1、 王 开 成 老年医学科主任 老年人心力衰竭 复习 1、老年人用药的基本原则是什么？ (1)治疗目的原则 ； (2)选药原则； (3)经济实用原则； (4)剂量与剂型原则； (5)依从性原则； (6)药物疗效观测原则； 2、 老年人用药注意事项 (1)必须在诊断明确前提下选择用药 ,严防滥用； (2)治疗必须用药时 ,应用的药物种类不宜过多； (3)治疗必须用药时 ,应选择最小有效剂量； (4)肝肾功能不佳者 ,对应用的药物要做适当的剂量 调整。最好进行血药浓度监测 ,实行个体化药； (5)根据个体特点选用适宜的剂型； (6)根据病情及时调整剂量，换药或停药； (7)老年患者切忌滥用补药。 病
2、例 1 诊断什么病？ 男性， 70岁，用力大便后突发极度 呼吸困难，频繁咳嗽，极度烦躁不安 ，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送 我院。查体： BP 200/100mmHg,P 144次 /分， 神志不清，全身紫绀，端 坐位，极度呼吸困难，呼吸频率 40次 /分，两肺满布干湿性啰音和哮鸣音， 心音被啰音覆盖。 病例 2 诊断什么病？ 患者男性， 65岁，有 40年吸烟史，咳嗽、咳 痰 10年。近日晚间睡觉时常因胸闷气短而憋醒 ，坐起后呼吸困难有所改善；食欲降低，下肢 出现水肿。体格检查：两肺叩诊为过清音，呼 吸音及心音减弱，肺动脉瓣听诊区第二心音亢 进，剑突下闻 3级收缩期杂音，肝肋下 3cm，腹
3、 水征阳性，两下肢有凹陷性水肿。心电图检查 为右房和右室肥大。 心力 衰竭 的概念A 分型及分级B 临床表现及特点C 检查及鉴别D 治疗E 目录 一、目 的 要 求 1 【掌握】： 心力衰竭的基本定义、分型分级、临 床表现、及治疗原则。 2 【熟悉】：老年心力衰竭病理生理，常见的鉴别 诊断、实验室检查。 3 【了解】：治疗心衰药物的特点 心力衰竭的概述 A 心力衰竭的概念心力衰竭的概念 是由于任何心脏结构或功能异是由于任何心脏结构或功能异 常导致心室充盈或射血能力受损的常导致心室充盈或射血能力受损的 一组复杂临床综合征。一组复杂临床综合征。 老年人心力衰竭实际上是指老年人心力衰竭实际上是指 6
4、5 岁以上的老年人所患的心力衰竭。岁以上的老年人所患的心力衰竭。 老年人心力衰竭已成为老年人老年人心力衰竭已成为老年人 的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。 Heart Failure 心脏的收缩和 (或 )舒张功能发生障碍 心力衰竭的概念 心输出量 绝对或相对下降 不能满足 机体代谢需要 （ Concept of heart failure） 心功能不全 :各种原因导致心脏泵血功能降低。 包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直 至失代偿的整个过程。 心力衰竭 患者出现明显的症状和体征，属于心功 能不全的失代偿阶段。 心力衰竭病理及病理生理 A 近代心力衰竭的病理生理近代心力衰竭的病理生理
5、心力衰竭 细胞因子 过度氧化 神经激素激活 冠脉及全身血管收缩 心肌耗氧量 心肌细胞功能障 碍及坏死 心脏重塑和功能障 碍恶化进展 疾病进展 生存率降低 水钠出溜 水肿 肺充血 血流动力学异常 细胞凋亡 血管紧张素 II 和儿茶酚胺毒 性作用 血液循环 病因及诱因 A 基基 本本 病病 因：因： 冠心病、高血压、肺心病、钙化性瓣膜病和心肌病冠心病、高血压、肺心病、钙化性瓣膜病和心肌病 收缩性 前负荷 后负荷 每搏输出量 心输出量 心衰的神经体液机制心衰的神经体液机制 ： RAS系统与心力衰竭系统与心力衰竭 心脏组织及细胞重塑 肾素 AngI AngII 血管紧张素原 AC E 诱诱 因因 感染
6、：呼吸道感染 急性心肌缺血、心律失常 心脏容量负荷增加 过度劳累或情绪激动 原有心脏病变加重或合并其 他疾病 药物治疗不当 最常见 分型和分级 A 心力衰竭的分型 1、按心力衰竭部位分类 : 左心力衰竭、 右心力衰竭、全心力衰竭 2、按是心力衰竭的发生时间、速度、严重程度分类： 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 3、按左心室射血分数分类 (2016ESC心衰指南 )： LVEF降低心力衰竭 (HFrEF,LVEF40%) LVEF保留心力衰竭 (NFpEF,LVEF40%) LVEF中间值心力衰竭 (HFmrEF,LVEF40%49%) 心功能分级心功能分级 （ Functional Classif
7、ication） 1。美国纽约心脏病学会。美国纽约心脏病学会 (NYHA)分级（分级（ 1928年）年） 级级 体力活动不受限制。体力活动不受限制。 日常活动不引起疲乏、心悸或呼吸困日常活动不引起疲乏、心悸或呼吸困 难等心力衰竭症状。难等心力衰竭症状。 II 级级 体力活动轻度受限制。体力活动轻度受限制。 休息时无症状，日常活动即可引起休息时无症状，日常活动即可引起 疲乏、心悸或呼吸困难。疲乏、心悸或呼吸困难。 III级级 体力活动明显受限。体力活动明显受限。 轻于日常的活动即可引疲乏、气促、轻于日常的活动即可引疲乏、气促、 呼吸困难等心力衰竭症状。呼吸困难等心力衰竭症状。 级级 不能从事任何
8、体力活动，休息时亦有症状。不能从事任何体力活动，休息时亦有症状。 体力活动体力活动 后加重。后加重。 如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为 IVa级，不能下床并需要级，不能下床并需要 静脉给药支持者为静脉给药支持者为 IVb级。级。 美国心脏学会（ ANA）分级（ 1994年） A 有心力衰竭高风险，但无结构性心脏病和心力衰竭症状 B 有结构性心脏病，但无心力衰竭症状 C 有基础结构性心脏病，既往或当前有心力衰竭症状 D 有进行性结构性心脏病，有顽固性心力衰竭症状（积极的内科干预，休息 时仍有症状），需特殊干预治疗。 6min步行试验分级 ：要求患者在平
9、直走廊尽可能快点走，测定 6min 的步行距离，评定心力衰竭患者的运动耐力并分为三级 中度心功能不全： 6min步行距离 150cm450cm 重度心功能不全： 6min步行距离 150cm 轻度心功能不全： 6min步行距离 450cm 本试验也常用以评价心力衰竭治疗的疗效 临床表现A 端坐位呼吸 左心衰竭左心衰竭 主要表现为主要表现为 肺循环淤血肺循环淤血 和和 心排血量心排血量 降低的综合征降低的综合征 。 1. 肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状 (1) 呼吸困难呼吸困难 （ dydpnea） 劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸； 急性肺水肿急性肺水肿 (
10、2) 咳嗽咳嗽 (Cough)、 咯痰咯痰 (Sputum)和和 咯血咯血 (Hemoptysis) 2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状 主要为疲乏无力主要为疲乏无力 (Fatigue and weakness)、发绀、发绀 (Cyanosis)等等 。 3. 体征：体征： (1) 心脏增大（心脏增大（ Cardiomegaly） (2) 奔马律（奔马律（ Gallop sounds） (3) 肺罗音（肺罗音（ Pulmonary Rales） 包括湿罗音（包括湿罗音（ bubbling rales ）、哮鸣音（）、哮鸣音（ wheezes）和）和 干罗干罗 音（音（ rhonc
11、hi） (4) 肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进 (5) 原有心脏病的体征原有心脏病的体征 症状症状 ： 主要有：呼吸困难（主要有：呼吸困难（ dydpnea）、疲乏无力（）、疲乏无力（ fatigue and weakness）、苍白（）、苍白（ pale）、发绀（）、发绀（ cynosis）、头昏（）、头昏（ dizziness）、）、 少尿少尿 (oliguria)、血压下降、血压下降 (acute hypotension) 右心衰竭右心衰竭 近年来越来越受到重视近年来越来越受到重视 主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征 症状症状 ： 主要有：水肿
12、（主要有：水肿（ edema）、）、 少尿（少尿（ Oliguria）、）、 食欲不振（食欲不振（ Anorexia）、恶心（）、恶心（ nausea）、呕吐（）、呕吐（ Vomiting）、）、 腹胀（腹胀（ Bloating） 、右季肋部不适、右季肋部不适 等。等。 体征：体征： (1) 颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张 ，代表全身静脉压，代表全身静脉压 增高。半卧位，增高。半卧位， Hepaticjugular Reflux 肝颈返流征阳性肝颈返流征阳性 (2) 充血性肝肿大充血性肝肿大 （ Congestive Hepatomegaly） 和压痛和压痛 (3) 水肿水肿 （ Edema
13、） (4) 胸水和腹水胸水和腹水 （ Hydrothorax and Ascites）或发绀、黄疸）或发绀、黄疸 (5) 其它：右心或全心增大，奔马律、三尖其它：右心或全心增大，奔马律、三尖 瓣收缩期杂音和原有心脏病的体征。瓣收缩期杂音和原有心脏病的体征。 全心衰竭 左、右心衰的临床表现左、右心衰的临床表现 同时同时 存在。存在。 当右心衰出现时反而使当右心衰出现时反而使 左心衰左心衰 的症状的症状 减轻减轻 。 老年人心力衰竭的特点 ： 01 心力衰竭症状 不典型 02 心力衰竭体征 不典型 03 04 心力衰竭的多 种病因存在 合并及并发存 在的疾病较多 实验室检查及特殊检查 A 实验室检
14、查实验室检查 (Laboratory Findings) 1.X线检查线检查 （ Chest Roentgenogram ） 2.超声心动图超声心动图 （ Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张 功能，尤其是功能，尤其是 LVEF。 3.生物学标志：生物学标志： 血脑利钠肽（血脑利钠肽（ BNP）、心肌损伤标记物、其他生物学标记物。）、心肌损伤标记物、其他生物学标记物。 4.心电图心电图 （ Electrocardiograph） 5.实验室检查：实验室检查： 血常规、尿常规、血生化、血尿素氮、肌酐等血常规、尿常规、血生
15、化、血尿素氮、肌酐等 6.血流动力学检查：血流动力学检查： PCWP 18mmHg即出现肺淤血；即出现肺淤血； PCWP 25mmHg有严重肺淤血；有严重肺淤血； PCWP 30mmHg有肺水肿；心排血指数有肺水肿；心排血指数 2.2L/（ min*m2） D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bil
16、ateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation. （ 1）心脏磁共振（）心脏磁共振（ CMR） （ 2）冠状动脉造影）冠状动脉造影 （ 3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像 （ 4）负荷超声心动图）负荷超声心动图 （ 5）经食管超声心动图）经食管超声心动图 （ 6） 心肌活检心肌活检 心衰的特殊检查 诊断及鉴别诊断 A 诊断 临床表现特点 症状、体征 检查 必须结合：病因、病理 解剖和病理生理并进行 心功能分级 鉴别诊断 左心衰： 肺部感染 ARDS
17、哮喘（心源性除外） 气胸 慢性阻塞性肺病 间质性肺病 右心衰： 心包疾病 气胸 胸腔积液 慢性肝病 慢性肾病 治 疗 A 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 （ Treatment of heart failure） 心力衰竭病因和诱因的防治心力衰竭病因和诱因的防治 1、原发病的防治：控制高血压、原发病的防治：控制高血压 、 改改 善心肌缺血善心肌缺血 、手术等、手术等 2、 消除诱因：呼吸道感染、心消除诱因：呼吸道感染、心 律失常、贫血、律失常、贫血、 甲亢、甲亢、 风湿风湿 活动等活动等 治疗原则 1、纠正血流动力学异常，缓解症状；、纠正血流动力学异常，缓解症状； 2、提高运动耐量、改善生活质量
18、；、提高运动耐量、改善生活质量； 3、防止心肌损害、减慢心室重塑；、防止心肌损害、减慢心室重塑； 4、减少反复住院、提高生存率、降低、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率；死亡率； 二、慢性收缩性心力衰竭的治疗 1.一般治疗 （ 1）休息和适度运动 （ 2）限钠和限水 （ 3）营养和饮食 （ 4）氧疗 （ 5）心理和精神治疗 2.药物治疗 （ 1）利尿剂 -最常用 （ 2） 醛固酮受体拮抗剂 （ 3） ACEI或 ARB （ 4） 受体阻滞剂 （ 5） 伊伐布雷定 （ 6） 洋地黄类药物 （ 7）有争议或正在研究或疗 效不能肯定的药物 （一）正性肌力药物 洋地黄类药物 适应证与禁忌证：慢性充
19、血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心 衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。 制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛） 洋地黄中毒及处理 诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、 心律失常处理 非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂 （二） ACEI或 ARB 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI），全部心力 衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不 能耐受，均需应用 ACEI，且需无限期的终生应用。
20、 目前 , ARBS被推荐为不能耐受 ACEI的患者，也可用于经 利尿剂、 ACEI、和 受体阻滞剂治疗后效果不满意，又不能 耐受醛固酮受体拮抗剂的患者。 1、 扩血管作用 ； 2、抑制醛固酮； 3、抑制交感 神经 ； 4、改善重构； 可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使 受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞 Ca2+ 内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律 失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。 NYHA - 级、 LVEF下降、病情稳定的慢性心力 衰竭患者应终生服药 受体阻滞剂。 （三） 受体阻滞剂 （四）醛固酮拮抗剂的使用（四）醛固酮拮抗剂的使用 严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通（严重心力
21、衰竭患者，应考虑使用安体舒通（ 20mg/天）。天）。 但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结论。但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结论。 在使用速尿药时常规连用安体舒通在使用速尿药时常规连用安体舒通 药物联合应用 ACEI和 受体阻滞剂的联合 -黄金搭档 ACEI与醛固酮受体拮抗剂 -较安全 ACEI与 ARB的联用 -有争议 ARB和 受体阻滞剂或 醛固酮受体拮抗 剂 -金三角 新型药物：血管紧张素受体 -脑啡肽酶 抑制剂（ ARNI） LCZ696-新希望 （五）器械治疗（五）器械治疗 机械通气技术机械通气技术 球囊反搏技术球囊反搏技术 人工膜肺技术人工膜肺技术 心脏辅助技术心脏辅助技术
22、心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 植入型心律转复复律器（植入型心律转复复律器（ ICD） 迷走神经治疗（迷走神经治疗（ VNS） 机械通气技术机械通气技术 -左心衰，无创、安全、逐渐接受左心衰，无创、安全、逐渐接受 球囊反搏技术球囊反搏技术 -地位下降地位下降 体外膜肺技术体外膜肺技术 -后起之秀后起之秀 心脏辅助技术心脏辅助技术 -后起之秀后起之秀 血液净化技术血液净化技术 -合并肾衰合并肾衰 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 -左右不同步左右不同步 植入型心律转复复律器植入型心律转复复律器 -严重室性心律失常严重室性心律失常 迷走神经治疗迷走神经治疗 -不能降低死亡率，可改善心功能分级不能
23、降低死亡率，可改善心功能分级 心脏移植心脏移植 -最后的希望最后的希望 单纯舒张性心力衰竭的防治 B 单纯舒张性心力衰竭的防治 单纯舒张性心力衰竭的防治 1.单纯舒张性心力衰竭特点 ： 单纯舒张性心力衰竭是由于 心室舒张期主动松弛能力受损和 心肌僵硬度增加致左心室舒张期 的充盈受损而使心搏量减少引起 。 临床特点： 心肌显著肥厚、心 腔大小正常、射血分数 (EF)正常 、左心室舒张期充盈降低。 单纯舒张性心力衰竭防治方法 受体阻滞剂改善心肌顺应性 钙拮抗剂改善舒张功能 ACEI或 ARB改善心肌及小血管 重塑 控制心率 硝酸盐制剂或利尿剂 无收缩功能障碍，禁用正性 肌力药物 急性肺水肿的治疗
24、（ 1）坐位，双腿下垂 （ 2）高流量氧气吸入 （ 3）吗啡 10mg im/ih，支气管痉挛禁用 ， 可用哌替啶 50mg im，昏迷、休克 、 呼吸抑制禁用。 （ 4）快速利尿 （ 5）血管扩张剂 （ 6）氨茶碱 （ 7）治疗基本病因和诱因 HFrEF的治疗 -2016ESC心 衰指南的新建议 B 1、治 疗 目 标 n （ 1）降低死亡率 n （ 2） 提高临床状态 n （ 3） 提高功能能力 n （ 4） 提高生活质量 n （ 5） 降低住院率 2、治疗流程 1、 2016 ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南 2、 2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理 指南 3、 2017中国心力衰竭诊断与治疗 指南 推荐的学习资料： 重点复习的内容： 一、心力衰竭的基本定义、分型分级、临床表现、及治疗原则。 二、老年心力衰竭病理生理，常见的鉴别诊断、实验室检查。 预习的内容： 老年人代谢与内分泌系统疾病 欢 迎 讨 论
