1、第四章 关节运动学 人体运动学 2 关节运动学 第一节 上肢运动学 肩关节、肘关节、腕关节 、指关节 第二节 下肢运动学 髋关节、膝关节、踝关节、足和足弓 第三节 颈部与躯干运动学 脊柱运动学、颈部、胸部、腰部、姿 势与腰椎运动、脊柱力学损伤 第一节 肩关节运动学 (一 ) 肩关节的组成和运动方向 （二）肩关节的功能解剖 （三）肩关节的生物力学 4 (一 )肩关节的组成 和 运动方向 肩关节的组成： 6个 肩肱关节 第 2肩关节 肩锁关节 喙突锁骨间机制 肩胛胸廓关节 胸锁关节关节 5 （ 1）肩肱关节 肩胛骨关节盂与肱骨 头组成的球窝关节 6 7 （ 2）第 2肩关节 喙突肩峰弓：防止肱骨头
2、向上方移动 肩峰下滑液囊：缓冲压力 8 （ 3）肩锁关节 由肩峰与锁骨 远端部所构成 的半关节，借 关节囊、肩锁 韧带、三角肌 、斜方肌腱附 着部和喙锁韧 带等组织连接 而成 9 （ 4）喙突锁骨间机制 -第 2肩锁关节 由喙锁韧带保 持肩胛骨与 锁骨间的恒 定关系，保 证了肩锁关 节在垂直方 向上的稳定 10 （ 5）肩胛胸廓关节 肩胛骨与胸壁之间并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与 胸廓结合的机能关节，位置为第 2肋至第 7肋 11 神经干。前锯肌和胸 廓外部筋膜之间为后 间隙，充填以蜂窝组 织，肩胛骨在此间隙 沿胸壁活动 肩胛骨和胸廓间隙被前锯肌分为前后二部。肩胛 下肌与前锯肌间的前间隙为
3、腋窝的延续部，含疏 松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背 12 （ 6）胸锁关节 鞍状关节，有关节盘 由锁骨内端、胸骨柄的锁切迹与第一 肋软骨组成，被关节囊及韧带围 绕固定 13 胸锁关节的后部为 大血管、气管、食管 及胸膜顶部。胸锁乳 突肌位于关节囊前部 的内侧，胸大肌的胸 骨头及锁骨头在关节 囊的前下部，两肌的 协调作用保证了关节 的稳定。 14 肩关节的运动方向 ： 额状轴：屈伸 矢状轴：外展、内收 垂直轴：内旋外旋 水平屈伸和环转运动 球窝关节，三轴运动 ： 15 （二）肩关节的功能解剖 与肩关节有关的骨 有锁骨、肩胛骨、 肱骨，并且间接地 与胸骨、肋骨、胸 椎有关。 1、骨 1
4、6 （ 1）胸骨 胸骨在胸廓 的前部，从 下端的剑突 到上端的胸 骨柄均可摸 到。 17 （ 2）锁骨 注意：锁骨的弯曲，它的 内侧部是凸向前，而外 侧部是凹向前。 18 （ 3）肩胛骨 肩峰可在肩关节的上方摸到，随肩峰向后为肩胛冈 ，前方，在锁骨的下方可摸到喙突。 19 若肩肌放松，肩 胛骨的内侧缘 和外侧缘容易 触摸到。 肩胛骨的下角为 内、外侧缘的 交会点。上角 因有肌肉覆盖 不易摸。 20 2、 肩关节的韧带 喙肩韧带 盂肱韧带 喙肱韧带 喙锁韧带。 21 （ 1）喙肩韧带 上臂抬高时，肱骨大结 节位于喙肩弓（喙肩韧 带与肩峰）的下部，成 为肱骨头外展的支点。 喙肩弓下部的滑囊和附 近
5、疏松结缔组织，有利 于浅深两层肌肉的滑动 。 22 （ 2） 盂肱韧带 盂肱韧带为关节囊前壁增厚部 。 起于肱骨解剖颈的前下部，向 上、内止于关节盂上结节和 关节盂唇。 分盂肱上、中、下三个韧带。 该三条韧带处于关节囊内面 , 有约束肩肱关节外旋作用。 其中肱中韧带最重要，如该 韧带缺如 ,则关节囊前壁薄弱 而易产生关节脱位。 23 喙肱韧带起于肩胛骨喙突的 外缘，止于肱骨大小结节， 桥架于结节间沟之上，为悬 吊肱骨头的韧带。肱骨外旋 时韧带纤维伸展，有约束肱 骨外旋的作用。肱骨内旋时 韧带纤维短缩，有阻止肱骨 头脱位的作用。 （ 3）喙肱韧带 24 （ 4） 喙锁韧带 喙锁韧带为联系锁 骨与
6、肩胛骨喙突的 韧带，起于喙突， 向后上部伸展，止 于锁骨外端下缘， 分为斜方韧带及锥 状韧带。 25 当锁骨旋转活动时， 喙锁韧带延长，上肢 外展时，有适应肩锁 关节 20 活动范围的 功能。 喙锁韧带是稳 定肩锁关节的重要结 构，当肩锁关节脱位 手术整复时，此韧带必 须修复。 26 3、 肩关节的肌肉 肩肱关节的关节囊松弛， 韧带薄弱，关节盂较 浅，主要依靠附近肌 肉维持关节稳定。如 果关节周围的肌肉发 生萎缩瘫痪，必然引 起关节半脱位，从而 影响肩关节功能。 27 （ 1）肌腱袖 肌腱袖是由冈上肌 、冈下肌、小圆肌 和肩胛下肌组成的 腱性组织，以腱膜 牢固的附着于肱骨 外科颈、有悬吊肱 骨
7、、稳定肱骨头， 协助三角肌外展肩 关节的功能。 28 冈下肌及小圆 肌均起于冈下 窝，两者收缩 使肱骨外旋。 肩胛下肌起于 肩胛骨前面， 其收缩时肱骨 内旋。冈上肌 起于冈上窝， 有外展肩关节 的功能。 29 当冈上肌或肩胛 下肌腱抵止部撕 裂时即可导致腱 袖松弛而引起习 惯性肩关节脱位 。并可引起肩关 节外展，内收、 内旋、外旋诸功 能的减退或丧失 。 30 （ 2）三角肌 三角肌为肩关节 外最坚强有力的 肌肉，起点广泛 ，远端以扁腱止 于肱骨干的三角 肌结节，其肌束 分为前、中、后 三部。 31 三角肌瘫痪时其功能部 分可由冈上肌代偿，但 此时肩关节只有 20-30 的外展功能，同时三角
8、肌瘫痪时，由于上肢的 重力作用，可发生肩关 节半脱位。 上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同 作用；其前部肌纤维可使肩关节前屈并旋内；后部 肌纤维使肩关节后伸及旋外 32 （ 3）胸大肌 胸大肌的起点为锁骨 、胸骨和 1-6肋软骨， 肌腹呈扇形，止于肱 骨大结节嵴。该肌主 要作用为内收、内旋 、屈曲肩关节。此肌 瘫痪时肩肱关节功能 影响较小 33 （ 4）背阔肌 背阔肌为一块三角 形肌肉，起自下六 个胸椎棘突、腰椎 棘突和髂嵴，止于 肱骨小结节嵴，有 内收，内旋和后伸 肩关节的功能。 34 （ 5） 肱二头肌长 头腱 该腱起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨 头进入结节间沟，沟的前
9、侧有横韧带防止长肌滑脱 ，此腱悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位 35 前臂旋后及肘关节屈 曲时，腱的紧张力增 加，但并不沿结节间 沟滑动。肩关节屈伸 运动时长腱沿结节间 沟上下滑动。二头肌 腱鞘发炎时，由于肌 腱腱鞘肿胀，因此外 展及内外旋均受累， 且活动时局部疼痛。 36 （ 6）冈上肌 冈上肌起自肩胛骨冈 上窝止于肱骨大结节 上部，作用使肩外展 并将肱骨头拉向关节 窝，在外展的初期起 作用。 （ 7）冈下肌 冈下肌起自肩胛骨冈 下窝止于肱骨大结节 ，作用是使肩外旋、 外展。 37 （ 8）喙肱肌 喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱 骨中部内侧，作用是屈曲和内 收肩关节。 38 小圆肌起自肩胛骨外
10、 侧缘上部止于肩胛骨 大结节，作用是使肩 外旋。 （ 9） 肩胛下肌 （ 10）小圆肌 肩胛下肌起自肩胛下窝 止于肱骨小结节，作用 是使肩内旋，内收。 39 4肩锁关节脱位及治疗 （ 1）概述 组成：肩锁关节是由肩峰 内缘与锁骨远端构成， 在肩胛骨的功能中起重 要作用。 功能：提供锁骨与肩峰间 的滑动以及肩胛骨相对 于锁骨的旋转，旋转运 动在上肢外展时甚为主 要。 40 肩锁关节的稳定性主要依 靠韧带保持，喙锁韧带是 保持肩锁关节在上下方向 上稳定的一条重要韧带。 只有在肩锁韧带、喙锁韧 带、肩锁关节囊等破裂之 后，肩锁关节才有可能发 生半脱位或全脱位。 41 （ 2）病因病机与类型 损伤机制
11、： 肩锁关节脱位多见于年轻人的运动损伤。 大多数由直接暴力引起，如肩峰上受到打击， 使肩峰和肩胛骨下沉；少数为间接暴力引起， 如倾跌时肩部与肘部均处于 90度屈曲位置，此 时肱骨头顶住关节盂与肩峰，向后方传导的暴 力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。 42 度：仅有肩锁关节囊及肩锁韧带部分或全部破裂，而喙锁韧带未 断裂，锁骨外端向上无移位。 度：有肩锁关节囊及肩锁韧带部分或全部破裂，而喙锁韧带未断 裂，锁骨外端向上轻度移位。 度：如关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带全部断裂，锁骨外端与肩峰 完全分离（完全脱位）。 损伤类型： 43 临床表现：外伤后有肩部疼痛、活动障碍，局部有压 痛、畸形，扪诊有肩锁关节空
12、虚。 （ 3）临床表现和诊断依据 44 1） 有肩部外伤史； 2） 体检有肩部压痛、肿胀、肩锁关节处压痛或空虚 3） 完全性脱位者可见锁骨远端上翘，且锁骨浮动试验阳 性，即迅速下压锁骨远端后松除压力，锁骨可于 “下沉 ” 后弹起； 诊断依据： 45 4） X光照片可见肩锁关节间隙增宽或完全分离，锁骨与喙 突间的距离增大（正常为 1.1cm - 1.3cm， 1.5cm即 为完全性脱位的诊断依据之一）。必要时可在应力下摄 片，病人手握 4-6kg重物下摄片 ， 或双侧摄片进行对比 。 46 非手术治疗：限于 度及 度脱位。 度肩锁关节脱位可予三角巾悬吊患肢 3周，局部外用消肿止痛药 物。 度肩锁
13、关节脱位可用锁骨带或 “8”字绷带包扎患肩 3-4周， 4周后 进行功能锻炼。疼痛明显者可予对症处理。 （ 4）治疗 47 手术治疗： 度，即完全性肩锁关节脱位 。 喙锁及肩锁韧带完全断裂，使 肩锁关节完全失去稳定的维持 力，只用一般手法复位及外固 定治疗无法达到满意效果，借 助于手术方法进行开放复位内 固定及修复或修补喙锁韧带， 才能使锁骨回复和维持在正常 位置。 48 （ 1）概述 肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的 50，这 与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大， 关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱 ，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关 节脱位多发生在青壮年、男性较多
14、。 5肩关节脱位及治疗 49 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。 肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌 或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄 弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下， 形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位 。 （ 2）病因病机 50 肩关节后脱位很少见，多 由于肩关节受到由前向 后的暴力作用或在肩关 节内收内旋位跌倒时手 部着地引起。后脱位可 分为肩胛冈下和肩峰下 脱位，肩关节脱位如在 初期治疗不当，可发生 习惯性脱位。 51 （ 3）临床表现 外伤性肩
15、关节前脱位有明显外伤史。 肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位 ，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。 外观呈 “方肩 ”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突 下或锁骨下可摸到肱骨头。 52 伤肢轻度外展，不能贴紧 胸壁，如肘部贴于胸前时 ，手掌不能同时接触对侧 肩部（ dugas征，即搭肩 试验阳性）。 上臂外侧贴放一直尺可同 时接触到肩峰与肱骨外上 踝（直尺试验）。 X线检查可明确脱位类型和 确定有无骨折情况。 53 伤肢轻度外展，不能贴紧胸 壁，如肘部贴于胸前时，手 掌不能同时接触对侧肩部（ dugas征，即搭肩试验阳性 ）。 上臂外侧贴放一直尺可同时 接触到肩峰与
16、肱骨外上踝（ 直尺试验）。 X线检查可明确脱位类型和 确定有无骨折情况。 54 肩关节脱位病例约 30% 40%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科 颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附 着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。腋神经或臂丛神经内侧束 可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。 55 肩关节后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显 突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛骨下可以摸到突出肱骨头。上 臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚位 X线片可明确显示肱 骨头向后脱位。 56 （ 4）治疗 1）手法复位 脱位后应尽快复位，选择适当 麻醉（臂丛麻醉或全
17、麻），使肌 肉松弛并使复位在无痛下进行。 老年人或肌力弱者也可在止痛剂 下（如 75毫克 100毫克哌替啶 ）进行。 复位手法要轻柔，禁用粗暴手 法以免发生骨折或损伤神经等附 加损伤。常用复位手法有三种 ,即 足蹬法、科氏法牵引和推拿法 57 58 2） 手术复位 1、 肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱 阻 碍手法复位 者； 2、 肱骨大结节撕脱 骨折 ，骨折片卡在肱骨头与关节 盂之间影响复位者； 3、 合并肱骨外科颈 骨折 ，手法不能整复者； 4、 合并喙突、肩峰或肩关节盂 骨折 ，移位明显者 5、 合并腋部大 血管损伤 者。 59 3） 陈旧性肩关节脱位的治疗 肩关节脱位后超过三周
18、尚未复位者，为陈旧性 脱位。关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织 粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成 骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头 复位。 陈旧性肩关节脱位症状 60 陈旧性肩关节脱位的处理 脱位在三个月以内，脱位关节仍有一定活动范 围， X片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手 法复位 复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引 1 2周； 如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复 位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活 动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。 复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处 理与新鲜脱位者相同 。 61 必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和 腋部
19、神经血管损伤。 若手法复位失败，或脱位已超过三个月者， 对青壮年伤员，可考虑手术复位。 如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑 作肩关节融合术或人工关节置换术。 肩关节复位手术后，活动功能常不满意， 对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部 活动。 62 4） 习惯性肩关节前脱位的治疗 一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经 复位，但未得到适当有效的固定和休息。由于 关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有 得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等 病理改变，关节变得松弛。以后在轻微外力下 或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可 反复发生脱位。 63 肩关节习惯性脱位诊断比较容易， X线检查
20、 时，除摄肩部前后位平片外，应另摄上臂 60 70内旋位的前后 X线片，如肱骨头后侧缺损可 以明确显示。 对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手 术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分 外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手 术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠 缝合术和肩胛下肌止点外移术。 64 （三）肩关节的生物力学 1肩关节的运动范围 2肩关节的稳定性 3肩袖间隙的解剖特点和力学功能 65 1肩关节的运动范围 肩部关节的运动比较复杂，各关节既有单独 运动，又有相互间的协同运动，肩部关节 有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转诸 运动，以及由这些运动综合而成的环转运 动。肩部各关节在运动
21、时形成一完整的统 一体。 66 上臂的外展与前屈活动由肩肱关节 和肩胸关节共同完成，其中最初 30 外展和 60 前屈由肩肱关节单 独完成。当外展、前屈继续进行， 肩胸关节开始参与并以与肩肱关节 活动成一比二的比例活动。即肩部 每活动 15 ，其中肩肱关节活动 10 ，肩胸关节活动 5 。正常肩胸 关节有 60 活动范围，肩肱关节有 120 活动范围，两者之和为 180 ，所以当肩胸关节活动完全丧 失时，肩部活动至少丧失三分之一 。 67 在上臂外展的前 90 范 围内，锁骨有 40 抬 高范围，即上臂每抬 高 10 锁骨约抬高 4 。正常肩锁关节有 20 活动范围，部分 活动在上臂外展最初
22、30 范围内完成，部 分于上臂外展到 135 以上时完成。 68 肩关节的活动范围在正常情况下为： 前屈上举 150-170、后伸 40-45、外展上举 160-180、内收 20-40、水平位外旋 60-80（或 贴壁 45）、水平位内旋 70-90（或贴壁 70）、水 平屈曲 135、水平伸展 30。 肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为 杠杆，因此肩关节的活动范围又可因 “肩胸关节 ”的 活动而增加。肩关节的这些特点决定了肩锁关节和 胸锁关节在肩关节中的作用。 69 2肩关节的稳定性 肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主 要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。 （ 1）静态
23、稳定结构 静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱 韧带、盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩 胛骨的倾斜和关节内压力。 70 关节因素 关节内压力 关节囊和韧带组织作用 喙肱韧带作用 盂肱上韧带作用 盂肱中韧带作用 盂肱下韧带作用 静态稳定结构 71 （ 2）动态稳定结构 动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌。 肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定 作用，其作用机制体现在四个方面： 1）肌肉本身的体积及张力 2）肌肉收缩导致关节面之间压力增高 3）关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧 4）收缩的肌肉本身有屏障作用。 72 动态稳定结构 肩袖作用 肱二头肌作用 三角肌作用
24、73 3肩袖间隙的解剖特点和力学功能 肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩 胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间 隙（ rotator interval， RI）。 74 （ 1） RI的位置和形态 （ 2）组成 RI的结构 （ 3） RI与喙突的动态关系 （ 4） RI的稳定机制 75 （ 1） RI的位置和形态 RI是冈上肌肌腱前 缘 与肩胛下肌腱上 缘在肩关节前方形 成的三角形间隙， 其前方 被 喙肩韧带 和喙突的钩部遮挡 切除喙肩韧带和喙 突钩部，即可暴露 其下方 的 RI结构 76 （ 2）组成 RI的结构 喙肱韧带、盂肱 上韧带和肩前方 关节囊的一部分 。 其中有肱
25、二头肌 长头腱和喙突穿 行。 77 RI最上方为肱二头肌长头腱关节内部分，紧贴关节 囊行走并形成明显的关节囊压迹。中间由喙肱韧带 、 关节囊、上盂肱韧带组成，厚度在 RI中最大。 78 79 （ 3） RI的稳定机制 矢状面上由喙肱韧带、关 节囊和上盂肱韧带组成部 分在 RI中厚度最大。认为 在 RI中存在 上盂肱韧带 / 喙肱韧 带复合体，且此复 合体有限制肩外旋和肱骨 头下移的作用，这种作用 在肩关节内收位时明显， 在肩外展位时减弱。 80 RI有限制肱骨头下移作用，当 RI损伤时，会出现 肩关节的下方不稳，临床表现为陷窝征，即肩关 节内收位时向远端牵拉患侧上肢，由于 RI损伤致 使肱骨头明显下移，在肩峰与肱骨头之间形成陷 窝。 RI会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的 合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下 降，导致盂肱关节松弛。
