1、工作流程目录 1、 转科转院流程 2、 出入院流程 3、 急诊预检、分诊流程图 4、 重点病种的急诊服务流程与规范 5、 大规模抢救流程图 6、 急诊留观流程图 7、 急诊科与手术室、ICU、病房转诊流程 8、 双向转诊流程图 9、 科室无空床时的处理流程 10、 科室医疗设施有限时处理流程 11、 口头遗嘱执行流程 12、 模糊医嘱澄清流程 13、 急症手术管理流程 14、 医疗风险防范、控制工作流程 15、 临床“危急值”报告流程 16、 医疗技术损害处理流程 17、 常见肿瘤规范化诊疗流程 18、 会诊流程 19、 多学科综合诊疗会诊流程 20、 医师手术准入申请与审批流程 21、 手术
2、风险评估流程 22、 手术部位识别标示流程 23、 手术安全核查流程 24、 非计划再次手术上报管理流程 25、 重大手术报告审批流程 26、 术中输血流程图 27、 麻醉科与输血科沟通流程 28、 手术后标本处理流程 29、 术后患者管理工作流程 30、 麻醉意外与并发症处理流程 31、 出院患者随访流程 32、 病案工作流程 33、 医疗技术审批流程图 34、 信息报送流程图 35、 医疗质量控制工作流程 36、 执业医师证书注册管理 37、 执业医师变更执业地点管理流程 38、 外来短期工作人员的技术资质管理流程 39、 医疗安全（不良）事件报告处理流程 40、 医疗投诉管理流程 41、
3、 重症登革热诊疗流程图 1、转科转院流程 转 科 流 程 相应科室医生会诊，同意转科，写转科记录 经管医生提出 申请会诊 转 院 流 程 由经管医生提出或由 病人家属提出 转出科室护士电话与转入科室联系 转入科室做好接收准备 危重病人由转出科室专人护送 转入相关科室 科主任主持科内讨论 经医务科（医院总值班） 报请分管院长批准 住院处办理出院手续 必要时由医护人员及救护车护送 转 院 2、出入院流程 入院流程 一般患者 医保患者、新农合患者、城镇居民患者 危重患者 持相关证件到医保办审核 生 命 体 征 平 稳 生命危险 住院处办理 入院手续 患者到达指 定病区 导医协助办 理相关手续 医护人
4、员 立即护送 通 知 病 区 做 好 准 备 ， 医 护 人 员 护 送 患 者 至 指 定 病 区 急诊科或 ICU 抢救 病区接待患者，做好入院交接 医师开具入院通知书 出院流程 患者出院 医师提出 （按规定允许出院） 患者提出 （要求自动出院） 告知患者 （出院医嘱内容告知、出 院后注意事项、随访等） 医师下达出院医嘱、完成相关出院 病历资料和医学证明 (常规情况出院前一天完成) 患者签署自动出院告知书 （患者及家属要签署要求自 动出院风险告知书） 护士完成工作 （通知患者出院，通知药房备药、取药， 做好出院健康宣教指导等） 3、急诊预检、分诊流程图 告知患者及其家属 （告知患者携带预付
5、款收据、现金、有关证 件办理出院手续） 住院处办出院手续 出 院 急诊病人 急诊预检分诊台 危重病人 急诊抢救室 抢救治疗 普通急诊病人 挂号（地点：收费处） 收费处缴费 输液留观 发热、腹泻病人，疑 似传染病患者 护送至发热、腹 泻门诊 内科 其它科室 发热、腹泻门诊隔离， 或转传染病医院治疗 收住专科 收住专科、ICU 治疗 或转上级医院治疗 外科 4、重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人抢救流程 急诊患者就诊 初步判断病情 急诊抢救室 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等） 向陪人交代病情及签病危通知书 记录（医师记录抢救病历） （护士记录抢救项目清单） 进一步抢
6、救 请上级医师 病情较重 观察病情、化验单、影像 或收入病房 会诊 检查结果进一步评估 抢救成功（医师开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 留观室 一、 创伤的急诊服务流程与规范 1 A 保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减 弱或呼吸消失给与呼吸支持 静脉通道的建立 护士完成 解剖创伤； 2 通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程： （l3 min 内完成） 在接诊创伤患者后，迅速完成意识状态的判断； 依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断伤情; 3 严重创伤抢救流程图 A 检查 生命体征和 意识水平； B 评价 解剖创伤； 特别是
7、颈 椎 C 评价有证据的损 伤机制和高能因素（汽 车一同摔出或同一环境 内有死亡者） ； D 基础情况（年龄、 心脏疾病、呼吸疾病、 糖尿病、肝硬化、病态 肥胖、妊娠等） 。 系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN 方法进行） 。37 min 内完成。 简单的骨折固定、包扎和止血 附：CRASH PLAN 中每一个字母代表一个脏 器或解剖部位，c 为心脏(cardic)，R 为呼吸 (respiration)，A 为腹部(abdomen)，S 为脊柱 (spine)，H 为头颅(head)，P 为骨盆(pelvis) ，L 为四肢(1imb)，A 为血管(artery)，N
8、为神经 (nerve)。 相关检查 生命体征平稳 生命体征不稳定 呼吸和循环支持 术前准备，血常规和血型，凝血功能 请相关科室会诊,通知手术室 送手术室或相关科室 符合严重伤的诊断标准 现场评估 院前急救立即排除威胁生命因素 一般处理 平卧位，休克者抬高双下肢 20 度。 保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道， 给氧 严密监护生命体征 建立静脉通道并适当输入晶体液 止血、止痛、镇静 休克者注意保温 颅脑伤 CSF 漏时勿填 塞冲洗滴药 高颅压者 20% 甘露醇 125 ml 快 速静滴或速尿 20 mg 静注 脑疝者就近处 理或快速送院 胸部伤 闭式引流处理张 力性气胸、液气胸 固定浮动的胸壁
9、肺挫伤必要时行 机械通气 心包填塞者行紧 急穿刺减压，我院 技术问题，需转院 腹部伤 反复审定腹部 情况，确诊腹腔 出血，可反复穿 刺 腹腔穿刺阳性 率90% 对腹腔出血者 尽早开腹探查 脊柱骨盆四肢伤 上颈托、头部固 定器并卧硬质担架 固定骨折 严重骨盆骨折者 应常规肛门指诊以 排除膀胱、直肠损 伤并严密观察 泌尿系损伤 留置尿管观 察尿的颜色和 量 全血尿提示 尿路损伤严重， 防止尿管堵塞 卧床休息， 碱化尿液 二、农药中毒抢救流程 初步怀疑有机磷农药中毒： 服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍 紧急评估 气道阻塞 清除气道异物保持气道通畅 转
10、运途中监护救治、院内处理 颅脑伤 头颅 CT 检 查 颅内血肿、 脑 挫伤严重水肿、 手术清除血肿 或减压 非手术治疗： 脱水、利尿、 降颅压 维持水、电 解质、酸碱平 衡 预防感染 营养支持 胸部伤 胸部 X 线或 CT 检查 内固定浮动 胸壁 胸部开放伤、 活动性出血、 心包填塞应转 院 支持呼吸功 能 预防感染 营养支持 泌尿系损伤 超、CT 检查 肾挫伤者绝 对卧床休息、 止血、碱化尿 液 肾，膀胱挫 裂伤应行手术 修复 维持水电解 质酸碱平衡 保护肾功能 预防感染 腹部伤 超、X 线、 CT 检查 腹腔灌洗 确诊腹腔脏 器损伤者应开 腹探查，胃肠 减 压 维持水电解 质酸碱平衡 预防
11、感染 营养支持 脊柱骨盆四肢 伤 X 线、CT 检 查 脊髓受压者 急诊手术减压 骨盆骨折大 出血输血后转 院 直肠膀胱损 伤尽早手术 骨折整复手 术 有无气道阻塞 大管径管吸痰 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 气管切开或插管 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解 稳定后 除危及生命的情况后 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸 保持呼吸道通畅 建立静脉通道 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸 吸氧、保持血氧饱和度 95%以上 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮 510mg 或劳拉西泮 12mg 静脉注射（推注速度不宜超过 25mg/min）
12、如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测 检测血电解质 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发 洗胃或催吐：温清水反复洗胃至无异味或总量 25 升为止 导泻：33%硫酸镁 200ml 或 25%甘露醇 250ml 灌胃 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液 20004000ml/d，注意电解质酸碱平衡 利尿：呋塞米 2040mg 肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复 12 次使用 阿托品： 按轻、中、重不同程度，每 230 分钟静脉注射 110mg，根据情况调整达到阿托品化后维持 气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失） 瞳孔散大 口干、皮肤干燥 颜面潮红 心率加快 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒 复
13、能剂： 是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次 0.40.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时 24 小时重复 1 次（忌与碱性药物配伍） 。也可以选择氯磷定（0.51g 肌肉注射） 上述治疗无效 核实诊断正确性转院 三、急诊分娩的急救工作流程 一、接到呼叫电话后，应详细询问记录病人的情况，在 10 分钟内，立即派车组织 相关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械，迅速前往现场实施紧急抢救处理，在车 上仍要继续采取必要的抢救措施。 二、在病人到达之前，成立以产科值班医师、主班护士为成员的抢救小组，做好 抢救的准备工作。主班护士应立即备齐抢救药品、急救器材、诊疗仪器、手术器械等， 各
14、有关人员坚守岗位，以便及时抢救。 三、接诊病人要认真负责，迅速准确，一路畅通，要求 5 分钟使病人进入抢救程 序，抢救小组由参加抢救的最高技术职称指挥，根据病情确定抢救方案。参加抢救的 医护人员要严肃认真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各 项任务。严格执行查对制度，口头医嘱要求准确、清楚，护士要复述一遍，以免发生 差错。要严格观察病情变化，认真做好各种记录，要求准确、清晰、扼要、完整而且 必须注明执行时间。 四、认真护理危重病人，制定全面细致的护理计划，认真进行护理观察，及时准 确的做好护理记录。 五、严格执行交接班制度（床前交班） ，医护人员要及时准确交接病情和治疗情况
15、， 对病人的病情变化、抢救措施及所有药品均应详细交班，注射用药品空安瓿、输液空 瓶、输血空袋等用完后须经第二人核对无误后方可按规定处置。 六、及时与病人家属交代病情，凡可能涉及到的纠纷，要及时向医务科和医患协 调办公室报告。 七、抢救完毕及时整理抢救室，补充药品、器材，保持清洁卫生，同时做好抢救 小结，总结经验，提高抢救技能。 1 2 90 分钟内 30 分钟内 20 分钟内 10 分钟内 是 是 否 否 15 14 18 22 21 20 1713 191612 11109 876 5 4 3 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 ST 段抬高性心肌梗死 （STEMI） 稳定后 怀疑缺血
16、性胸痛 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 心肺复苏 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 适宜流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 阿司匹林 100300mg 嚼服 硝酸甘油 0.5mg（舌下含化） ，无效 520g/min 静脉泵入 胸痛不能缓解则给予吗啡 24mg 静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 回顾初次的 12 导联心电图 快速评估（4 小时 年龄80 岁或18 岁 症状迅速改善 其他 符合溶栓标准： 发
17、病时间4 小时 18 岁年龄80 岁 无出血倾向者 筛选有病程记录 取得知情同意 患者和家属不同意者 六、急性颅脑损伤急诊服务流程与规范 抽吸血 联系急诊抢救室主班进行溶栓 治疗 1. 签字； 2. 就地治疗，联系住院 房颤引起的脑梗死抗凝治疗 （无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林） 颅脑损伤患者入科 头皮挫 裂伤 帽状腱膜 下血肿 熊猫眼、脑脊 液鼻漏、耳漏 头痛、恶 心、呕吐 瞳孔大小不 等、昏迷 心跳、 呼吸停 止 检查合并 伤 清创缝 合 有波动感抽 吸血肿、加 压包扎 颅底 骨折 1、 20%甘露醇 250ml 快速静滴或速尿 20mg 静推 2、给氧 3、密切观察并记录神 志、瞳孔、
18、血压、脉 搏、呼吸、肌力变化 立即 CPR 请相关 科室会 诊抢救可能发生脑疝 1、绝对卧床休息 2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、 挖耳鼻道 3、预防感染治疗 4、观察病情变化并记录 CT 检查，明确损伤类 型，进一步处理 1、 20%甘露醇 250ml 快速静 滴 2、速尿 20mg 静推、白蛋白 50ml 静滴 3、高流量面罩给氧、辅助通 气、必要时气管插管 4、密切观察病情变化，GCS 评分并记录 无血肿 进一步观察 病情，防止 迟发性血肿 发生 病情有变化及 时记录并报告 主管医生 有血肿， 保守治疗 1、密切观察神志、瞳孔、 血压、脉搏、呼吸、肌力 变化，GCS 评分记录，防 止脑疝发
19、生 2、脱水、止血、护脑、 预防感染治疗 3、搬动病人避免压颈 4、保持大小便通畅 有血肿，有手术指征 脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原 发性丘脑损伤等重度颅脑损伤 1、加强基础护理、五官 护理、皮肤护理，防止 坠积性肺炎和褥疮发生 2、保持呼吸道通畅，做 好气管切开护理 3、保持会阴清洁，导尿 者做好会阴护理，防止 尿路感染 4、营养支持，鼻饲护理 5、功能锻炼 1、密切观察病情变 化并记录 2、脱水剂使用 3、钙离子拮抗剂 4、激素治疗 5、预防感染 6、神经营养治疗 7、巴比妥类药物治 疗 8、保持水电解质平 衡 9、高压氧 病情变化，GCS 评分下降， 复查血肿增大等 急诊手术 前各项准
20、备工作 送手术室 七、高危孕产妇急诊服务流程 高危孕产妇 妇产科 如需抢救，妇产科负责通知组织相关科室会诊 会诊医师 10 分钟内到达妇产科 有手术适应症 无手术适应症 死亡 联系麻醉科 积极保守治疗 妇产科医师填报孕产妇死亡报告卡 出具死亡证明 手术 八、高危新生儿急诊服务流程 危险性最大的婴儿，应尽快转送至有 NICU 的上级医院去，一般高危儿的处理如下： 1、保温：生后立即放入暖箱保温，使皮肤温度或腋温维持在 36.036.5 度之间， 每小时测一次体温，待体温稳定后改为每 48 小时测一次。 2、密切注意观察或用监护仪监护心率和呼吸率，设呼吸暂停报警（暂停 15 秒报 警）和心率减慢报
21、警（100 次/分） 。 3、若不能经口喂养，或喂养不能满足生理需要者，可静脉输液。 4、巨大儿、糖尿病母亲婴儿和小于胎龄儿，应在生后 2，12 和 24 小时，用血糖 试纸检测血糖。 5、血常规及红细胞压积。 6、生后 3 小时喂奶，如无呕吐和呼吸困难，以后每隔 3 小时喂一次。 7、维生素 K1，2mg，肌注，连用 3 天。 8、待体温及一般情况稳定，擦去身上血迹和胎脂，用少许水洗净臀部和会阴部， 但不洗澡。 9、脐带残端用碘酒消毒，不需覆盖敷料，如有分泌物，可用 70%酒精擦去，一日 2-3 次，疑有感染可用抗生素。 5、大规模抢救流程图 急诊科、院前急救接到重大突发事件紧急通知 医务科
22、（白天） 医院院总值班（夜间） 进入绿色生命安全通道 备齐急救物资（急救成套设备、 内、外科用物、静脉输液用物） 组织相关科室人员参加抢救 （要求必须在 10min 内到场） 救护车、急诊科主任、护士 长、急诊科二线值班医师 急诊科相关护士及医师参加抢救 （要求必须在 10min 内到场） 立 即 通 知 立 即 呼 叫 立 即 呼 叫 立 即 呼 叫 立即报告 分管院长 现场指挥 6、急诊留观流程 当班医师必须立即按规定书写留观病历， 开临时医嘱单及有关化验检查 留观病人一般应要求留陪人，如无陪人必须留有联系电话号 码；昏迷病人或无陪人的危重病人报总值班室 持门诊病历在急诊科 办理留观手续
23、需留观病人 病情严重的病人应向二级医师或科主任请示汇报，必要时请有 关科室会诊，重大问题应向医务部、总值班至院领导请示汇报， 科主任每天查房 12 次 各班科室交班前至少应有 12 次留观病情记录，并按规 定填写交接班，危重病人需床头交接班 留观病历由急诊科登记 归档案保存 值班医师、护士应根据病情经常巡视病人，及时了解病情变化 及治疗效果，危重病人应 1530 分钟巡视一次，并随时记录病 情变化，及时修订诊疗方案 急诊科 留观一 般不超 过三天， 需继续 诊疗者 应尽快 收入各 有关科 室 7、急诊科与手术室、ICU、病房转诊流程 急诊与手术室转接流程图 紧急手术患者 急诊科电话通知手术室
24、急诊科护士评估患者病情 完善术前准备和护理记录 简单介绍病情 手术室做好抢救和手术准备 急诊与 ICU(病房)转接流程 转入 ICU（病房）患者 告知病情及转运危险 严格交接并填好交接记录单 医务人员护送患者入手术室 整理用物、仪器、返回科室 再次检查输液通路和其它管道是否通畅，携 带抢救物品、药品、病历资料。 严格交接并填好交接记录单 医务人员护送患者入 ICU（病房） ICU（转入科室）做好抢救或相关准备 急诊科电话通知 ICU（转入科室） 简单介绍病情 8、双向转诊流程图（实线表上转，虚线表下转） 整理用物、仪器、返回科室 下级医疗服务机构 首诊医生 接诊符合双向转诊指征的患者 报告负责
25、转诊科室的负责人 患者持双向转诊单到我院就诊 安排医生接诊 患者需门诊诊治 向患者交待双向转诊注意事项 我院双向转诊专职机构（医务科） 填写双向转诊上转单 征求患方意见 明确诊断，确定治 疗方案，完成门诊 转诊 可以转回社区 安排转诊患者 住院治疗 门诊医生填写双向 转诊下转单，提出 治疗意见及建议上 交 患者病情稳定符合转回 下级医疗机构指征 住院医生填写出院小结， 提出治疗意见及建议上 交 患者需住院 患者进行门诊 诊治 可以转回社区 9、科室无空床时的处理流程 患者来诊 不愿住院，签字，到他院诊疗 及时调整病床 科室无空床 科室做好加床物品及医护人员配备 及时向患者及家属交代情况 愿住加
26、床，及时通知总务科加床 10、科室医疗设施有限时处理流程 患者住院，科室诊疗设施有限 报告相关职能部门进行调配 医院没有相关诊疗设施，建议患者转院 职能部门无法调配 报告医院总值班调配 11、口头遗嘱执行流程 保留空安瓿 医生下达口头遗嘱 护士复诵一遍 记录口头医嘱内容 与医生共同核对药物 实施治疗护理 12、模糊医嘱澄清流程 医生补开医嘱 护士签名 医师下达医嘱 护士认真阅读及查对 模糊不清、有疑问的医嘱 可立即联系就近的任一医师 一般情况 抢救危重病人的紧急情况 受请医师根据病情临时给予相应 的紧急处理 同时及时与患者的主管医师联系 无法联系时应寻找其上级医师， 必要时报医疗组长及科室主任
27、 上级医师不在时联系 本组医师确认 核实后重新下达并打印医嘱 询问开医嘱者 询问上级医师 13、急症手术管理流程 值班医师评估患者病情并提出手术申请 值班医师抢救患者并请专科医师会诊 确定施行急诊手术 与病人或家属签署手术同意书，患者若因特殊原因（如昏迷、意识不清） 又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。 麻醉科医师会诊 会诊医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备 值班医师送病人到手术室 施行手术 手术结束 麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项 病房护士接收病人，并执行术后医嘱 14、医疗风险防范、控制工作流程 科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告 患者投诉、问卷调查
28、、群众来信来访反映 医疗质量与安全管理委员会每季度召开会议 进行医疗风险分析、评估，提出持续改进措施和责任追究意见 医患协调办公室信息整理、分析、评 估 反馈到相关科室进行整改 全院各科室风险防范和控制 医务科督促 科室落实 医务科督促 科室落实 医院管理层原因 医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循 证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保 障 决策建议 科室每月召开医疗安全会议 提出医疗质量持续改进措施 科室每月召开医疗安全会议 提出医疗质量持续改进措施 15、临床“危急值”报告流程 .危急值报告流程 发现检
29、验、检查结果异常 确认“危急值” 将“危急值”通知临床科室 “危急值”报告后进行记录 “危急值”检验、检查报告单发放（标记：建议复查） .病房、门急诊危急值处理流程 决策执行 反馈至院领导班子 病区、门急诊、体检中心医生、护士接到危急值报告 后，及时将结果记录在危急值登记本上 确认该结果是否与临床病情相符合 复检 与临床不符合时 与临床相符时 主管医师 6 小时内，在病程记录或 主管医师及时上报上级医师 门诊病历中据实记录危急值结果及 或科主任，并实施救治 救治措施 16、医疗技术损害处理流程 患者死亡 有生命危险时 患者损害较轻 医疗技术损害发生 立即消除致害因素 科内会诊，采取适宜应急补救
30、措施 迅速采取补救措施 立即组织相关技术专家抢救患者 应在规定时限内向其亲属正式提出 并送达书面尸检建议尽快报告医务科或分管院长 迅速收集并妥善保管有关原始证据 妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合 全面检查、总结教训，找出技术损害发生 的原因，制定改进措施，修订制度，及时 完善相关记录 随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备 17、常见肿瘤规范化诊疗流程 1 肺癌规范化诊治流程 2.肝癌诊断流程 发现肝脏占位 2CM AFP200 ng/mla AFP200ng/ml 间隔 3 月复查 超声及 AFP b 肿物保 持稳定 18 24 个月 恢复每 6 个月 监测 肿 物 增 大 根据大小 进入相
31、应 流程 2 种动态显像检查 c 均为肿 瘤典型 表现 1 种为 肿瘤典 型表现 无典型 肿瘤表 现 无典型 肿瘤表 现 任何 1 种动态显像检查 典型 肿瘤 表现 活检 d 阳性 阴性 重复活检 或影像学 随诊 诊断原发性肝癌 3.子宫颈癌诊断与治疗流程 阴道不规则出血 或分泌物异常 妇科门诊 细胞学、或组织病理 学、必要时阴道镜检 查 妇科查体 影像学检查 肿瘤标志物检测 确定诊断，明确分期 排除诊断 继续随访 手术或以手术为主的综合治疗 同步放化疗 随访 中晚期患者早期患者 4.大肠癌规范化诊治流程 拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 科门诊 纤维结肠镜检查 组织病理学检测 气钡双重对比造影 X
32、 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 化、放疗再次评估可切除 随访 5. a 乳腺癌诊断流程 乳腺增生 定期随访 良性病变 手术切除或随访 乳腺 体检 发现 异常 （乳 腺肿 块、 腺体 局限 性增 厚等） 乳腺 X 线摄影 手术活检 恶性病灶 未见阳性征象 良性病灶征象 可疑或具有恶性征象 钙化灶 随访 手术切除或随访 手术活检（证 实恶性） 有条件医院可根据 BI-RADS 分类处 理或转上级医院进一步确诊 手术活检（如 诊断恶性） 治疗 转有条 件医院 进行 治疗 乳腺彩超 不能确定 乳头溢液 乳头溢液细胞
33、学涂片（查找癌细胞） 乳导管镜检查 诊断流程 5. b 乳腺癌治疗流程 全乳房切除 三苯氧胺（5 年）+ 定期随诊 导管原位癌 小叶原位癌 肿瘤扩大切除+ 放疗 浸润性癌 （其中炎 性乳腺癌 应先行术 前化疗） 根治术、改良根治 术 保乳手术 切除乳房+腋窝淋巴结清扫 保留乳房+腋窝淋巴结清扫 原位癌 分叶状肿 瘤 广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫） 治 疗流程 6.食管癌诊断与治疗的一般流程 7.胃癌诊断与治疗流程 影像学及内镜等检查肿瘤标志物检测 组织或病理学检查 拟诊胃癌病例 胃癌门诊 继续随访 可切除性评估 不可切除可切除 排除诊断确定诊断 部分早期胃癌 中晚期胃癌 以放化疗为主的综合
34、治疗以手术为主的综合治疗 高级上皮内瘤变 粘膜内癌 内镜下微创治疗（可选） 随访 8.胰腺癌诊治流程 疑似胰腺癌患者 胰腺癌门诊 定期随访 肿瘤标志物检测 影像学检查 组织或病理学检查 确定诊断 排除诊断 可手术切除 可切除性评估 不可切除 以手术为主的综合治疗 以放化疗为主的综合治疗 随访 18、会诊流程 医院会诊流程图（院内、院外） 危重疑难病人 经治医师申请，填写会诊申请单 急会诊 普通会诊 经科主任同意 科主任同意 会诊医师 10 分钟内 前往会诊 科内 会诊 科间 会诊 院内 会诊 院外 会诊 参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科转院 报医务科，安排 会诊 外出会诊流程图 外出
35、会诊 医务科指派会诊医师，持派出会诊通知 单 接到院外会诊邀请 会诊医师到指定医院为病人会诊 完成会诊，填写会诊 意见及会诊回执 将会诊回执交回医 务科保存 将会诊回执交回医务科 保存 19、多学科综合诊疗会诊流程 科室内病例讨论 找出需要解决的问题 填写多学科会诊申请表 报医务科组织会诊 填写多学科会诊登记表 备齐会诊病例的详细资料 实施会诊 记录会诊意见和诊疗方案 每半年对申请院内多学科诊疗会诊全程进行总 结、评价和反馈 20、医师手术准入申请与审批流程 本人申请 科内审核申请人是否达到申报相应资质规定手术种类及例数 科室医疗质量管理小组讨论通过 报医务科 21、手术风险评估流程 院网公布
36、生效 医疗质量与安全管理委员会审批 术前手术医师按照手术风险评 估表对病人评估 评估结束后拟定手术方案 告知患者评估结果及手术方 案，嘱患者或委托人签字 评估有疑问或困难，组织 会诊并上报医务科 22、手术部位识别标示流程 离开病区前 经治医师完成 手术部位标示 （ 黑色 “ + ” 号 ） 接入术前准备间 有 无 接入手术间 有 实施麻醉前三方 核对后实施麻醉 通知手术 医生标示 病区护士 审查标示 术前准备间护 士再次核查 无 标示后 实施手术前三方 核对后实施手术 需标识的手术患 者 23、手术安全核查流程 核 查 无 误 ， 麻 醉 医 师 记 录 并 签 字开 始 手 术 离 开 手
37、 术 室 间 前 ， 巡 回 护 士 主 持 ， 三 方 完 成 第 三 次 核 查 内 容 手 术 安 全 核 查 表 归 入 病 历 中 保 管离 开 手 术 间 核 查 无 误 ， 巡 回 护 士 记 录 手 术 前 ， 手 术 医 师 主 持 ， 三 方 完 成 第 二 次 核 查 内 容核 查 无 误 ， 手 术 医 师 记 录 并 签 字 麻 醉 前 ， 手 术 医 师 主 持 ， 三 方 完 成 第 一 次 核 查 内 容 24、非计划再次手术上报管理流程 手 术 之 前 填 写 非 计 划 再 次 手 术 申 报 表 急 症 手 术 ， 电 话 上 报 医 务 部科 主 任 签
38、 字 医 务 部 审 批 一 份 留 科室 ， 另 一 份 存 档在 科 室 非 计 划 再 次 手 术 登 记 本 登 记 ， 有 原 因 分 析 ，整 改 措 施 每 季 度 对 非 计 划 再 次 手 术 情 况 进 行 统计 、 分 析 术 前 组 织 病 例 讨 论 科 室 术 后 24小 时 内 填 写 非 计 划 再 次 手 术 申 报 表 非 计 划 再 次 手 术 急症手术，电话上报医务科 25、重大手术报告审批流程 需审批的重大手术 术前讨论，确定治疗方案 医务科审批，一份留 科室，另一份存档 医务科或医院总值班通知麻醉科安排手术 业务院长审批 医务科审核 主管医师填重大手
39、术报告审批表 科主任签署意见 科主任或科主任授权的人员签发手 术申请单 麻醉科见重大手术报告审批表 、急诊手术 通知单安排手术 科主任或科主任授权人员向医务科或医院总 值班汇报 如为急诊手术，请示科主任或科主任授权的 人员 26、术中输血流程图 血液有无 血块或溶 血 输血单与 血袋上的 编码相一 致 血袋是否 破损 血型 RH 因子和血 量 科室、 姓名、 性别、 年龄、 住院号 采血日期 和失效日 期 交叉配血 报告有无 凝集 血袋保 留 24 小时无 特殊情 况后处 理 术 前 了 解 血 型 在 血 库 查 对 巡回护 士与麻 醉医生 共同查 对 输血 27、麻醉科与输血科沟通流程 如
40、果没有，则抽血样、备血， 通知进行血制品准备。 麻醉/手术医师填写取血单，由医护人员负责送至输 血科，并取回血制品。 输血前巡回护士和麻醉科医师再次共同核对患者姓 名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与 配血报告相符，核对血制品合格后，用标准的输血 器进行输血。 麻醉医师负责输血期间患者生命体征管理， 进行输血后效果评估并记录。如有输血反 应，填写输血反应回报单，并送回输血科 科室定期对 用血情况统 计、总结、 改进 术前已经备血 医务科和输血科定期检查手术用血效果评估， 并提出改进意见。 麻醉医师根据患者病情及术中出血情况综合 判断，依据输血指征，决定输血类型与数量。 28、手术后标本
41、处理流程 29、术后患者管理工作流程 麻醉恢复室 普通病房 重症医学科 按规定护送病人，完成病历交接 手术医师及时下达医嘱， 详细交代注意事项 按时完成手术记录及 术病程记录 病房护士记 录生命指征 相关人员护送患者， 完成病人病历交接 麻醉医师按规定随访病人 手术医师按规定查看患者 手术结束 麻醉医师评估决定 患者去向 30、麻醉意外与并发症处理流程 有或预计有麻醉并发症或意外 医院对事件进行调查 填写麻醉不良事件报告表 立即报医务科、与患者家属沟 通 报告相关院领导 对抢救小组人员分工 可能发生医疗纠纷 通知专家组 成立专家小组 负责抢救和处理 报告科主任 结论 立即报医务科、医患协调办公
42、室，与 患者家属沟通 31、出院患者随访流程 责任护士或主管医师进 行第一次随访 接通电话 患者出院半个月内 问候语 询问其他需求 帮助解答 询问病情 康复、健康指导 提醒复诊征求意见 随访记录 结束语 需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢 的患者，确定下次随访时间、项目 32、病案工作流程 病人出院，病案 3 天内完成 病案人员收回病案，与出院病人日报表校对 建立国际疾病分类编码及手术操作编码 病案首页信息输入微机 质检科检查病案质量 整理、装订、排序、上架 病案归档入库，提供病案再利用 33、医疗技术审批流程图 第一类医疗技术审批 第二、三类医疗技术审批 临床科室申请 临床科室申请 医务科审核
43、 医务科审核 医疗技术管理委员会、医学伦 理委员会讨论 医疗技术管理委员会、医学 伦理委员会讨论 院领导审批 医务科通知科室向相关医疗 技术审核机构提请医疗技术 临床应用能力技术审核 院领导审批 院领导审批 34、信息报送流程图 相关医疗技术审核机构会在 做出审核结论之日起 10 天 内将审核结论送达我院医务 科 医务科在收到医疗技术审核机构同 意书后， 向卫生厅或卫生部申请 开展通过临床应用能力技术审核的 医疗技术，批准后通知科室开展该 临床技术 根据医院报表要求的数据，相关科室收集并审核、整理 所在部门主要负责人审核、同意 以书面形式上报主管领导，由主管领导审核签字 相关科室进行信息汇总，
44、按要求直报上级卫生部门 上报上级卫生部门的材料年报装订成册后及时转交档案室 存档 35、医疗质量控制工作流程 制定质量控制计划 医技科室质量控制临床科室质量控制 医疗质量控制 医疗安全控制病历质量控制 环 节 病 历 质 量 考 评 终 末 病 历 质 量 考 评 死 亡 病 历 质 量 考 评 工 作 质 量 考 评 诊 断 质 量 考 评 治 疗 质 量 考 评 医 疗 纠 纷 情 况 诊 断 质 量 控 制 报 告 质 量 控 制 工 作 质 量 控 制 医 疗 制 度 落 实 情 况 诊 断 质 量 考 评 报 告 质 量 考 评 考评结果 考评结果考评结果考评结果 医务科 季度质量控
45、制通报 年度总结通报 月质量控制通报 考评结果汇总 医疗质量与安全管理委员会 36、执业医师证书注册管理 医师考取资格证书后 到医务科领取医师执业注册申请审核表及填表说 明、 山东省医师执业注册健康体检表 到聊城市第四人民医院查完体后携带体检表、填写好的医师 执业注册申请审核表一同交往医务科 医务科派专人到卫生局注册办办理注册手续 证书注册后由医务科集中保管 37、执业医师变更执业地点管理流程 执业地点不是本院的医师 携带医师执业证书和医师资格证书到医务科领取医 师变更执业注册申请审核表及填表说明、 山东省 医师执业注册健康体检表 持医师变更执业注册申请审核表到原执业单位和原执业单 位上级主管
46、部门盖公章 证书变更后由医务科 集中保管 持山东省医师执业注册健康体检表到聊城市第四人民医院 体检，然后将两表交医务科 医务科派专人到本院院办、卫生局注册办办 理变更执业地点手续 38、外来短期工作人员的技术资质管理流程 外来短期工作人员到医务科 报到 提交相关材料（医院证明信、身 份证、医师执业证、医师资格证、 会诊邀请函）交医务科备案 医务科根据外来短期工作人员 的专业安排科室 科主任根据外来短期工作人员的资 质安排具体工作 39、医疗安全（不良）事件报告处理流程 出现不良事件，初步评估（同时积极治疗与抢救病人） 科室讨论后形成记录，报告医疗安全（不良）事件 月底汇总上报医患协调办公室（备
47、 案） 一般事件， （提出处理意见） 报分管领导 重大事件 上报医患协调办公室 组织相关委员会讨论提出处理意 见及整改措施 召开院办公室会议决 定实施意见 上报院领导 报各职能科室（医务科，护理部，办公室，院感科）等 40、医疗投诉管理流程 分 管 领 导 医患协调办公室负责人接待受理，并根据投诉的内容如实登记，进行解答 分 管 领 导 属于医疗、护 理方面的由医 务科、护理部 负责调查落实， 按医疗纠纷处 理程序处理 属于医疗服务 质量态度方面 的由 落实， 并做好解释处 理，并向分管 领导汇报 向 市 医学会 申请医 疗鉴定 分管领导 向医学会申请医疗鉴定 患者在诊疗过程中对医疗服务等方面
48、不满意或发生医疗纠纷投诉的 属于医疗收费价 格方面的由物价 科协调调查 属于医疗服务质 量态度方面的由 党办协助调查 属于医疗、护理 方面的由医务科、 护理部协助调查 向聊城市医调中心申请调解 41、重症登革热诊疗流程图 院长 司法部门 聊城市卫生局 发热+登革热症状 收集急性期血清 高热 72h，明显出血倾向者、老人、婴幼儿 及伴严重基础疾病者应密切观察病情变化 重症病例预警指征 HCT 提高、PLT 快速下降 动态监测神志、生命体征、尿量、 HCT、PLT 、血气、电解质等 静脉补液 休克等严重渗出 吸氧、抗休克治疗 好转 收集恢复期血清、出院随访 严重出血 止血 HBG7g 输红 细胞 PLT30/L 输血小板 重要脏器损伤 器官支持治疗
