒致哕 381条胃肠实证致哕 原文 358：伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少 腹者，此欲自利也。 v提要：辨寒利腹痛症候 v分析： 腹痛 原文 374：下利谵语者，有燥屎也。宜小承气汤 。 v提要：下利寒热虚实之辨 v分析： “ 下利谵语 ” 阳明实热内结于肠， 以 “ 有燥屎也 ” 一句可据 伴肠鸣，势向下 寒利 伴痛有定处结聚 热利 结合阳明 321条热结旁流（自利清水 色纯青）厥阴 374条 “ 下利谵语 ” 可 据 v鉴别： 就厥阴 下利而言 原文 375：下利后更烦，按之心
34、下濡者，为虚烦 也。宜栀子豉汤。 v提要：利止后热扰胸膈证治 v分析： 虚烦 与太阳虚烦同义 栀子豉汤 以方测证 白头翁汤 371、 373 肝热致利 小承气汤 374 胃肠热实致利 通脉四逆汤 370 肾阳衰致利 实热证 虚寒证 原文 370：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者， 通脉四逆汤主之。 v提要：下利不止致戴阳证治 v分析： 首冠 “ 下利清谷 ” 脾肾阳虚衰 “ 外热 ” 虚阳浮越 “ 汗出 ” 亡阳之特征，发热意在其中 原文 372：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里 ，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤 。 v提要：厥阴寒利兼表证治 v分析： 视表里先后缓急原则施治 与 91条比
35、较相近，前者未误治， 91条误治而来 ，故来路不同，辨证同施则一。 原文 360：下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。 原文 361：下利脉数，有微热汗出，今自愈。设 复紧，为未解。 原文 363：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必 清脓血。 原文 366：下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微 热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必 微厥，所以然者，其面戴阳下虚故也。 原文 367：下利脉数而渴者，今自愈。设不差， 必清脓血，以有热故也。 原文 368：下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还， 手足温者生，脉不还者死。 原文 369：伤寒，下利日十余行，脉反实者，死 。 v提要：上述 7条原文述虚寒下利转归，应与厥 阴预后原则联系。 第六节 厥阴病预后 原文 327：厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未 愈。 原文 329：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。 v提要：正复可愈 原文 343：伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁 ，灸厥阴，厥不还者，死。 原文 344：伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者， 死。 原文 345：伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死 。 原文 346：伤寒六七日不利，便发热而利，其人 汗出不止者，死。有阴无阳故也。 原文 348：发热而厥，七日下利者，为难治。 原文 362：下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不 温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳 者，为顺也。 v提要：正衰危重证
