大型群众性活动安全许可申请表(标准样表).doc

大 型 群 众 性 活 动 安 全 许 可 申 请 表 承 办 者 活动名称 申请时间 2 活 动 基 本 情 况 活动名称 起止时间 活动地点/路线 场地面积/里程 额定容量 拟发售票数 活动内容 3 承 办 者 情 况 名 称 职 务 身份证件 种类和号码安全责任人 联系电话 职 务 联系人 联系电话 场 所 管 理 者 情 况 名 称 职 务 主要负责人 联系电话 职 务 联系人 联系电话 现场临时设施建筑物搭建单位情况 单位名称 企业类型 企业注册号 主要负责人 职 务 保 安 员 情 况 保安公司名称 职 务 主要负责人 联系电话 受雇保安员数量 备 注 4 承 办 者 意 见 （承办者印章） 年 月 日 场 所 管 理 者 意 见 （场所管理者印章） 年 月 日