1、功血的诊治决策 概 述 关于月经的相关概念关于月经的相关概念 l 正常的月经正常的月经 周期：周期： 21-35天天 经期：经期： 2-7天天 平均失血量：平均失血量： 20-60ml l 正常月经的特点正常月经的特点 Normal Abnormal 持续时间 4-6 days 7d 出血量 20-60ml 80ml 周期长短 21-35d 35d 平均铁丢失量 16mg 常见月经失调的概念常见月经失调的概念 ： l 异常子宫出血（异常子宫出血（ Abnormal uterine bleeding， AUB) l 器质性器质性 l 功能性功能性 l 月经过多（月经过多（ Menorrhagia
2、） l 功能性子宫出血（功能性子宫出血（ Dysfunction uterine bleeding ， DUB) 对 功血的认识差异功血的认识差异 l 目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和 发生率的理解也有一定的差别发生率的理解也有一定的差别 l 美国：没有器质性病变的美国：没有器质性病变的 无排卵性出血；无排卵性出血； 出血来源于子出血来源于子 宫内膜，排除器质性病变宫内膜，排除器质性病变 l 欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经 周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或
3、全身性疾病因素周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素 l 为了规范诊治，中国大陆已经制订了规范化的功血临床为了规范诊治，中国大陆已经制订了规范化的功血临床 诊疗指南（刊登在诊疗指南（刊登在 2009年年 3期期 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 ） 中国中国 l 功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志， 2009.3） l 功能失调性子宫出血（简称功能失调性子宫出血（简称 “功血功血 ”）是由于生殖内分泌）是由于生殖内分泌 轴功能紊乱造成的异常子宫出血轴功能紊乱造成的异常子宫出血 l 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑强调其
4、基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑 垂体卵巢轴（垂体卵巢轴（ HPOA）的神经内分泌调控异常）的神经内分泌调控异常 功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血分类 l 无排卵型功血无排卵型功血 l 青春期功血青春期功血 l 生育期功血生育期功血 l 绝经过渡期功血绝经过渡期功血 l 有排卵性型功血有排卵性型功血 l 月经过多月经过多 l 经间出血：经间出血： 围排卵期出血围排卵期出血 l 黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全 功血的发病率功血的发病率 l 功血发病率：约占妇科门诊的功血发病率：约占妇科门诊的 10 l 功血分类比例：功血分类比例： l 无排卵性功血无排卵性功血 (a
5、novulatory DUB)： 约占功血的约占功血的 70 80 * 青春期青春期 （ 20） * 生育期生育期 * 绝经过渡期绝经过渡期 （ 50） l 有排卵型功血有排卵型功血 (ovulatory DUB) 20% 30% * 排卵期（围排卵期）出血排卵期（围排卵期）出血 * 黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全 * 月经过多月经过多 发病机理及临床特点 下丘脑垂体卵巢轴功能失 调 l 青春期 FSH释放多于 LH 卵泡分泌足量 E， 但无 LH峰 缺乏 E正反馈 l 绝经期 卵巢功能衰退 卵泡未能成熟排卵 子宫内膜止血机制失常 l 雌激素波动 撤退性出血 FSH波动引起 E
6、波动 E降到一定水平 （ 50%） 不足以支持内 膜增生 突破性出血 内膜增生达一 定厚度 需要更多 E E又未能增加呈 相对不足 l 子宫内膜异常 l 组织脆性增加 l 内膜脱落不全 l 内膜修复困难 l 血管结构 、功能异常 l 血管舒缩因子异常 l 子宫内膜合成 PGE2PGF2 l 子宫肌层合成 PGI2增加 (前列 环素 ) l 凝血与纤溶 l 子宫内膜间质细胞无蜕膜化 l 缺少间质细胞合成相关因子 l 生理性止血作用减弱 l 局部纤维蛋白溶酶激活物质释 放增多 l 纤维蛋白溶酶原激活素 抑制因子 -保持血管稳定性 -抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降解 l 组织因子 -启动血凝
7、 无排卵功血的病理生理 l 卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕 激素；激素； l 内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度， 雌激素水平相对不足，引起突破性出血；雌激素水平相对不足，引起突破性出血； l 当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持 ，产生不规则脱落而出血；，产生不规则脱落而出血； 内膜增生 l 子宫内膜增生症 Endometrial hyperplasia） 简单型增生过长 (Simple hype
8、rplasia) 复杂型增生过长 (Complex hyperplasia) 不典型增生过长 (Atypital hyperplasia) l 增生期子宫内膜 (Proliferative phase Endometrium) l 萎缩型子宫内膜 (atrophic Endometrium) 无排卵型功血 -临床特点 l 多见：多见： 70-80%； l 多发生于青春期和围绝经期；多发生于青春期和围绝经期； l 停经数周或数月，继之发生大量出血不止；停经数周或数月，继之发生大量出血不止； l 月经周期紊乱；月经周期紊乱； l 子宫长期淋漓出血；子宫长期淋漓出血； l 常有贫血；常有贫血； l
9、BBT单相单相 无排卵功血比较 类型 时间 病因 卵泡 青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 1 2年 机制未成熟（正） 无排卵 生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 对中枢反应下降 夭折 排卵型功血 -发生机理 l 黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 -子宫内膜分泌反应不良导致子宫内膜分泌反应不良导致 黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落 l 围排卵期出血围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多，或
10、内膜对雌激素波动过度敏感，排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感， 或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致 l 月经过多：子宫内膜局部调控的异常月经过多：子宫内膜局部调控的异常 l 内膜局部纤维蛋白溶解的亢进内膜局部纤维蛋白溶解的亢进 l 内膜局部内膜局部 PGI2/TXA2比例失衡，造成血管扩张比例失衡，造成血管扩张 l 血小板聚集受抑制，止血功能受到影响血小板聚集受抑制，止血功能受到影响 有排卵型功血 -临床特点 l 多发生于育龄期妇女多发生于育龄期妇女 l 可分辨月经周期，月经周期短、月经频发可分辨月经周期，月经周期短、月经
11、频发 l 黄体功能不足黄体功能不足 l 贫血发生率低贫血发生率低 l BBT双相双相 诊诊 断断 诊断依据 l 病史 l 临床表现 l 体格检查 l 辅助检查 “You must exclude all organic causes first!” 诊断要点 l 除外器质性疾病 全身性疾病 异常妊娠或妊娠并发症 生殖道感染 生殖道肿瘤 性激素类药物、避孕器使用 l 判断有无排卵 l BBT l 出血前 5 9d测定孕酮水平 l 适时取内膜进行病理检查 l 确定出血模式 l 不规则出血 l 经间出血 诊 断 流 程 治治 疗疗 DUB的治疗 l 目标目标 l 止血止血 l 防止复发：防止复发：
12、l 调整周期调整周期 l 有生育要求者有生育要求者 诱发排卵诱发排卵 l 纠正功血引起的纠正功血引起的 并发症并发症 l 贫血治疗贫血治疗 l 用药依据用药依据 l 出血量出血量 l 出血类型出血类型 l 子宫内膜厚度子宫内膜厚度 l 全身状况全身状况 无排卵型功血的治疗目标 青春期功血：青春期功血： 目标：止血、调整周期、促进排卵目标：止血、调整周期、促进排卵 围绝经期功血：围绝经期功血： 目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长 止血止血 药物止血药物止血 l 性激素性激素 l 孕激素孕激素 l 雌激素雌激素 l 复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药 l
13、 止血药：如妥塞敏、立止血止血药：如妥塞敏、立止血 l NSAIDs l GnRHa 手术止血手术止血 ：刮宫：刮宫 止血止血 -性激素性激素 内膜脱落法内膜脱落法 l 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称 药物刮宫法。药物刮宫法。 l 方法：方法： l 达芙通：达芙通： 10mg/次，次， Bid *7-10d l 黄体酮黄体酮 20mg/日日 ,IM,3-5d; l 或或 MPA8-10mg/d,7-10d l 注意：注意： l 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 l 撤退出血量较多，血红蛋白
14、不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于 9g/dl方可方可 使用使用 止血 -性激素 内膜萎缩法：内膜萎缩法： l 适于适于 :EN较厚较厚 ,血色素低或一般状况较差不宜行血色素低或一般状况较差不宜行 黄体酮撤退止血者黄体酮撤退止血者 l 方法：方法： l 第三代口服避孕药：妈富隆、达英第三代口服避孕药：妈富隆、达英 -35等，等， 2-4片片 /d3天，减量天，减量 2片片 /d3,减量减量 1片片 /d， 共共 20+天左右，天左右， 血色素正常时，停药来月经血色素正常时，停药来月经 l 孕激素：孕激素： 如炔诺酮 6-8#， q6h-q8h；血止后可逐 渐减量维持，连续 20+天 止血 -
15、性激素 内膜修复法内膜修复法 l 适于：血色素低者适于：血色素低者 l 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长， 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 l 戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（ E2V） 3mg 5mg或结合雌激素（或结合雌激素（ CEE） 1.25mg 2.5mg ， 8 6小时一次小时一次 l 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 2mg，每，每 4 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次 l 血止血止 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过 1/3的方法递减至的方法递减至 血红血红 蛋白允许时，孕激素撤退蛋白允许
16、时，孕激素撤退 止血 刮 宫 l 最有效的止血方法 l 围绝经期功血首选 l 止血原理：刺激修复 调整周期止血后治疗 l 后半周期后半周期 ：孕激素，如：孕激素，如 达芙通、黄体酮达芙通、黄体酮 等等 D15天起使用孕激素，连用天起使用孕激素，连用 10 14天，酌情用天，酌情用 3 6个周期个周期 l 雌、孕激素周期联合雌、孕激素周期联合 止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕 药或雌激素药或雌激素 +孕激素联合治疗孕激素联合治疗 3-6个周期个周期 l 雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙 内源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素
17、序内源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序 贯法贯法 l 雌、孕激素序贯联合法：芬吗通雌、孕激素序贯联合法：芬吗通 绝经过渡期无排卵功血 -需注意需注意 l 绝经过渡期：内膜病变高发年龄段绝经过渡期：内膜病变高发年龄段 l 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次 诊刮诊刮 l 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗 l 内膜脱落法内膜脱落法 l 内膜萎缩法内膜萎缩法 l 发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变 经间出血的治疗 l 促卵泡发育促卵泡发育 l 卵泡期低剂量雌激素：卵泡期
18、低剂量雌激素： 17雌二醇雌二醇 或补佳乐或补佳乐 1mg ， d5开始开始 5-7d， l 有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。 l 健黄体功能健黄体功能 l 补充孕激素：如达芙通补充孕激素：如达芙通 10-20mg,10-14d l 黄体功能刺激疗法：黄体功能刺激疗法： BBT上升后，上升后， HCG1000- 2000u，隔日，隔日， im, 5d l 促促 LH峰形成：卵泡成熟后，峰形成：卵泡成熟后， HCG5000-10000u ， im 月经过多的治疗 l 药物治疗药物治疗 （一线治疗）（一线治疗） l 要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎
19、缩治疗 l 左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐） l 孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 ：全周期，如达芙通：全周期，如达芙通 10mg/次，次， Bid*20天天 l COC l 无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者 l 止血药：如妥塞敏止血药：如妥塞敏 l 非甾体类抗炎药：如消炎疼非甾体类抗炎药：如消炎疼 l 手术治疗：内膜去除术或子宫全切手术治疗：内膜去除术或子宫全切 药物治疗 -激素 l 孕激素孕激素 l 口服口服 l 后半周期（后半周期（ d16-25）：用于黄体功能不全及内膜不）：用于黄体功能不全及内膜不 规则脱落规则脱落 l 全周期（全周
20、期（ d5-25） :用于血液系统疾病、肌瘤、腺肌用于血液系统疾病、肌瘤、腺肌 症、特发性月经过多等症、特发性月经过多等 l 含孕激素含孕激素 IUD 曼月乐曼月乐 l 复方口服避孕药：复方口服避孕药： l 妈富隆、达英妈富隆、达英 35等，等， d5-25*月，适应症同孕激素全周期月，适应症同孕激素全周期 l 丹那唑、孕三烯酮丹那唑、孕三烯酮 *3-6月月 l GnRHa： d1，一次，一次 /28天天 药物治疗 止血药 用于激素止血的辅助治疗用于激素止血的辅助治疗 l 抗纤溶药物抗纤溶药物 l 氨甲环酸氨甲环酸 (妥塞敏妥塞敏 ):1-1.5g,tid,po l 氨基己酸：氨基己酸： 0.
21、5mg,tid, po 或或 2g, iv l 促凝促凝 l 立止血（血凝酶）：立止血（血凝酶）： 1KU， st， im l 维生素维生素 4mg， tid,po 药物治疗 -非固醇类抗炎药 l 非固醇类抗炎药，可使月经量减少 25-30% l 氟灭酸： 0.2g,tid l Mefenamic acid 0.5g,tid 不同药物治疗月经过多的疗效比 较 药 物 出血减少的百分比（ %） 非 类 固醇抗炎 药 20-50 氨甲 环 酸 47-54 孕激素（ d5-25） 30-90 孕激素（ d16-25） 无效 复方口服避孕 药 50 丹那 唑 50-80 左炔 诺 孕 酮宫 内 释 放
22、系 统 （曼月 乐 ） 47-97 OLeary AJ， et al. Rev Gyn Practice. 2005,5:159-165 子宫内膜去除术子宫内膜去除术 l 适应症适应症 l 有排卵型月经过多有排卵型月经过多 l 药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁 忌的严重子宫出血忌的严重子宫出血 l 不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术 l 子宫子宫 12周，宫腔周，宫腔 14cm l 必要条件：必要条件： l 无生育要求无生育要求 l 除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增 生生 全子宫切
23、除术全子宫切除术 适应症：适应症： l 药物治疗疗效不佳或不宜用药药物治疗疗效不佳或不宜用药 l 无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者 l 病理诊断为癌前期病变或癌变者病理诊断为癌前期病变或癌变者 内膜增生症药物治疗 -1 常规治疗： l 简单型增生过长 l 孕激素后半周期治疗，连续 3-6个月，诊刮复查疗效 l 达芙通、甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮 l 复杂型增生过长 l 孕激素全周期治疗，连续 3-6个月，诊刮复查疗效 l 甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮、口服避孕药 l 不典型增生过长 l 大剂量孕激素连续治疗 3-6个月 , 诊刮复查疗效 l 如甲羟孕酮
24、、甲地孕酮、氯地孕酮、 口服避孕药 等 l 孕激素不敏感患者 l 原因： l 缺乏孕激素受体？ l 胰岛素抵抗？ l 处理 （本院经验） l 避孕药 +盐酸二甲双胍 l 盐酸二甲双胍 +孕激素 内膜增生症药物治疗 -2 盐酸二甲双胍 +孕激素 case 1 l 黄 ， 36岁，初潮后月经稀发，不规则阴道出血反复发 作一年余，诊刮：内膜不典型增生，有生育要求。 l 处理： l 醋酸甲羟孕酮 30mg/d, 连续 3月，诊刮：内膜不典型增生 ； l 醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续 3月，诊刮：内膜不典型 增生； l 测定 INR： 0 32 30 300 60 300 120 231 180
25、 86 OGTT： 4.6 6.7 6.2 5.9 4.6 处理： 盐酸二甲双胍 +醋酸甲地孕酮片 ，连续 3月诊刮： 内膜简单型增生 ； 加用 3个月盐酸二甲双胍 +醋酸甲地孕酮片 ，诊刮 ： 增生期内膜， 测定 INR： 0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71.7 180 30.5 盐酸二甲双胍 +孕激素 case 2 l 王 *， 35岁，初潮后月经稀发、闭经，就诊时闭经半年。 婚后 10年不育。 l 辅助检查 l FSH5.6, LH13.5, T0.8; FIN： 25.6 l B超： EN 17mm，回声不均； ROV 42*37*34*mm， LOV40*37*28mm l 诊刮： 子宫内膜不典型增生 l 处理： l 醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续 6个月， 2次诊刮：内膜不典 型增生；盐酸二甲双胍 +醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续 3个月， 诊刮： 增生期内膜
