1、* Endometriosis and adenomyosis 定义 (definition) v 子宫内膜异位症 (endometriosis， EM) ：是指 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔 被覆黏膜以外的部位，简称内异症 。 v 盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔 内生殖器官和邻近器官的腹膜面。 v 子宫腺肌病 (adenomyosis) ：子宫内膜腺体 及间质出现在子宫肌层 * * Endometriosis， EMT * v 育 龄 期是高 发 年 龄 v 发 病率 10% 15%，其中 76在 25 45岁 慢性盆腔痛、痛 经 患者中 发 病率 20% 90% ， 25
2、% 35% 不孕患者与本病有关 5% 15% 妇 科手 术 患者被 发现 有盆腔内异症病 灶存在 发病率 (incidence rate) 妇科常见疾病！ 发生部位 异位内膜可以出现在全身任何部位 绝大多数位于盆腔脏器和腹膜 子宫骶韧带： 76 子宫直肠陷凹： 70 卵巢： 55.2 卵巢、宫骶韧带最常见 * 病因学研究： EMs的激素依 赖 性 v 发 病机制尚未完全 阐 明，主要有以下学 说 ： 种植学 说 体腔上皮化生学 说 诱导 学 说 任何一种学说都不能完全解释内异症的发病机制 * v 种植学 说 ： 1921年 Sampson最早提出 经 血逆流 学 说 经 期 时 子 宫 内膜腺
3、上皮和 间质细 胞可随 经 血逆流 经输 卵管 进 入盆腔，种植于卵巢和 邻 近的 盆腔腹膜 并在 该处继续 生 长 、蔓延，形成盆腔内异 症 病因学研究 * v 内膜种植学说已为人们所公认内膜种植学说已为人们所公认 v多数临床和实验资料均支持这一学说 经血逆流： 可见于 70% 90% 女性，腹腔液中可 见活性子宫内膜 经血排出受阻： 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 医源性内膜种植： 剖宫产切口及会阴切口内异症病 灶 动物实验： 成功建立内异症病灶 病因学研究 * 病因学研究 v 种植学 说 ：淋巴及静脉播散途径 子 宫 内膜可通 过 淋巴或静脉播散 v盆腔淋巴管、淋巴 结 和盆腔静脉中可 见 子
4、 宫 内膜 组织 远 离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等 发 生 内异症，可能就是内膜通 过 血行和淋巴播散的 结 果 具体机制不明 * 病因学研究 v 诱导 学 说 体腔上皮化生学 说 的延伸 在兔 动 物 实验 中已 证实 ，而在人 类 尚无 证 据 未分化的腹膜 组织 在内源性生物化学因素 诱导 下 ，可 发 展成 为 子 宫 内膜 组织 种植的内膜可以 释 放化学物 质诱导 未分化的 间 充 质 形成子 宫 内膜异位 组织 * 病因学研究 v 遗传 学因素 本病具有一定的家族聚集性 某些患者的 发 病可能与 遗传 有关 * 病因学研究 v 免疫因素 免疫 细 胞的 细 胞毒作用减弱，
5、不能有效清除异位 内膜 免疫活性 细 胞 释 放 IL-6、 EGF、 FGF，促 进 异位 内膜存活、增殖、局部 纤维 增生、粘 连 ， 细 胞 粘附分子异常表达 具有自身免疫性疾病特征，与 SLE、黑色素瘤及 某些 HLA抗原有关 * 病因学研究 v 其他因素 血管生成：患者腹腔液中 VEGF等血管生 长 因 子增多 内膜芳香化 酶 mRNA和 细 胞色素 P450蛋白的表 达增高， 型 17-羟类 固醇脱 氢 酶 表达下降 异位内膜凋亡 总 是低于在位内膜 内异症患者中腹膜炎 发 生率 较 高 * 基本病理变化 v 异位子 宫 内膜随卵巢激素 变 化 发 生周期性出 血， 导 致周 围纤
6、维组织 增生和囊 肿 、粘 连 形 成，在病 变 区出 现 紫褐色斑点或小泡，最 终 发 展 为 大小不等的紫褐色 实质 性 结节 或包 块 v 80累及一 侧 卵巢， 50累及双 侧 卵巢 v 异位子 宫 内膜依激素的 变 化，周期性出血 v 病灶周 围纤维组织 增生、粘 连 ，形成瘢痕或 囊 肿 子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段 * 好发部位！ 病理变化 (续 ) * 常见盆腔内异症分类 v 卵巢 最易被异位内膜侵犯 微小病灶型：早期病灶，浅表皮 层 的微小病灶 典型病灶型：皮 质 内的囊 肿 型病灶 v 宫 骶 韧带 、直 肠 子 宫 陷凹、子 宫
7、 后壁 病 变 早期 -局部散在紫褐色出血点或 颗 粒状 结节 典型病灶 -子 宫 后壁与直 肠 前壁粘 连 ，直 肠 子 宫 陷 凹 变 浅甚至消失 卵巢巧克力囊肿 异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形 成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体 ，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。 卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内 直径多 5 6cm，有时可 20cm 约 50%累及双侧卵巢 * * v 盆腔腹膜 无色素沉着型：早期病 变 色素沉着型：典型的紫 蓝 色或黑色异位 结节 v 输 卵管及 宫颈 暗 红 色、紫 蓝 色斑点或 结节 v 其他部位 阑 尾、膀胱、直 肠 ：紫
8、 蓝 色或 红 棕色点、片状病 损 会阴及腹壁疤痕 处 ： 圆 形 结节 ，可 见 典型紫 蓝 色或 陈 旧出血病灶 常见盆腔内异症分类 病变形态多样性！ * 典型或微小的腹膜子宫内膜异位病灶 20 A：典型的黑色皱缩病变伴有血管增生及橘红色囊泡 B：红色息肉样病灶伴血管增生 Novak妇 科学第 15版 .Jonathan S.Berek主 编 . 第 518页 卵巢子 宫 内膜异位症 A：浅表卵巢子宫内膜异位症 B：浅表卵巢子宫内膜异位症及子宫 内膜异位囊肿在粘连分解术前的腹腔 镜下所见 C：腹腔镜下子宫及右卵巢的黑红色 子宫内膜异位囊肿 D、 E：卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术 Novak妇
9、 科学第 15版 .Jonathan S.Berek主 编 . 第 519-521页 腹腔 镜 下直 肠 子 宫 陷凹子 宫 内膜异位病灶切除 术 A：盆腔广泛子 宫 内膜异位症及右 侧宫 骶 韧带 深部子 宫 内膜异位 结节 ，伴 有粘 连 B：在直 肠 与 宫 骶 韧带间 的致密粘 连 中仍有深部子 宫 异位 结节 C： CO2激光切除深部 结节 后直 肠 子 宫 陷凹的形 态态 Novak妇 科学第 15版 .Jonathan S.Berek主 编 . 第 522-523页 内异症病灶的特点 23 v 病 变 广泛，形 态 多 样 ，具侵 袭 和复 发 性 混合病灶 白色病灶 内异症病灶
10、的特点 内异症病灶的特点 镜下 子宫内膜腺体 内膜间质细胞 找到少量即可确诊 出血 红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞 可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜 * 病灶中可见 恶 变 v 异位内膜极少 发 生 恶变 ， 发 生率低于 1% v 生物学行 为 的特点 -浸 润 性种植生 长 、 对 周 围组织 的破坏、 远处转 移和易复 发 v 恶变 病因不明确 v 恶变诊 断 标 准 在同一卵巢中内异症和癌并存、内异症和癌的 组织 学关 系相 类 似、除外 转 移性 恶 性 肿 瘤、有良性内异症向 恶 性 组织过 渡的 组织 形 态 v 透明 细 胞癌和子 宫 内膜 样 癌 临床表现 (clinica
11、l findings) 1.症状 Pain： 疼痛 Infertility： 不孕 Paramenia： 月经失调 Other symptom 其它症状 * 临 床表 现 ： 下腹痛和痛 经 v 继发 性痛 经 、 进 行性加重 v 性交痛 v 疼痛部位 -下腹、腰骶及盆腔中部 v 痛 经 不是内异症 诊 断的必需症状 29 临 床表 现 ： 不孕 v 盆腔微 环 境改 变 影响精卵 结 合及运送 v 免疫功能异常 导 致抗子 宫 内膜抗体增加而破 坏子 宫 内膜正常代 谢 及生理功能 v 卵巢功能异常 导 致排卵障碍和黄体形成不良 v 卵巢、 输 卵管周 围 粘 连 影响受精卵运 输 30
12、临临 床表床表 现现 ： 性交不适 v 多 见 于直 肠 子 宫 陷凹有异位病灶，或因局部 粘 连 使子 宫 后 倾 固定者 v 性交 时 碰撞或子 宫 收 缩 上提而引起疼痛 v 一般 为 深部性交痛，月 经 来潮前性交痛最明 显 31 临 床表 现 ： 月 经 异常 v 发 生率： 15% 30% v 经 量增多、 经 期延 长 或月 经 淋漓不尽或 经 前 期点滴出血 v 可能与卵巢 实质 病 变 、无排卵、 黄体功能不 足有关 v 可能和合并有子 宫 腺肌病和子 宫 肌瘤有关 32 临 床表 现 ： 其他症状 v 肠 道内异病 灶 ： 大 便困难 v 膀 胱内异病 灶 ： 血尿 v 输
13、 尿管异位病灶 ：破裂 v 手 术 瘢痕异位病 灶： 伤 口瘢痕周期性疼痛、增大。 33 2.体征 子宫后倾，活动受限 /固定； 宫骶韧带、子宫后壁痛性结节； 盆腔包块：卵巢巧克力囊肿 外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节 腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节 * 临床表现 (续 ) 3.辅助检查 1） B型超声检查 ： 2） CA125值测定 ： 35kIU L 3）抗子宫内膜抗体 (EMAb)测定： 4） 腹腔镜检查 ：是目前诊断子宫内膜异位 症的金标准 5）病理检查：明确病灶性质 * 诊断 (Diagnosis) v 临 床表 现 育 龄 女性有 继发 性痛 经进 行性加重、月 经 紊乱 、
14、不孕或慢性盆腔痛 v 盆腔 检查 盆腔 检查扪 及与子 宫 相 连 的囊性包 块 或盆腔内 有触痛性 结节 v 以上两点即可初步 诊 断 为 子 宫 内膜异位症 36 诊断 (Diagnosis) v 影像学 检查 B型超声 检查 、 CT、 MRI v CA125 敏感性和特异性 v 腹腔 镜检查 可 见 盆腔病灶和病灶的活 组织 病理 检查 是确 诊 的依据 但阴性的病理学 检查结 果并不能排除内异症的 诊 断 37 鉴别诊断 1.卵巢恶性肿瘤 2.盆腔炎性包块 3. 子宫腺肌病 4.输卵管妊娠破裂： 与卵巢异位囊肿破 裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或 经期 * 子宫内膜异位症恶变 发
15、生率 0.7% 1.0%，卵巢子宫内膜样癌 和卵巢透明细胞癌； 卵巢异位囊肿 10cm或明显增大趋势； 绝经后又复发； 疼痛节律改变； 血清 CA125过高（ 200kIU/L）； 影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状 结构等。 * 临床分期 1985年美国生殖学会（ AFS） 分期法： 期 (微型 )： 1 5分； 期 (轻型 )： 6 15分； 期 (中型 ) ： 16 40分； 期 (重型 ) ： 40分 * 临 床分期 v ASRM修正子 宫 内膜异位症分期法（ 1997 ） v 腹腔 镜 下或剖腹探 查 手 术 分期 v 重点： 详细观 察异位内膜的部位、数目、大 小、粘 连 程度
16、41 治疗 根据患者年龄、症状、病变部位和范围以 及对生育的要求全面考虑 无症状或轻 随访、期待疗法 有生育要求 药物 /保留生育功能手术 年轻重度 保留卵巢功能手术； 症状和病变均严重 根治性手术。 * 个体化！ 1.随访观察 适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状 轻微者。 年轻要求生育者 促使尽早受孕。 轻微痛经 前列腺素合成酶抑制剂。 随访 每半年一次，并作妇科检查。 * 治疗 (续 ) 2.药物治疗 禁忌症： 盆腔包块较大而性质不明 肝功能异常 机制： 性激素抑制排卵 较长时间闭经 痛经缓 解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。 * 治疗 (续 ) 药物种类 1）口服避孕药：适用于轻度痛经患
17、者 2）单一孕激素 3）达那唑 (danazol) 4）孕三烯酮 (gestrinone) 5）促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) * 治疗 (续 ) 1）口服避孕药 假孕疗法： 连续服用 (9个月 )高剂量雌 /孕激 素 (避孕药 )造成类似妊娠的人工闭经 。 内膜萎缩、缓解痛经、减少经量 轻度痛经，暂无生育要求者 口服避孕药 l qd6 12月 * 药物治疗 (续 ) 2）高效孕激素 使子宫内膜脱落和萎缩 晚期无生育要求有手术禁忌证者。 常用甲羟孕酮 20 40mg/d，连续 6个月 若出现点滴出血，可加服 7日妊马雌酮 0.625mg/d以抑制突破性出血。 一般停药数月后月经恢复
18、，痛经缓解 * 药物治疗 (续 ) 3）达那唑 17a-乙炔睾酮衍生物，抑制 GnRH 卵巢激 素 内膜萎缩闭经，故称 假绝经疗法 。 适应症： 轻 /中度，痛经明显，要求生育 用法： 月经第 1天开始， 200 800mg/d，连 服 6 9个月。停药后 4 6周恢复月经。月经 恢复正常 2次后再考虑受孕。 副反应： 男性化体征。肝功能损害者不用。 * 药物治疗 (续 ) 4）孕三烯酮 又名内美通， 19-去甲睾酮的衍生物 有抗孕激素和抗雌激素作用，治疗内膜 异位症的疗效和副反应与达那唑相同。 用法： 每周 2次，每次 2.5mg，月经第一 日开始，连续服药 6个月。 复发率： 12% 17
19、%。 * 药物治疗 (续 ) 5）促性腺激素释放激素类似物 长期连续使用 垂体受体被耗尽 卵巢激素 绝经，称为 “药物性卵巢切除 ” 疗效与达那唑相近，可缓解痛经。 副反应： 雌激素过低症状和骨质丢失。 用药 3个月以上 给予 “反加疗法 ”(add- back therapy) 维持 E2(20 60pg/ml) * 药物治疗 (续 ) 3.手术治疗 手术指征：附件包块、疼痛 、不孕 手术方法：经腹手术 腹腔镜手术 手术方式： 保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术 * 治疗 (续 ) 4.药物与手术联合治疗 手术前用药： 用 2 3月使异位灶缩小、软化 术后用药： 用药 2 3月使
20、残留异位内膜萎缩 减轻疼痛或推迟疼痛的复发 * 治疗 (续 ) 5.促进生育 妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望 ，还能延缓子宫内膜异位症的复发。 药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行 促排卵等助孕治疗 尽可能争取在手术后半年内受孕 术后 2年内未孕者再妊娠的机率减少 * 治疗 (续 ) 预防 (provention) 1.防止经血逆流： 2.避免医源性引起内异症： 剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手 术，人流术。 * * 定义 (definition) 子宫腺肌病 (adenomyosis)： 是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层 多发生于 30 50岁经产妇 半数合并子宫肌瘤 15%合并盆
21、腔子宫内膜异位症。 * 病因 (etiology) 1.子宫肌壁创伤或慢性子宫内膜炎 2.子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层 3.高雌激素的刺激有关 * 病理 (pathology) 子宫均匀增大，但很少超过 12孕周大。 1.弥漫型子宫腺肌病 2.子宫腺肌瘤 * 镜下 肌层内有子宫内膜腺体与间质 异位内膜属基底层内膜 对卵巢激素尤其是对孕激素不敏感 异位腺体常处于增生期，仅偶尔见到局 部区域有分泌期改变 * 临床表现及诊断 1. 30岁以上的经产妇 2.进行性加剧的痛经伴经量增多、经期 延长 3.子宫均匀增大或有局限性结节隆起， 质硬有压痛经期尤为显著 4.B-U： 肌层中见到不规则回声增强。 *
22、 治 疗 v 个体化治 疗 ：症状、年 龄 、是否有生育要求 v 药 物治 疗 ： 无根治性的有效 药 物 缓 解症状的 药 物： 对 于症状 较轻 、有生育要求及近 绝经 期患者可 试 用达那 唑 、孕三 烯酮 或 GnRH-a治 疗 v 手 术 治 疗 ： 对 症状 严 重、无生育要求或 药 物治 疗 无效者， 应 行全子 宫 切除 术 ，是否保留卵巢，取决于卵巢有无病 变 和患者年 龄 年 轻 或希望生育的子 宫 腺肌瘤患者，可行病灶挖除 术 ， 术 后有复 发风险 61 小 结 子宫内膜异位症是良性病变、但具有类似恶性肿 瘤的浸润、种植和复发等生物学行为。 好发于 生育期妇女，绝经后可
23、萎缩。激素依 赖性疾病、易复发 常见症状 疼痛、不孕、月经失调、下腹不适 典型体征 盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿 腹腔镜或剖腹探查 诊断的金标准 治疗 药物 -手术 -药物 * 思考题 1.子宫内膜异位症大多数位于盆腔内，最常 侵犯的部位是： A.子宫骶骨韧带 B.输卵管 C.子宫直肠陷凹 D.子宫膀胱陷凹 E.卵巢 * 思考题 2.女， 34岁， 1-0-3-l， 体健，近二年经来腹 痛并有日渐加重趋势。妇检：左侧附件可 及 6cm7cm 之囊性肿块，张力高，推之 不动，有粘连感，追问病史，一年前肿块 仅 4cm直径。考虑此肿块最可能为下列何 种疾病： A.卵巢恶性肿瘤 B.慢性盆腔炎 C
24、.卵巢子宫内膜异位囊肿 D.结核性盆腔炎 E.卵巢良性肿瘤 * 思考题 3.下列哪项不是子宫内膜异位症痛经的特 点： A.多为原发性痛经 B.表现为继发性痛经进行性加剧 C.痛经与卵巢周期有明显相关性 D.痛经伴有肛门坠痛和性交痛 E.痛经常伴有大便次数增多 * 思考题 4.关于子宫内膜异位症的治疗，根据病情采 用不同的治疗方法中，下列哪项不考虑： A.假孕疗法 B.假绝经疗法 C.周期性化疗 D.保守性手术 E.根治性手术 * 思考题 5.如果是子宫腺肌病，首先采用的治疗措 施是： A.药物对症治疗 B.假孕疗法 C.高效孕激素治疗 D.保留生育功能的保守性手术 E.子宫切除术保留双附件 * *
