1、医院感染管理组织结构及职能部门职责 目 录 一、医院感染管理组织结构 二、医院感染管理委员会工作职责 三、科室感染管理小组工作职责 四、医院感染管理科工作职责 五、医务科在医院感染管理工作中的职责 六、护理部在医院感染管理工作中的职责 七、总务科在医院感染管理工作中的职责 八、药剂科在医院感染管理工作中的职责 九、检验科在医院感染管理工作中的职责 十、医务人员在医院感染管理中的职责 十一、医院感染知识培训、会议制度 十二、医院感染管理科岗位职责： 医院感染管理组织结构及职能部门职责 一、 医院感染管理组织结构 1、管理框架 医院感染管理委员会医院感染管理科科室感染管理小组 2、医院感染管理委员
2、会名单 主 任：内科业务副院长 副 主 任：外科业务副院长 后勤业务副院长 医院感染管理科科长 委 员：医务科科 长 质控科科长 医技科科长 护理部主任 总务科科长 急诊科主任 内科主任 外科主任 骨科主任 妇产科主任 儿科主任 麻醉科主 任检验科主任 药房主任 内科护士长 外科护士长 妇产科护士长 皮肤科负责人 秘 书：医院感染管理科科长 3、科室感染管理小组 内科：主任 护士长 外科：主任 护士长 骨科：主任 护士长 妇产科：主任 护士长 儿科：主任 护士长 急诊科：主任 护士长 康复科：主任 护士长 五 官 科：主任 护士长 麻 醉 科：主任 护士长 检 验 科：主任 病 理 科：负责人
3、 皮 肤 科：负责人 内 镜 室：负责人 药 剂 科：科长 供 应 室：护士长 放 射 科：主任 C T ： 主任 功 能 室：主任 总务科：科长 二、医院感染管理委员会工作职责 1、根据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度， 并组织实施。 2、根据综合医院建筑标准的有关卫生学标准及预防医院感染 的要求，对 医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审 定，对其工作 进行考评。 4、建立会议制度，定期研究、 协调和解决有关医院感染管理方面 的重大事项；遇有紧急情况随时召开。 三、科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管
4、理的各项工作，结合本科情况制定管 理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本 科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感 染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探 视者的卫生学管理。 四、医院感染管理科工作职责 1、制定全院医院感染控制规划、工作计划及管理制度，经批准后 组织实施、 监督和评价。 2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培 训、考核。 3、负责进行医院
5、感染发病情况的监测，定期对医院的环境卫生 学、消毒、灭菌效果进 行监督、 监测，及时汇总 、分析监测结果， 发现 问题，制定控制措施，并督导实施。 4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措 施，组织实 施并及时向院领导报告。 5、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理 用药的规章制度，并参与监督实施。 6、对购入消毒药械，一次性使用医疗、 卫生用品进行审核，对其 储存、使用及用后处理进行监督。 7、定期向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的 动态，并向全院各科通报。 五、医务科在医院感染管理工作中的职责 1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染
6、知识的培 训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感 染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关 科室、部门 开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配； 组织对病人的治疗和善后处。 六、护理部在医院感染管理工作中的职责 1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔 离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人员调 配。 七、总务科在医院感染管理工作中
7、的职责 1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准“ 要 求。 3、监督医院膳食科的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品 卫生法要求。 八、药剂科在医院感染管理工作中的职责 1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用 情况。 2、及时为临床提供抗感染药物信息。 3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原 则。 九、检验科在医院感染管理工作中的职责 1、负责医院感染常规微生物学监测。 2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊 病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向
8、全院公 布。 3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 十、医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 3、掌握医院感染诊断标准。 4、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、 感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告发现有医院感染流 行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按传 染病防治法的规定报告。 5、参加预防、控制医院感染知识的培训。 6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 十一、医院感染知识培训、会议制度 1、医院感
9、染管理专职人员：参加国家、省（部）、市（局）的培训、学 习，每年不少于 15 学时。 2、对新分配到院医务人员、进修生、 实习生，在院人劳室、科教 科的统一安排下进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于 3 个学时， 并进行考试。 3、定期召开医院感染管理委员会会议及科室监控小组成员会议， 学习医院感染管理的新知识、新进展、法律、法规；通报医院感染管理 工作信息；制定和修改医院感染管理制度；处理医院感染应急事件等。 4、不定期地对全院医务、管理、工勤人 员进行预防、控制医院感 染知识的常规培训。培训内容：管理知识和专业知识。 管理知识包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等。 专业知识包
10、括：控制医院感染的基础卫生学、相关的管理知识、 无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理使用、消毒 药械正确使用等。 十二、医院感染管理科岗位职责： （一）科长职责 1、在主管业务副院长领导下,负责医院感染管理、传染病管理 的日常工作。 2、制定医院感染管理、传染病管理计划,并组织实施。 3、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期 对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意 见。 4、调查、收集、整理、分析有关医院感染方面的 监测资料，并 按要求上报。 5、向全院反馈医院感染管理、传染病管理检查、监测结果。 6、制定目标性监测计划，并组织实施。 7、根据国
11、家法律、法规和本地区卫生行政部门制定的标准的变 动，及时组织科室人员进行学习。 8、完成每年的培训计划和领导交给的其他工作。 （二）副主任护师职责（健康教育） 1、在医院感染管理科主任领导下，具体负责实施全院的健康教 育工作和监督检查全院有关医院感染管理、传染病管理规章制度 执行情况。 2、起草制订本院全面的健康教育工作计划、总结，具体组织实 施各项健康教育活动。 3、对本院健康教育的内容、方法、形式等 进行业务指导和培训。 4、收集和整理健康教育的文字图象资料,协助制作全院有关健康 教育的各种标牌、 标志，并参与和指导悬挂、张贴。 5、定期检查病区宣传栏、黑板报内容。 统计、汇总健康教育的
12、各种资料。 6、每月举办一次健康教育讲座。 7、参加社区组织的健康教育会议和组织的有关活动。 8、检查、督促全院各科传染病疫情的报告，并汇总相关疫情 的资料上报疾控。 9、做好目标性监测的具体工作。 （三）主管护师职责 1、在医院感染管理科主任领导下，监督检查全院有关医院感染 管理、传染病管理规章制度执行情况。 2、定期到检验科查看细菌培养情况，然后到相关科室查阅病历， 判断是否属于院内感染，并督促科室填报院内感染卡。 3、定期对消毒药械使用情况进行监测。 4、定期对重点科室和重点项目进行监测，包括空气、物表、手、 灭菌物品、消毒液、洗手液、消毒或灭菌腔镜、透析液、紫外线灯等。 5、掌握多重耐
13、药菌株的分布，对科室进行监督、指导。 6、掌握输血病人名单，督促科室进行输血前必检项目的检查。 7、通过查门诊日志、病历，了解院内感染、 传染病是否漏报。 8、做好目标性监测的具体工作。 9、向市疾控报告肠道门诊的病人数和大便培养数、每月 25 号门 诊日志和挂号数、艾滋病检测数等。 质控科及病案室在医院感染管理中的职责 通过监控病例，每季度对以下内容进行登记 1、在抽查病例过程中，对科室医院感染发生病例及抽查中发现的漏报病例进行登记 （住院号、姓名、感染部位） 、统计。 2、每季度对死亡病例医院感染发生及死亡原因与医院感染的关系（直接、间接、无 关）进行登记、统计。 3、抗感染药物合理应用情
14、况及围手术期用药情况监督抽查。 医院感染管理科科长职责 1. 在院长的领导下，具体组织实施预防和控制医院感染管理工作。 2. 拟定预防和控制医院感染管理工作计划，报院长和分管副院长批准后组织实 施，并经常督促检查，按时总结汇报，持续改进工作。 3. 负责制定预防和控制医院感染管理规章制度，进行医院感染及相关危险因素 监测、分析和反馈，进行医院感染状况调查、统计分析，做好医院清洁、消毒灭菌与 隔离、无菌操作技术、医疗废物管理以及传染病医院感染控制等工作指导。 4. 负责对各部门、各科室预防和控制医院感染管理工作进行监督与考核，提高 医院感染报告率，降低医院感染率。 5. 负责对医院各级各类人员进
15、行预防与控制医院感染知识和职业卫生安全防护 知识培训和指导。 6. 负责医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施，组织有关部门进 行处理。 7. 参与抗菌药物临床应用与医院耐药菌株的监控和管理。 8. 根据预防与控制医院感染的要求，对医院基本建设和环境改造规范提出合理 建议。 9. 负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的准入使用进行审核与监管。 10. 负责本科室人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本科室人员的晋升、 奖惩提出具体意见。 11. 完成上级和院长交办的其他相关工作。 12. 医院感染管理科副科长协助科长负责相应的工作。 医院感染管理工作职责 1. 对有关预防和控制医
16、院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实 施； 3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告； 4. 对医院感染暴发事件进行调查分析和报告，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处 理； 5. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7. 参与抗菌药物临床应用的管理工作； 8. 参与对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 9. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 10.
17、 对一次性医疗用品的管理和使用情况进行检查指导； 11. 从医院感染管理的角度对医院的改扩建提出合理建议； 12. 依据传染病防治法等法律法规和各级卫生行政部门的要求，开展传染病疫情的报 告及管理工作； 13. 对传染病的医院感染控制工作提供指导； 14. 负责对全院医务人员进行预防与控制医院感染和传染病疫情管理等相关知识的培训与 考核； 15. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 控制医院感染管理的措施 目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，有关感染知识的培训，病房空气、护理 用品、非医疗器械的消毒及监测制度的落实等，对预防医院感染、降低医院感染率、减少 患者不必要的
18、痛苦和经济负担具有很重要的意义，其管理措施为以下几点。 1.加大宣传力度 加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知 识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，如病房内达到的配餐员、卫生员、护工。所 有工作人员都要掌握控制医院感染的具体措施。 2.病房的空气消毒 临床监护室、抢救室一般都安装紫外线灯并定时消毒，而普通病房应备有移动紫外线 灯，并不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，2 次/d，0.5h/次；物体表面、 桌椅、门窗、墙壁及地面用 0.5%有效氯消毒液擦试，1 次/周；平时每日用清水擦试。减 少或控制陪侍、陪护人员；做好病房空气消毒是预防医院感染
19、的重要环节。 3.护理用品的消毒 临床上的一次性治疗用品已广泛应用，从根本上避免了交叉感染，但还有未被一次性 用品取代的用具必须严格消毒，氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到 位。湿化瓶用 0.5%有效氯消毒液浸泡 30min，1 次/d ，清洗凉干备用。血压计、听诊器 在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用 0.5%有效氯消毒液擦试； 体温表应每人专用，用 0.5%有效氯消毒液浸泡 30min，清洗后擦干备用。 4.医务人员手的消毒 用流动水清洗，双手充分浸湿，医学教育网搜集整理肥皂均匀涂抹手掌、手背、手 指、指缝，按 6 步洗手法正确洗手。 5.非医疗用品的消
20、毒 其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用 0.5%有效氯消毒液浸泡 30min，床头桌、床、地面等用 0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气 新鲜，然后进行空气消毒。 6.严格落实监测制度 根据感染管理有关规定，每个科室都要制定出定期、定时消毒监测制度，感染科按照 一类、二类、三类环境，每月进行 1 次空气细菌培养、检测室内空气菌落数；物体表面、 医务人员的手监测 1 次/月；紫外线灯的监测每季度一次，对不合格的紫外线灯立即更换。 控制医院感染是一个复杂的系统管理，我们对每一个环节都要引起重视，它直接影响医疗 护理质量，也体现医院管理水平。 医院感染管理的控制措施
21、 1、 消毒灭菌与隔离 、 医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌; 接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗 干净。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。 、 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭菌法，如 压力蒸汽灭菌(如手术器械、各种穿刺针、注射器等 )、干热灭菌 (油、粉、膏);不耐 热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌(如各种导管、精密仪器、内窥 镜、人造移植物等)、2%的戊二醛浸泡灭菌等; 消毒首选煮沸法;不能用物理方法消毒 的才用化学方法。 、 化学消毒根据不同情况可分别选择
22、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂 必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意 有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭 菌。 、 甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不能 用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。 、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等器 材，必须每周消毒;用毕进行终末消毒，干燥保存 ;氧气湿化液应每日更换无菌水。 、 手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求: A、 洗手设备要求: 1 用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。 2 清洁剂应保持清
23、洁、干燥。 3 擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。 B、 洗手方法要求 :用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、 拇指、腕部，时间不少于 1015 秒钟，流动水洗净。 地面的清洁与消毒应达到以下要求: 1、地面应湿式清扫，保持洁净;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消 毒剂拖洗。 2、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干。 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对病人实施严密隔离、呼吸道 隔离、接触隔离、或保护性隔离。 2、 一次性使用无菌医用器具的管理 、 医院感染管理科(办公室 )负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用 管理及回收处理进行监督，并对
24、购入产品的质量进行监测。 、 医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械 注册或生产许可证及卫生许可证。 、 医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐 号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机 进行产品生物及热原抽检。 、 医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、 数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。 、 严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面 20 公 分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。 、 使用科室不得擅自购进、更
25、换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计 划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 、 使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须 留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果;所涉及一次性无菌医 用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上 报。 、 一次性使用注射器、输液(血) 器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁 重复使用和回流市场。 3、 抗菌药物应用的管理 建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。 根据本院用药特点制定相应的抗菌药物应用管理制度 。 定期组织抗菌药
26、物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。 医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物 应用的管理与咨询。 对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求: 1、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。 2、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培 养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症， 合理选用药物。 3、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并 观察病人用药后的反应;积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提 醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。 4、药房应执行抗菌药物管理的规章制度;定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的 信息。 5、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈;微生物室要定期公 布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。 医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于 50%。 有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。
