1、合肥工业 大學 2018 年臺灣學生免試入學申請表 個人基本情況 姓名（中文） 性別 一寸照片 姓名（英文） 出生日期 _/_/_(年 /月 /日 ) 身份證號碼 臺胞證號碼 現就讀學校 出生地 通訊地址 （含郵政區號） 聯繫電話（含區號） 手機號碼 電子郵件 傳真號碼 緊急聯絡人及電話 選報專業志願（按優先順序填寫） 專業志願順序 專業名稱 第一專業志願 第二專業志願 第三專業志願 本人是否願意被錄取到其他專業，請在方框內打 是 否 中學教育情況 就讀中學名稱 國家（地區） 時間 受教育程度 （例如高中） 開始時間 終止時間 臺灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請附考生成績通知單影印本）
2、科目 國文 英文 數學 社會 自然 備註 成績 實得級分 級距 標準 總級分 標準 報名序號 參加本次考試年月 准考證號 家庭主要成员 與本人的關係 姓名 職業 聯繫電話 中學階段課外活動 、 社會活動和個人興趣特長 請填寫你參加過的各種活動，主要包括以下幾個方面：（ 1）學術活動：主要包括參加的各類學科競賽、科研活動、徵文比賽、創新大賽等；（ 2）文體活動：主要包括參加的各種文藝、體育活動；（ 3）社會活動：如義工活動、學生組織活動、公益活動等。請附獲獎證書複印件、公開發表作品複印件和其他有關證明材料。 活動名稱 起止年月 投入時間 擔任職務 /所獲榮譽 / 在活動中所做的貢獻 打算在大學
3、繼續發展 小時 /每周 周 /每年 是 否 是 否 是 否 是 否 個人陳述 說明：我們希望籍此機會能對你有更多的瞭解，內容可以包括你的興趣愛好、對大學學習生活等方面的計劃和設想、未來的職業理想、你的思考和追求、希望到合肥工业大學深造的理由等等。字數請控在 1000 字以內，可另附頁。 備註 （ 1）請在 2018 年 4月 30 日之前将書面資料寄達合肥工业大學本科招生辦公室。由於寄件路途時間較長，為了能夠按期收到你的資料，請先將申請表、本人一寸證件照 片、身份证与學測成績單影印件等相關資料發電子郵件至 。 （ 2）請用鋼筆或圓珠筆填寫本報名表；本申請表可以複印。 （ 3）請如實填寫該表，否則將取消免試生申請和錄取資格。 （ 4）申請文件一經寄出不予退回。 申請人簽名： _ 填表日期： _/_/_(年 /月 /日 )
