1、急诊创伤救治的特点与探急诊创伤救治的特点与探 索索 浙江大学医学院附属第二医院 中华急诊医学杂志社 江观玉 急诊医学作为一门独立的新兴学 科，虽只有二十余年的历史，但已受 到政府、社会各界与医学界的广泛关 注与重视，也因此得到迅速而卓有成 效的进展。 急诊急救在中国大陆的传统方式是由 院外的急救站与医院内各临床科室分段进行 院前与院内较少直接联系协作，院内 各临床科室以专科特点为界，整体观念缺乏 ，加之相互会诊转科，对急危重病人而言， 较难迅速有效地争取宝贵的抢救时间。 首批急诊医学先驱者在卫生部与中华 医学会的指导支持下，于 1987年成立了中 华医学会急诊医学分会。 学会成立之初就提出了必
2、须在我国发 展和完善急诊医疗体系，目的就是在院前 急救 院内急诊 危重症救治的诊治过程 中向急危重症患者提供快速、高效的医疗 服务。 急诊医疗体系急诊医疗体系 完善的通讯指挥系统 现场救护 有监测和急救装置的运输工具（急救 车、急救直升机、救生船） 高水平的医院急诊服务 强化治疗（监护病房） 急诊医疗体系由指挥、现场救护、医 院急诊服务与加强监护病房四个部门组成 。 急诊医学由院前急救、医院急诊部门 与危重病监护治疗三环相建，形成完整的 急诊医疗体系。 中华急诊医学分会会标中华急诊医学分会会标 会标显示会标显示 三环相扣的理念三环相扣的理念 红环红环 院前院前 急救急救 绿环绿环 医院医院 急
3、诊急诊 蓝环蓝环 危重危重 病医学病医学 蛇杖蛇杖 医学的标志医学的标志 翅膀翅膀 急诊护理急诊护理 院前院内急救衔接调研 1. 院前院内均认为快速有效衔接可节 约时间，提高急救时效。 2. 急救人员对衔接重视程度与急救体 系软硬件设备不配套，影响了衔接工作的 有效进行，造成延迟与纠纷。 3. 院前院内急救人员需加强沟通协调 。 预报中存在的问题预报中存在的问题 1. 院前因忙于抢救，抽不出时间，这 也不在医生职责范围内。 2. 遇危重病人时，向调度报告病情不 仔细。 3. 认为即使提前通知，急诊科太忙， 也做不到提前准备，而且电话常占线，无 专人负责，个别有推诿现象。 交接中存在的问题交接中
4、存在的问题 1. 有的医院无急救车专用通道。 2. 交接中无相应规定，故交接时介绍 不详细，也很少了解询问。 3. 交接中双方无签名，责任不落实。 急救医疗体系是和谐社会重要组成部 分，是一个整体，院前院内急救惟有不断 交流、沟通，才能达成默契，形成急救过 程中真正的无缝衔接。 随着社会发展与生活水平提高 ， 1创伤在急诊中的比例不断提 高 2急诊急救医务人员对创伤急 救极为重视与关注 3社会对急救的要求不断提高 急诊医疗体系的医、教 、研人员借鉴国际的经验与 实际，对创伤抢救的组织、 理论、技术等进行了多方面 的探索与实践。 急救护理急救护理 组织管理 组成医疗抢救、保卫联络、后勤保障三线，
5、 并组成临时抢救护理组，分管接诊、分诊、救治、清创 、手术、接待、住院与联络， 保证一张急诊床给予一医二护的配合 快速接诊、分诊 及时处置观察 安全运送，及时作决定性治疗 注意心理指导 中国国际救援队在急救中的工作中国国际救援队在急救中的工作 体会体会 1. 赴灾区前，对灾区相关情况详尽收 集了解 2. 编写学习急救中常用的当地语言 3. 携带能进行野战医院工作的相应设 备 便携式呼吸机、监护仪、心电图机、除颤 仪、野战手术床、麻醉机、各类手术器械 、不锈钢手提式压力蒸汽消毒器、检水检 毒设备、血球计数仪、生化分析仪、血气 分析仪、护理输液箱、急救耗材、急救药 品等 。 4. 配置符合灾区需要
6、的人员，及时到达现 场（印尼 4天、巴基斯坦 1天） 营救前 ：快速发现、设立警戒，备车后送、伤情 评估、决定方案； 营救中 ：发现伤员营救常需 5h， 需积极支持（输 液、供氧）心理安慰； 营救后 ：搬运中注意脊柱损伤可能（颈托、脊柱 板），黑布遮眼，避免瞬间强光照射导致失明。 5. 整合医疗资源，发挥多国或多地医 疗队的优势。必要时向伤员转入的后方医 院派出医疗组。 6. 有条件开展航空急救，利于提高灾 区急救的效率与成功率。 7. 警惕灾后将面临的公共卫生挑战 协助灾区医疗机构重建。 8. 救灾中做好自身保护 必须先前进行安全与健康教育； 消毒隔离与医用垃圾处理； 救护人员佩带明显标志，
7、离开应向队友 说明方向，结伴同行。 急救中的理念： 强化生命与脏器功能的支持。 急诊创伤抢救的特点： 不断强化诊治过程中，特别是早 期急救的整体性与时效性。 创伤急救的重点为： 严重多发性创伤 （汽车撞击事故中， 占 65%；五楼以上坠下者全 部为多发伤） 多发性 创伤 定义 指同一致伤因子引起的两 处或两处以上的解剖部位或脏器 的损伤，且至少有一处损伤是危 及生命的。 多发性创伤占全部创伤的 1%1.8% 多发性创伤 病理生理特点： 1.机体应激反应强烈； 2.免疫功能紊乱（ SIRS） 3.高代谢状态 在严重多发伤的急救中，更能体 现出急诊医疗服务体系，三环理念的 整体性、时效性优势。 院
8、前急救 院前急救的重要性已越来越被 社会与医疗部门认知，发展迅速。 多数城市急救中心设置 了先进的通讯设施，包括导 航卫星全球定位系统（ GPS） ， 结合全球通讯系统（ GSM ）， 达到快速、有效和确切 的指挥与调度，逐步与国际 接轨。 院前急救与院内急诊部门加强通讯 联系、人员交流培训、 医疗科研合作。使急救 程序规范，伤员的交接 更为快速流畅。 目前直升急救机已进入大陆急救 领域，已成为近阶段的发展趋势，使 急救更为快速有效。 武汉、青岛、深圳、上海、广州、 杭州已开展立体急救 现场救护的模式现场救护的模式 单轨制 双轨制 多轨制 急诊医疗服务体系的现场急救与 安全运送 在实践中不断更
9、新现场急救与安 全运送的理念 “Stay and Play”强调 移动 ICU的优势 “Scoop and Run”简 化现场救治操作，尽快转 送到相应医院作进一步确 定性处理。 选择何种方式取决于： 1创伤的具体类型（机制、部位 ）、病情阶段 2院前急救人员素质水平 3院前急救反应时间与转运距离 。 在整体加强现场急救的状况下， 对必须经过决定性治疗才能抢救生命 的伤员，不拘泥于一些非决定性现场 急救程序，使其尽早得到决定性抢救 措施，以提高抢救成功率。 院内急诊救治： 院内急诊部门应强调分秒必争 地为严重创伤病人实施迅速正确有效 的急救措施。 建立无干扰的畅通的通讯系统，尽 早获得重伤员来
10、院的信息及其伤情简况 ，以提前作好相应的准备，使重伤员一 到达就能获得相当于监护室各项设施及 医护各类人员呈向心型的急救。 院内急诊部门对创伤的诊治方式探 索 急诊科救治多发伤的应对策略 首诊分流？ 一期治疗？ 损伤控制？ 二线急诊与多发性创伤一期治疗保障了 急危重伤病员及时有效的抢救，提高了救治 成功率，提前康复降低了死亡率、致残率。 急诊科实施多发伤一期治疗的可行性 1.显著提高多发伤病人的救治成功 率； 2.缩短病人的住院时间，降低医疗 费用； 3.消除多科救治时容易出现的推诿 现象； 4.充分发挥急诊科优势，稳定壮大 急诊科队伍 损伤控制与救命手术 损伤控制（ damage contr
11、ol， DC ） 与损伤控制外科 (damage control surgery， DCS)理念应用于极端状态 创伤病人的综合治疗，是近年来提 高严重多发伤抢救成功率的有效尝 试之一 DC与 DCS概念的形成及拓展 初步概念：创伤 早期施行简单的外科 手术进行损伤控制， 可以挽救原来认为不 可挽救的危重病人。 DC与 DCS概念的形成及拓展 多发伤病人的手术顾虑： 多发伤病人初始手术时，经常 会发生威胁生命的体温不升、代谢性 酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即 控制活动性出血并纠正上述异常，手 术期内的死亡率是很高的。 DC与 DCS概念的形成及拓展 包括三个不同的阶段： 首先采用快速临时的措施
12、控制 出血与污染，随后快速关闭腹腔； 其次在 ICU进行致死性三联征的 进一步纠正； 最后进行有计划的再次手术予 损伤脏器以确定性的修复。 发挥急诊部门开展急 救的时效优势，开展微创 、介入等新技术、新项目 。 脑室镜治疗 腹腔镜治疗 31例患者中有 21例在腹腔镜下顺利 完成治疗，占 67.7 %。 肝、脾及肠系膜损伤在腹腔镜下行 电凝止血 36例次 。 2例胃破裂、 3例小肠破裂和 2例横 膈破裂行腹腔镜下修补。 急诊科开展腹腔镜手术可以提高 腹部创伤救治效率。 避免了带有一定风险的术前观察 。 诊断方面的优势。 损伤小、恢复快。 监护室加强治疗使严重创伤抢救 成功率得以提高 在严重创伤救
13、治中，建立脏器功能 支持治疗的团队，明显提高抢救成功率 。 脏器功能支持治疗技术 1. 心脏与循环功能支持 床边起搏 人工辅助循环支持 2.呼吸功能支持 人工呼吸机 A-V型、 V-V型、 V-A型人工肺支持治疗 3. 人工肝支持治疗 脏器功能支持治疗技术 4. 人工肾支持治疗 （血液滤过、血液透析、血液滤过透析等） 5. 胃肠道、免疫、脑功能支持 6. 营养代谢支持 在严重创伤救治过程中，必须加 强一相关专科协作。 创伤急救是一个医疗单位整体实 力的体现，也在一定程度上反映出该 地区的安全与发展。 中华急诊医学分会已在急救与灾 害医学领域内加强国际交流，加强相 关信息的收集与交流，积极开展该
14、领 域的科研与培训，使我国的灾难医学 加速发展，尽早与国际先进国家接轨 。 中华急诊医学杂志、中华急诊网的创建以及 各类学术会议的交流，促进了急诊医学医疗与科研 发展。 已加入中国科技论文统计 源期刊、美国化学文摘、 中国学术期刊网、中国数字化 期刊群、中国生物医学文献光 盘版数据库、中文科技资料目 录、解放军医学图书馆 CMCC等 权威检索系统 中华急诊网中华急诊网 创办于 2003年 4月 中华医学会急诊医学分会 官方网站 急诊医学所经历的道路并不 平坦，发展也不平衡。在前进的 道路上仍面临不少的困难与困惑 ，因此想就急诊医学的特点对下 述几点进行探讨。 全科还是专科全科还是专科 急诊抢救
15、涉及面广，急诊医 学具有整体性与跨科的特点，因 此有人认为急诊医学应为全科医 学。 但纵观国际与国内的学科类别，急诊 医学与全科医学属完全不同的概念。 急诊医学应是有特殊要求的专科。其 要点在生命与脏器功能支持，在这一范畴 内，采用和创新相应的诊治方法，应该说 在这一范畴内应比任何专科有更高、更全 面的要求。 分科与综合 医学学科现今总趋势是越分越细， 但分科过细后也带来一些问题。由于过 早或直接进入三级学科，甚至很快钻进 某一具体的疾病或技术领域，使其只知 病变，而不知疾病，更不知面对的是一 个整体病人。 因此在学科分支的同时应将部分人 员与特殊范围予以综合。 急诊医学即属在急诊抢救 范畴内
16、需予以跨科综合的特殊 专科。 急诊医学专家应确立在 “生命生命 与脏器功能支持与脏器功能支持 ”的要求下，强化 急救中的 “整体性与时效性整体性与时效性 ”这一 理念。 排除一切可能延误抢救时间 的繁琐，争取到可能逆转严重病 情的宝贵时间，这一切可能对急 危重患者的预后是决定性的。 创新与整合 要在 “创新 ”特别是 “自主创新 ”上下 功夫。 “创新 ”是什么？是一种社会能 力，通过推广一个新技术、新发明，使 之成为社会发展的动力。 中华医学会的专科分会是本专业 的国家队，对本专业的新技术、新成果 有责任向全国推广，形成一个社会能力 ，推动社会的发展。 2006年大连年会将探索新技术、 新项
17、目演示推广。 鉴于急诊医学跨科性与社会性 的特点，中华医学会急诊医学分会 将全力争取参与组织中华医学会年 会，就各专科共同关注的需多学科 共同探讨的急救方面的问题进行研 讨。 “创新 ”与 “综合 ”的思路也可扩展 到本专业日常工作中，在同一医院， 同一部门各专科间，相互协作、共同 研讨创新，真正使急诊抢救成为一个 医院或急救部门整体医疗科研实力的 反映。 基础与特长 随着急诊医学学科发展，专业人才的 培养显得极为重要，急诊医学系的专业培养 ，硕士、博士点的涌现，急诊医学职称晋升 系列的确立等，意味着中青年专家将逐步成 为本专科学科发展的主要力量。 扎实全面的急诊抢救及监测理论与实 践，加之某
18、些创新的特长，将是新型急诊医 学专家的特色与专业人才培养的方向。 急救与预防 国际上急诊医疗体系实践证明 ，随着体系的发展与完善，急诊病员 比例显示慢性病急性发作增多，而创 伤逐步减少。说明急诊医学的科研成 果对减少创伤与突发事件的发生起到 了预防的作用。 中华医学会 23大也要求总会与专科分会 能更多地承担政府转移职能和社会职能。 面对各类突发性事件与灾难，急诊医学 面临更大的压力，促使我们在工作中更多注 意对 “灾难急救医学 ”与 “灾难流行病学 ”的资 料收集与研究，其成果在提供同仁借鉴的同 时，整理成向政府部门的建议，通过中华医 学会的政务信息渠道反映给政府部门，从而 发挥急诊医疗体系的预防职能。 困惑和展望 急诊医学进展道路并不平坦，加之 其发展不平衡，使不少从事本学科的同仁 尚处于困难与困惑之中。 但急诊医学的产生与发展是社会发 展与医学事业发展需要，必然会越来越受 到国家、政府、社会与医疗单位的重视， 我们的前辈在更困难的情况下开创发展了 这一事业，急诊医学的中青年专家必将使 这一学科更加成熟发展。 中华医学会急诊医学分会衷心希望 与急救及急诊医疗服务体系相关的国内 专家同仁，在不同角度、同一范畴内通 力合作，在社会各方面的支持下，共建 日益完善的、适合我国国情的急诊医疗 体系，充分体现以人为本，为民造福。
