1、S 围手术 期血 糖管理 大同现代医院 糖尿病围手术期的特点 糖尿病围手术期指南解读 糖尿病围手术期处理 胰岛素泵在围手术期的应用 糖尿病围手术期的特点 糖尿病围手术期指南解读 糖尿病围手术期处理 胰岛素泵在围手术期的应用 住院患者高血糖常见 糖尿病与手术 S 25 50的糖尿病患者一生要接受 1次外科手术 ； 5的外科手 术病人合并糖尿病，老年组可达 10；急诊和择期手术病人 23 合并糖尿病 S 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高 S 手术应激等造成血糖控制挑战 S 血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 S 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要 围手术糖尿病患者的病生理特点 S
2、 糖尿病患者的应激反应使机体神经 -内 分泌系统的多种代谢激素分泌增加，如 胰高血糖素、肾上腺素及生长激素等， 它们会对胰岛素产生直接或间接的拮抗 作用，使胰岛素缺乏和抵抗加重。糖尿 病患者对手术引起这一应激反应更加明 显。 手术应激使血糖升高的因素由于 S 肾上腺激素分泌增加。肝糖原合成减少，周 围组织利用血糖的能力降低，并使胰岛素的分 泌受抑制。 糖皮质激素通过肝脏加速葡萄糖 的合成，使血糖升高。 胰高血糖素刺激肝糖 原分解，使糖异生增多，这种糖异生在应激性 激素的作用下不受高血糖的反馈抑制。 高血 糖超过肾榶阈则产生糖尿，后者引起渗透性利 尿及电解质丢失，甚至脱水，导致血容量、心 输出量
3、下降和肾小球滤过减少，结果产生肾前 性氮质血症，并使血糖进一步升高。 围手术糖尿病患者的病生理特点 S 糖尿病患者的抗感染能力：患者由于 内分泌代谢紊乱和并发症，机体防御能 力明显降低，对感染的易感性明显增高 ，易发生感染，感染是糖尿病患者重要 致死原因之一。 机制如下： S 高血糖抑制白细胞的吞噬能力，降低机体的抗感染 能力。 高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌 等的生长繁殖。 伴酮症酸中毒时，体内代谢紊乱严 重，机体多种防御功能缺陷，如中和化学毒素、吞噬 功能、细胞内杀菌作用及血清调理素和细胞免疫功能 等被抑制，使患者易感染。 患者易发生血管病变， 使中、小血管功能和形态发生异常，血流
4、缓慢，周围 组织血供减少，组织氧浓度降低，影响局部组织及脏 器对感染的反应，有利于厌氧菌的生长，引起组织坏 死和坏疽。 围手术糖尿病患者的病生理特点 S 糖尿病患者的术后伤口愈合不良及并 发症明显高于非糖尿病患者，原因如下 ： 胶原合成缺乏。 缺乏牵引韧力。 白细胞功能受抑制。 毛细血管内皮 生长减少。 成纤维细胞增生减少。 心血管并发症、局部微血管及外周血管 病变均可直接或间接影响伤口愈合。 手术对糖尿病代谢的影响 分 解 代 谢 合 成 代 谢 胰 岛 素 岛 素 胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素 血 糖 应激反应 手术对糖尿病的影响 酮 症 倾 向 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解
5、 围手术期禁食或没有及时补充糖导致蛋白质及脂肪分解 正常人每天需 100 125g外源性葡萄糖 手术对糖尿病的影响 低 血 糖 增 加 胰岛素剂量未及时调整 手术前对血糖的严格控制要求 肠道及中大型手术的围手术期禁食 麻醉导致对低血糖反应性降低 手术对糖尿病的影响 死 亡 率 增 加 应激、失血、麻醉及术后用 药可使原来处于边缘状态的 心肾功能失代偿 糖尿病对手术的影响 1 w 增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不 监测血糖等 w 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的 1.5倍 糖尿病对手术的影响 2 S 增
6、加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均 降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖尿病对手术的影响 3 S 增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增 加 胶原合成减少 S 住院期延长，费用增加 糖尿病围手术期的特点 糖尿病围手术期指南解读 糖尿病围手术期处理 胰岛素泵在围手术期的应用 成人糖尿病患者围手术期管理 共识 S 对血糖控制目标 择期手术：术前 HbA1C65岁 )病人器官功能衰退、合并症及并发症多 、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 S 冠心病 ： 50术后死亡为心血管疾病所致 S 病程： 病程 5年，代谢紊乱对器官的影响
7、越大，并发症多 S 手术时间 90分钟 和全身麻 醉 S 合并糖尿病肾病 糖尿病手术治疗安全性的保障 S 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面 评估， 术后感染、伤口不愈、心血管死亡与 术前几天的血糖相关 S 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、 自主神经损伤、增殖期视网膜病变 手术时机的选择 S 术前 HbA1C9%或空腹血糖 10mmol/L、 随机血糖 14mmol/L的非急诊手术，应 予推迟 S 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 S 急诊手术者可在手术同时纠正酮症酸中 毒及高渗状态 糖尿病患者术前的血糖要求 S术前血糖强调个体化 S择期手术一般在 8 10mmol/L范围内为宜 S
8、急诊手术宜控制在 14mmol/L以下 S眼部手术宜正 常 5.8 6.7mmol/L 糖尿病患者术前的血糖要求 S急诊手术 1、酮症酸中毒和高渗状态纠正，生命体征稳定 2、血糖最好控制于 14mmol/L以下 3、诱因不能去除致血糖难以控制者，术中应用 胰岛素 4、直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺 体）更需密切监测血糖 二氧化碳结 合力 10mmol/L，考虑静脉输注胰岛素 术后血糖控制目标 S7.8 10mmol/L 胰岛素皮下注射的剂量调整 血糖 胰岛素（ u） 100Kg 13.9 开始静脉输注胰岛素 若血糖 10mmol/L， 且无任何改善时，可以根据体重调整胰岛素剂 量；若治
9、疗后仍无改善，可考虑下一级别体重的胰岛素剂量 重症糖尿病患者的术后处理 S 手术创伤后 3日，机体进入合成修复阶段，此 期间需进行静脉高营养治疗，胰岛素和糖的比 例一般为 1： 2 1： 5，每 2小时监测血糖，根 据其变化及时调整。 S 手术损伤可致应激反应，如同时合并感染、高 热、脱水，使血糖明显升高，可导致酮症酸中 毒和高渗性昏迷，一旦发生应积极抢救（术 后 3 5日），应持续胰岛素经脉治疗。 糖尿病围手术期的特点 糖尿病围手术期指南解读 糖尿病围手术期处理 胰岛素泵在围手术期的应用 胰岛素泵应用方案 胰岛素泵 适用于皮下循环好的患者整个围手 术期血糖控制。进食期间餐前追加 胰岛素，禁食
10、期间仅以基础量胰岛 素控制血糖。 CSII输注系统 CSII的优势 使用速效胰岛素，吸收稳定性好； 仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避免 因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化； 不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低 ； 血糖调节更快、更好 ； 病人生活更加方便。 初始总量的确定 糖尿病 类型（型型或其它型） 体形 饮食 活动 应激 状态 既往糖尿病 治疗 血糖 控制 升糖 药物 患者的期望 术前 CSII的实施 基础量，一般分三段： 0:00 5:00 0.4 0.8u/h 5:00 17:00 0.8 2.0u/h 17:00 24:00 0.6 1.5u/h 餐前大剂量 ： 4 8u
11、/次 24小时胰岛素基础率及分布表 S 总量 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 时间 1 0.1 0.2 0.2 0.2 0.3 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.8 0.8 0.9 01-02 0.2 0.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.2 02-03 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.2 1.
12、2 1.3 1.4 03-04 0.3 0.5 0.5 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.4 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 04-05 0.4 0.6 0.7 0.9 0.9 1.1 1.3 1.4 1.6 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2 2.5 2.6 2.7 2.9 05-06 0.6 0.7 0.8 1.0 1.2 1.4 1.5 1.6 1.8 2.0 2.1 2.3 2.5 2.6 2.8 3.0 3.1 3.3 06-07 0.4 0.6 0.7 0.8 0.9 1.1 1.2 1.2 1.5 1.6 1.7 1.8 2.
13、0 2.1 2.3 2.4 2.5 2.7 07-08 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.8 2.0 08-09 0.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 09-10 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 10-11 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.
14、8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 11-12 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 12-13 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 13-14 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 1.0 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 14-15 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.6 0.
15、7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.6 15-16 0.3 0.4 0.5 0.5 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 16-17 0.3 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.9 2.0 2.1 2.2 17-18 0.3 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.9 2.0 2.1 2.2 18-19 0.3 0.3 0.5 0.
16、6 0.6 0.8 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 19-20 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 20-21 0.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 21-22 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 22-23 0.
17、2 0.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.1 23-24 0.1 0.2 0.2 0.2 0.3 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.8 0.9 手术前应向外科医师了解 : 手术的全过程，包括手术所需的时间、 手术的方式、 术中可能出现的情况 麻醉给药的种类，量、麻醉的类型、 是否给予镇静药物 给予的液体以盐还是以糖为主 这些对于预防术后高血糖与低血糖的发 生是重要的。 术前 CSII的注意事项 明确手术日期； 手术持续时间； 术前一天：基础量？
18、餐前大剂量？注射部位？ 几点钟手术； 术前加测血糖一次； 术后饮食、输液； 术后去向（住 ICU、普通病房、出院） 术中处理 手术时间 2小时者，术中每半 1小时监测 血糖一次，如为心脏等高风险手术予测血 糖情况； 如为禁食手术，总量减为术前量的 1/2 2/3 ； 手术时间长者，术中予 5%葡萄糖静滴； 术中血糖控制在 6.7 11.1mmol/L 术后 CSII的实施 饮食正常者：同术前； 应用激素者：餐前量、基础量增加 50 200%； 禁食者：只给基础量； 输液：葡萄糖比胰应为 2 4： 1； 鼻饲者：只给基础量，剂量可大些； 晚夜间加餐者：在某点基础量加大 术后 CSII注意事项 何
19、时进食； 进食种类； 何时停用激素； 术后医嘱； 是否存在感染等应激状态 停止 CSII的时机 应激状态解除； 切口拆线或切口愈合良好； 正常进食 微量注射泵用胰岛素 方案 S 1、浓度配发： 生理盐水 49.375mL 加普通胰岛 素 0.625mL S 2、泵入计划：基础量全天 32.5单位：（ 4时 21 时以 3mL/小时泵入，即 25.5单位）；（ 21时 4 时以 2mL/小时泵入，即 7个单位）。 S 餐时给 8单位 （ 10 20分钟给餐时的 2/5，即 3.2 单位。 1小时为 6个 10分钟，共计 3.2单位 6=19.2 单位，再加基础每小时 1.5单位，约 21单位）合
20、 42mL每小时泵入。 S 餐 后 20 70分钟（给 8单位的 3/5，为 4.8单位， 约 5单位，约每 10分钟 1单位，则 60分钟为 6单位 加基础 1.5单位为 7.5单位）合 15mL/小时泵入。 微量注射泵用胰岛素方案 S 3、总量计算：基础量 32.5单位（ 4时 21时中 的 17时 1.5=25.5 单位， 21时 4时的 7时 1=7 单位，合计 32.5单位），再加每三餐时的 8单位 （ 38 ），总计 56.5单位。而其实际餐时量为 9.5单位 餐即为 28.5单位；而非餐时量为总 基础量 32.5单位减去三餐每餐基础量（ 1.53=4.5 ），其实际为 28单位。
21、 S 4、控制目标： 血糖控制在 8 10mmol/L左右。 S 5、检查方案： 每 1 2小时测血糖 1次。 微量注射泵用胰岛素方案 S 1、浓度配发：生理盐水 49.6mL加普通胰岛素 0.4mL（ 16单位） S 2、泵入计划：基础量全天 16 18单位：（ 4时 21时以 3mL/小时泵入，即 11.3单位）；（ 21时 4时以 2mL/小时泵入，即 4.2单位）。餐时给 2 单位，以 9mL/小时泵入。补 10%糖 500mL时（ 2 时 30分）以 25mL/小时泵入。 S 4、控制目标：血糖控制在 8 10mmol/L左右 S 5、监测方案：毎 1小时测血糖 1次 在降血糖的过程中 一定要注意低血糖 的发生！ 小 结 S糖尿病手术风险大、术前评估最重要 S血糖控制个体化、勤查血糖很必要 S术中术后要补糖、不要忘了胰岛素 S感染用药需对症、拆线时间可推后 谢 谢！
