1、临床微生物室标本处理及检验流程临床微生物室标本处理及检验流程 The Role of the Clinical Bacteriology Lab Infection Control Team 临床微生物检验流程示意 临床标本 留取 环节一 运送 实验室 环节二 分析前 分析中 标本合格？ 环节三 接种 培养 检测 门诊 病房 诊所 不合格不合格 合格 环节四 环节五 分析后 报告 环节六 SOP IQ 培养基、冰箱 温箱、气体 直接检测 仪器设备、试剂 EQA标本 标本合格 判定 SOP 对每个环节进行控制，构成质量保证体系 + 内 容 微生物鉴定 标本处理 药敏试验 标本处理 血培养 脑脊液
2、培养 呼吸道标本 (痰标本、咽部标本） 尿培养 生殖道标本培养 抽吸物和组织标本的培养（需氧、厌氧培养） 粪便培养 严格无菌操作 soap 脑脊液 CEREBROSPINAL FLUID 无菌操作，腰椎穿刺采样 最少 1 mL，最好 5 mL 打入 3个小管中，以第二根小管送检培养 分枝杆菌培养标本需要 2 mL以上，置于 4 保存 即时送检 绝对不能冷藏！ 如何看待 CSF的培养结果？ （ 1） 如 果同期送检的血培养大于 3天报警，通常不是很紧急 （ 2） 假如仍不确定，电话联系微生物室值日主管，了解革兰氏 染色涂片的相关情况。 （ 3） 必须综合生化和血液学结果 （ 4） 如果 CSF常
3、规检查报告中没有中性粒细胞或脑脊液的其他 指标正常，对报告的致病菌应保持怀疑，可能送检污染。 上呼吸道标本 Upper Respiratory Tract Specimens 下呼吸道标本 Lower Respiratory Tract Specimens 下呼吸道感染 Lower Respiratory Tract Infections 急性支气管炎 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 免疫妥协患者肺炎 下呼吸道标本 Lower Respiratory Tract Specimen 自然咳痰 诱导痰 气管内吸取物 支气管肺泡灌洗液 保护性毛刷 支气管灌洗液 肺部组织 标本质量 带血痰 唾液 or
4、诱导痰 (?) 脓痰 粘液样痰 用革兰氏染色来评估 呼吸道标本是否合格 痰标本 10鳞状上皮细胞 /每低倍视野 =拒收 有 PMN的痰标本，中性粒细胞多，且鳞状上皮细胞特别少 = 接受，进行培养 粘液丝 细胞内细菌 胞内细菌 提示感染 柱状纤毛上皮细胞 肺泡巨噬细胞 滑石颗粒 淀粉样小体 见于迁延长时间的呼吸道疾病 弹性纤维 库什曼螺旋体 呈链排列的革兰阳性球菌和革兰阴性球杆菌。缺乏鳞状上 皮细胞提示混合厌氧菌感染 你看见多少种形态？ 几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞 =混合厌氧菌感染。 如果是呼吸道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生 “ 提示 吸入性肺炎 ” 呼吸道标本中未被染色的，有折
5、射的杆菌 =抗酸杆菌 呈链排列的革兰阳性球菌？或革兰阳性分枝杆菌？ 肺中的结节吸出物，不规则 “球菌 ”，分叉，无短链，链的末端的呈尖状，都证 明是分枝状的革兰阳性杆菌，可能是放线菌或诺卡菌（通常来自脑或肺组织的 标本） 肺炎 -可接受的 不合格标本 评述 很少的鳞状上皮细胞 10个 /低倍视野 可以在玻片上看到许多鳞状上皮细胞，说明在采 集时受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染 。 很多的中性粒细胞 很少有或没有中性粒细胞 免疫抑制的病人也会出现 中性粒细胞减少 中性粒细胞和上皮细胞都很少的标本需要培养 很多中性粒细胞混合有形态多 样的细菌（革兰氏阴性杆菌， 纺锤形，革兰氏阳性球菌） 吸入
6、性肺炎标本革兰氏染色的典型形式，培养只 会培养出正常菌群，所以革兰氏染色是用于诊断 的方法。 许多或中等量的中性粒细胞， 以一种形态的细菌为主 酵母菌样，酵母菌是一种 很少引起肺炎的细菌，常 由口腔污染 成双革兰氏阳性球菌，短链 =肺炎链球菌 革兰氏阳性菌成群排列 =金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性球杆菌（小） =流感嗜血杆菌 革兰氏阴性杆菌大且肥厚 =肺炎克雷伯菌或其他 肠道菌 革兰氏阴性双球菌 =卡他莫拉菌 许多不着色的有折射的杆状细 菌 可能是肺结核，抗酸杆菌不能被革兰氏染色所染 色。 呼吸道标本的涂片评估模式 尿道感染 每年 850万例尿路感染 , 90% 为女 性 1/2.5个妇女在一生中
7、会得 UTI 下行性感染：血流 肾脏 膀胱 （金黄色葡萄球菌，酵母菌，结 核分枝杆菌） 上行性感染：尿道 膀胱 肾盂 血流 用于尿液培养的标本 肾活检或肾抽吸物（外科） 耻骨上膀胱抽吸物 （孕妇，婴儿，全膀胱） 微导管尿（内部导管和外部导管） -老年人 中段尿，清洁留取 急诊成年人 留置导尿管中采集的标本（经常被三种以上细菌污染 ） 尿液标本 采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外 生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗 长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。 做厌氧培养时应耻骨上膀胱穿刺采集尿。 尿液运输方法 如不能及时送检，需冷藏。 4小时延迟送检，须废弃标本 。 过夜培养 否
8、自然排尿 是 继续培养；随后观察；发送初步的培养阴性报告 24小时后仍不生长则发出 最终的生长阴性报告 105 CFU/ml 1 organism 一种以上细菌生长 多种肠道细菌或混杂的皮肤菌丛；重新采集清洁标本 纯培养的机会致病菌 （查阅凝固酶阴性葡萄球菌的注释） ID 24:531538 1. 在孕期 35 37周时的普查培养 a. 阴道和直肠拭子 b. 肉汤过夜增菌 c. 接种于血平板上 d. 再孵育过夜和鉴定可疑菌落 2. 任何有 GBS菌尿的患者需要在分娩期做好预 防 3. 分娩时快速检测敏感性不够 男性生殖道标本送检男性生殖道标本送检 男性的生殖道致病菌与女性绝大部分一致； 尿道炎
9、通常由淋病奈瑟氏菌或非淋病奈瑟氏菌引起； 可能并发于生殖器溃疡； 淋病奈瑟氏菌感染 挤压尿道或直接获取尿道 口分泌物； 直接涂片 如果培养，须直接接种温暖 的筛选性平板，保温并即刻 送微生物室培养。 任何不能及时送检的生殖道标本，都应采 用运送培养基采样保存。 禁止冷藏 标本采样和送检标本采样和送检 临床常常送检脓液和渗出液的拭子给实验室做检查。 风 险 标本不足量 拭子干燥 拭子吸附细菌，难于释放到平板培养 尽可能抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样深部 伤口和特殊原因造成的伤口，如动物咬伤，应考虑厌氧培 养； 发现 评述 出现鳞状上皮细胞 提示标本采集技术不过关；培养出来的可 能是皮肤正
10、常菌群 大量的中性粒细胞 如果查见细胞内的细菌，则更有意义。 大量的中性粒细胞染色多样染色阳性和阴性， 小的细菌 混合有厌氧或兼性厌氧菌感染 出现少量破碎的中性粒细胞和比较大的面包车 样的染色不定的杆菌 可能是梭菌引起的组织坏死，紧急外科手 术，产气荚膜梭菌引起的气性坏疽 很少有中性粒细胞，但是有其他体细胞 患者不能产生足够的免疫反应或微生物不 能趋化中性粒细胞（如球菌）。仍然高度 怀疑细菌病因。 细胞内微生物 细菌感染 成块的小的灰白的染色不规则的阳性成链的球 菌 如果分离自脓肿，提示咽峡炎链球菌（米 勒链球菌）感染。 很细小的革兰氏阴性杆菌 特别是从淋巴结或组织中分离的，可能是 生物恐怖试
11、剂（布鲁氏杆菌，耶尔森，弗 朗西斯）要在风厨中操作。平板用胶条密 封在生物安全柜中操作，不可以嗅标本。 组织和抽吸物涂片检查 微生物鉴定 微生物鉴定（ 1） 血平皿上的菌落形态 革兰阳性细菌 所有的链球菌 -溶血链球菌 -溶血链球菌与肺炎链球菌 葡萄球菌属 肠道革兰阴性杆菌 沙门菌属，志贺菌属 假单胞菌属 嗜血杆菌属 微生物鉴定（ 2） 奈瑟菌属、莫拉菌属 不动杆菌属 布氏杆菌属、巴斯德菌属 芽胞杆菌属 产单核李斯特菌 酵母菌属 药敏试验 纸片扩散法药敏试验 特殊药敏试验 MRSA 克林霉素耐药的葡萄球菌 VISA或 VRSA 青霉素耐药的葡萄球菌 超广谱 -内酰胺酶 纸片扩散法 -测量抑菌圈
12、（ 1） 使用透射光观察 ： Staphylococcus spp. 葡萄球菌属 linezolid利奈唑烷 oxacillin苯唑西林 vancomycin万古霉素 任何生长均有意义 Enterococcus spp.肠球菌属 vancomycin万古霉素 Light光线光线 纸片扩散法 -测量抑菌圈（ 2） 使用反射光观察： 所有其他药物 /菌株组 合 Light光线光线 变形杆菌属变形杆菌属 . 忽略迁徙性生长忽略迁徙性生长 纸片扩散法 -测量抑菌圈（ 3） 测量完全抑菌的圈 纸片扩散法 -测量抑菌圈（ 4） Linezolid 利奈唑烷 铜绿假单胞菌耐药亚群铜绿假单胞菌耐药亚群 ；测量无；测量无 菌区域菌区域 圈内菌落 纸片扩散法 -测量抑菌圈（ 5） 大肠埃希菌混杂有肠球菌；用纯培养大肠埃希菌混杂有肠球菌；用纯培养 重复试验重复试验 致谢： Ms Ellen Jo Baron (Stanford Univ.Dept.Pathology) Ms Janet Hindler (UCLA Medical Center Los Angeles ,California) 提供 “临床微生物实验室基本操作流程 ”图片资料。 谢谢 !
