1、XXX人民医院 医疗质量控制与病案管理 LOGO 医疗质量管理与控制1 住院病历质量考评标准2 病案管理与持续改进3 医疗质量控制与病案管理 LOGO 医疗质量管理 医疗质量是医院的 生命线 ，追求 质量是社会进步的标志。因此，医疗 质量管理（ medical quality control， MQC）是医院管理的 核心内容 。也 是各医院，无论是大医院还是小医院 ，非常关心的一个热点问题。加强医 疗质量管理、提高医疗服务质量是医 院管理工作的基本任务和目的。 LOGO 医疗质量管理 何为质量？ v“ 质量 ” 的字面定义是：物体的构成元素 与含量的综合评鉴 。 v质量：一组 固 有特性满足要
2、求的程度。 v质量：任何产品（或服务）得到客户满 意 的程度。 v医疗质量 ： （ medical quality）是指医疗服 务过程（ process）、诊疗技术效果及生活 质量满足病人预期康复标准的程度。 LOGO 医疗质量管理 何为管理？ v就是制定 、执行、检查和改进 v制定 制定计划 或规定、规范、标准、 法规等 v执行 就是照计划去做 v检查 就是将执行的过程或结果与计划相 比较，总结经验，找差距。 v改进 首先是推广通过检查总结的经验， 将经验转化为长效机制或新的规定；其次 是针对检查发现的问题进行纠正，制定预 防措施，便于持续改进。 LOGO 医疗质量管理 医疗质量管理的定义
3、v 医疗质量管理是指 为提高 病人 对医疗技术、 医疗服务、医疗效果和 医疗价格的满意程度而 进行的组织和控制活动 LOGO 医疗质量管理 医院质量管理的意义 v加强医院管理，科学、客观、准确地评价 医院，提高管理水平 v加强医院内涵建设，持续改进医疗质量是 医院管理的核心内容 v为人民群众提供优质、高效、安全、便捷 和经济的医疗服务，不断满足人民群众日 益增长的医疗服务需求 LOGO 医疗质量管理 医疗质量管理的特点 v敏感性 ：医生病人都敏感。 v复杂性 ：医疗技术的复杂性、病种、 病情的复杂性造成医疗质量分析与管 理的难度。 v自主性 ：必须调动医护人员的主动性 、质量责任意识和责任心。
4、 LOGO 医疗质量管理 敏感性 医疗 涉及病人的健康和生命安危 ，易造成医 患矛盾。 医务人员特殊的职业敏感心理和职业保护心 理表现有： 回避医疗质量问题，掩盖质量缺陷， 抵制质量管理，采取辩护性诊疗措施 等。 病人对医疗质量问题的心理敏感性主要表现 为： 对自己健康影响的过分担心，从而造成不必 要的医疗纠纷，甚至导致新的医源性疾病。 LOGO 医疗质量管理 复杂性 1、生物医学技术质量控制的复杂性 医疗质量控制的对象是医疗措施的生物效应 ，其实质是 诊断、治疗、护理等技术措施对病人 机体病理生理发展变化过程的影响 。 这种发展变化过程是非常复杂，有时是 瞬息 万变 的，它既受 生物因素、理
5、化因素 等方面自然 因素的影响，而且还受 心理、社会因素 影响。 同时，这种发展变化过程的 个体差异性很大 。这导致了 技术质量控制的复杂性 ，从根本上就 决定了整个医院质量管理的复杂性。 LOGO 医疗质量管理 复杂性 2、医疗质量因素的复杂性 人的要素： 不仅需要有 多学科、多专业、多 工种、多级别及严格比例要求的人员编制 ，而且 需要具有 相当高的素质和道德修养水平 。 技术要素： 多学科、多专业的技术结构和技 术水平， 每个医务人员的科学思维、理论指导、 实践经验和各方面的技术、技巧 的全面结合。 物资、设备要素： 其复杂程度也非同一般。 管理因素： 要求达到 组织的严密性、工作的 严
6、肃性、操作的严格性和学术的严谨性 。 LOGO 医疗质量管理 自主性 管理的自主性，是 指医院靠每个员工建立在 高度自觉的基础上的自我管理和自我约束 。 医院以临床科室为主体的医疗工作，虽然形 成多部门、多学科相配合的医疗服务流程，但其 各个环节和各个岗位的工作，都是分散的、各自 独立的操作 。这种工作方式，再 加上其技术质量 控制的复杂性和多样性 ，要搞好质量管理就必须 依靠每个医务人员高度自觉的自主管理。 LOGO 医疗质量管理 三级网络组成 一 二 三 个体 质量 控制 科室 质量 控制 院级及 机关职 能部门 的质量 控制 LOGO 医疗质量管理 三级网络组成 个体质量控制： v各级医
7、务人员都应当对其进行的所有工作 进行自我管理，同时也强调相互监督，形 成一种协调约束机制。它是落实全员参与 管理、全过程管理的基本保证。 LOGO 医疗质量管理 三级网络组成 科室质量控制： v由科主任、高年资主治医师或总住院医师 、护士长组成的医疗质量小组。科主任的 技术水平和管理能力决定该学科的质量水 平。 因此，提高科主任的质量管理水平是 加强科室质控的关键 。 LOGO 医疗质量管理 三级网络组成 院级及机关职能部门的质量控制： v形成 医院质量管理委员 会及相关职能部门 的组织，负责对医院医疗质量进行研究决 策和组织协调。 LOGO 医疗质量管理 基础质量管理 环节质量管理 质量管理
8、重点 终末质量管理 质量管理的 三个环节 LOGO 医疗质量管理 v 基础质量管理 （要素质量管理）：人员技术、药 品、设备、信息、时限和环境等。是管理的重点 ，它描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关 系与效果 v 环节质量管理 ：工序质量管理。在一定条件下， 环节质量会成为质量的决定因素。它概括医疗机 构动态运行的质量与效率，如临床治疗和处理的 路径、各项活动的检测与评鉴、员工培训与教育 等。 v 终末质量管理 ：成果质量管理。是对医疗机构结 构与运行最终质量的测定，包括病人满意度测定 、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人 的候诊时间等。 LOGO 医疗质量管理 基础质量包含以下 5
9、个方面： v 工作制度、岗位职责； v 诊疗规范、技术操作常规； v 医疗 服务 流程； v 医疗质量考核标准； v 医疗质量应急处理机制与预案。 LOGO 医疗质量管理 环节质量管理 质量管理的重中之重 v 1、 经常教育职工自觉履行岗位职责，严格遵守各项诊疗规 范和技术操作规程，是环节管理的根本； v 2、重点抓好科室内的质量管理是环节管理的中心环节； v 3、抓好环节中的 重点环节 和 薄弱环节 是质量管理的 关键 ； （ 1）抓好查房（包括行政查房），会诊，病例讨论， 手术审批，查对制度 、 交接班制度、转诊、 转科 等制度 的落实； （ 2）抓好危重病人，围手术期病人和特殊病人的管理
10、 （ 3）抓好临床输血工作，确保用血安全； （ 4）抓好急诊抢救工作，做好急诊人员、设备、药品管 理工作，对急救药品、急救器材要定期检查，使之处于 完好状态，对急诊抢救人员要加强培训，定期演练，提 高医院的应急能力； LOGO 医疗质量管理 环节质量管理 质量管理的重中之重 （ 5）抓好值班制度，尤其是节假日的值班，经常 定期或不定期检查交接班记录，尤其要注意不定 期的随机检查（建立总值班制度）； （ 6）抓好各项医疗文书的书写与管理； （ 7）做好沟通工作履行告知职责，尊重保护病人 的知情权、选择权； （ 8）持证上岗，严格执业人员 的 准入制度； （ 9）抓好特色科室，重点科室质量管理，提
11、高诊 断治疗质量； （ 10）在医疗流程中，下一个环节要检查监督上一 个环节的工作质量，并及时妥善处理纠正发现的 缺陷问题。 LOGO 医疗质量管理 终末质量管理 v1、 单病种管理： （ 1）确定单病种，能反映医院、科室医疗工 作的重心，选择常见病多发病，按疾病的 顺位排序 几 种疾病作为单病种； （ 2）规范诊疗方案； （ 3）制定 单病种 治愈的好转率、病死率、平 均住院天数，平均住院费用； （ 4）分析与评价是否纳入检准、是否符合诊 疗规范，治愈率，平均治疗费用，是否达 到目标。找出问题进行分析、评价督促整 改。 LOGO 医疗质量管理 终末质量管理 v 2、 临床路径管理：根据医院实
12、际可以选择常见病 、多发病开展临床路径管理工作，对已开展的病 历进行总结，分析变异原因，对相关指标进行分 析对比。 v 3、 质量指标管理： 医疗质量指标，年初分解下达到各科室，实行月 报、季报、年报，主要是根据月报进行管理，分 析评价，特别是指标中的 “ 三日确诊率 ” 、 “ 入 出院诊断符合率 ” 、 “ 术前术后诊断符合率 ” 、 “ 危重病人抢救成功率 ” 、 “ 治愈好转率 ” 、 “ 无菌手术切口感染率 ” 、 “ 院内感染率 ” 、 “ 传 染病报告率 ” 等指标为主要考核内容 LOGO 医疗质量管理 医生甲 医生乙 医生丙 病 人 甲诊治方案 乙诊治方案 丙诊治方案 医 院
13、质 控 组 织 现行诊治方式 LOGO 医疗质量管理 医生甲 医生乙 医生丙 病 人 临床路径 临 床 路 径 方 案 医 院 质 控 组 织 LOGO 医疗质量管理 规章制度医疗质量 医患沟通 医疗 安全 LOGO 医患关系转变（患方） LOGO 医患关系转变（医方） 白医战士是怎么转变白医战士是怎么转变 为白狼的？为白狼的？ LOGO LOGO 医疗质量管理 医疗质量管理常用方法： vTQM 全面质量管理 Total Quality Management ：以医院为主体，通过全院 所有医务人员的努力，利用各种方式，持 续改进各环节质量。 vPDCA循环 v临床路径 vJCI（ 国际医疗卫生
14、机构认证联合委员会） 医院认证 vISO9000（ 国际标准化组织） 质量认证等方 式。 LOGO PDCA循环图 LOGO 医疗质量管理 医疗质量定义所包括的主要内容有： v1、诊断是否正确、及时、全面； v2、治疗是否及时、有效、彻底； v3、诊疗时间的长短； v4、有无因医、护、技和管理措施不当给病 人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损 害、感染和差错事故； v5、医疗工作效率的高低； v6、医疗技术使用的合理程度； v7、医疗资源的利用效率及其经济效益；病 人生存质量的测量； v8、病人的满意度（医疗服务与生活服务） LOGO 医疗质量管理 医疗质量的基本要素 v 1、医院编制规模；
15、v 2、人员结构； v 3、人员素质； v 4、卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况； v 5、物资、器材和药品的供应； v 6、设备的完好和先进程度； v 7、医德医风教育； v 8、医院文化； v 9、医院地理位置、城市区别和交通条件； v 10、医院绿化环境； v 11、医院建筑的合理程度； v 12、医疗服务态度； v 13、医院卫生经济管理。 LOGO 医疗质量管理 医疗质量是医疗技术、医疗服务、 管理方法及其经济效益的综合体现。 总之 LOGO 医疗质量管理 质量是生存之本 生存是发展之根 医疗质量管理 是 医院管理的中 心工作，是医疗管理的核心。 LOGO 医疗质量管理 管理（
16、者）职责 院长职责 v 1、院长是医院的 法人 ，在现行法律法规的框架内，履行法 人的职能，承担法人的责任，应具有相关的管理知识与技能 。 v 2、领导制定本院长期发展规划和年度工作计划，按期布置 、检查、总结，并向上级领导机关汇报。 v 3、负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指标，并 有具体实施的措施。 v 4、负责组织、检查医疗、护理工作，定期深入门诊、病房 及其他科室，并采取积极有效措施，保证不断提高医疗质量 。 v 5、负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术骨干。 v 6、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德 ，改进医疗作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为
17、中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行，严防差错 事故的发生。 v 7、 v 8、 LOGO 医疗质量管理 管理（者）职责 医务科职责 v 1、在院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预 防工作，负责医院 “ 医疗质量管理方案 ” 具体实施与反馈工作。 v 2、负责实施医院的质量方针与质量目标、指标，制定医疗部分的 具体实施措施，履行监控职能。 v 3、拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划，经院 长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。 v 4、深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院内外会诊， 督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高
18、医疗质 量，严防差错事故。 v 5、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长，副院长提出处 理意见。 v 6、负责实施，检查全院医疗技术人员的业务训练和技术考核，协 助人事科做好医务人员的晋升、奖惩、调配工作。 v 7、负责组织实施临时性院外医疗工作。 v 8、检查督促各科进修和科研教学计划的执行，组织科室之间的协 作，改进门诊，急诊工作。 v 9、 v 10、 LOGO 医疗质量管理 质量与安全管理组织 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 1 1 v有医院、科室的质量管理责任体系 v院长为医院质量管理 第一责任人 ，负责制 定医院质量与患者安全管理方案，定期专 题研究医院质量
19、和安全管理工作 v科主任全面负责科室质量管理工作，履行 科室质量管理 第一责任人 的管理职责。 LOGO 医疗质量管理 质量与安全管理组织 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 1 1. 1 【 C】 v 1医院质量管理组织主要包括： 医院质量与安全 管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门 、各职能部门、科室质量与安全管理小组 等。 v 2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院 质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 v 3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责 。 v 4院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管 理和持续改进。 LOGO 医疗质量管理 质量与安全管理组
20、织 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 1 1. 2 【 C】 v1各职能部门履行本领域质量与安全管理 职责。 v2根据医院总体目标，制定并实施相应的 质量与安全管理工作计划与考核方案。 v3对重点部门、关键环节和薄弱环节进行 定期检查与评估。 v4定期分析医疗质量评价工作的结果。 v5有 履行指导、检查、考核 的 工作记录 。 LOGO 医疗质量管理 质量与安全管理组织 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 1 1. 3 【 C】 v1有 科室质量与安全管理小组 ， 科主任 为 第一责任人 。 v2有科室质量与安全管理 工作计划 并实施 。 v3有科室质量与安全
21、 工作制度 并落实。 v4有 科室质量 与安全 管理 的各项 工作记录 。 LOGO 医疗质量管理 质量与安全管理组织 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 1 2 v有 医院质量管理委员会 组织体系，包括 医 院质量与安全管理委员会、医疗质量与安 全管理委员会、伦理委员会、药事管理与 药物治疗学委员会、医院感染管理委员会 、病案管理委员会、输血管理委员会、护 理质量管理委员会 等。 v定期研究医疗质量管理等相关问题，记录 质量管理活动过程，为院长决策提供支持 。 LOGO 医疗质量管理 质量与安全管理组织 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 1 2. 1 【 C
22、】 v 1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统 一领导和协调各相关委员会工作。 v 2各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员 会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会 、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血 管理委员会、护理质量管理委员会等。 v 3各委员会有明确的职责与人员组成。 v 4有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人 体器官移植技术临床应用与伦理委员会。 LOGO 医疗质量管理 质量与安全管理组织 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 1 2. 2 【 C】 v1各委员会定期召开相关质量与安全会议 ，每年不少于 2次，有记录。 v2各相关委员会定期向医院质
23、量与安全管 理委员会做工作汇报，为医院制定年度质 量与安全管理目标及计划，提供决策支持 。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 1. 1 【 C】 v1有医疗质量管理和持续改进实施方案及 相配套制度、考核标准、考核办法、质量 指标。 v2 有医疗质量管理考核体系和管理流程 。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 1. 2 【 C】 v1有医疗质量 关键环节 （如 危 急 重患者管 理 、 围 手 术期管理 、 输血与药物 管理、 有 创诊疗操作 等） 管理标准与措施 。 v2 有 重点部
24、门 （ 急诊 室、 手术室 、 产房 、 新生儿病房 等）的 管理标准与措施 。 v3有主管职能部门 监管 。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 2. 1【 C】 v1医院制度符合法律法规、规章规范及相 关标准，且符合本院实际。 v2有完善的质量管理制度规章制度，并有 明确的 核心制度 。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 2. 2 【 C】 v1落实各项医疗质量管理制度，重点是 核 心制度 。 v2 有医院 及 科室 的 培训， 医务人员 掌握 并 遵循本岗位相关制度。 v3有主管
25、职能部门监管。 LOGO XXX人民医院医疗核心制度 首诊医师负责制度1 疑难病例讨论制度3 三级医师查房制度2 会诊制度和分级会诊管理规定4 手术分级管理制度6 危重病人抢救制度5 术前病例讨论制度7 LOGO 人民医院医疗核心制度 死亡病历讨论制度8 查对制度9 病历书写基本规范与管理制度10 临床用血审核制度12 医师值班与交接班制度11 手术安全核查制度13 危急值报告制度14 LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO 顺时针 ：右 脑 ？ 逆 时针 ：左 脑 ？ LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 2. 3 【
26、C】 v1 有 各专业 临床技术操作规范和临床诊疗 指南。 v2对医务人员进行 培训 ，使医务人员 掌握 并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开 展医疗工作。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 3. 1【 C】 v1 有各专业 、 各岗位 “ 三基 ” 培训 及考核 制度 。 v2有根据不同层次及专业的卫生技术人员 的 “ 三基 ” 培训内容、要求、重点和培训 计划。 v3 有与培训相适宜的技能培训设施、设备 及经费保障。 v4 有 指定 部门或专 职 人 员 负责实施 。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（
27、2011年版） 4 2 4. 1【 C】 v1有 医疗风险 管理方案，包括医疗风险识 别、评估、分析、处理和监控等内容。 v2有针对主要风险制定相应的制度、流程 、预案或规范，并严格落实，防范不良事 件的发生。 v3根据情况医院对员工做医疗风险事件的 预警通告。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 4. 2【 C】 v1医院及科室 将实施 “ 患者安全目标 ” 作 为推动患者安全管理的基本任务 。 v2 为实施 “ 患者安全目标 ” 提供所需的人 力与物力资源 。 v3组织 “ 患者安全目标 ” 相关制度的员工 培训与考核。员工对患者安全目
28、标的知晓 率 90%。 LOGO 患者十大安全目标 v1、确立查对制度，识别患者身份。 v2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程 序、步骤。 v3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术 部位及术式发生错误。 v4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要 求。 v5、特殊药物的管理，提高用药安全。 v6、临床 “危急值 ”报告制度。 v7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 v8、防范与减少患者压疮发生。 v9、妥善处理医疗安全（不良）事件。 v10、患者参与医疗安全。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 4. 3【 C】
29、v1有 防范医疗风险 的相关教育与培训，其 中包括 患者安全 典型 案例 的分析。 v2有针 对共 性及各科 室专业特点制定相关 教育与培训的课程内容 。 v3有针对医疗风险防范的工作制度、流程 、规范、预案等进行培训的计划并实施。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 5. 1【 C】 v1医院领导与 职能部门 管理人员 接受全面 质量管理 培训与教育 。 v2医院领导与职能部门管理人员 掌握一种 及以上 管理 常用技术工具 。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 5. 2【 C】 v科
30、室 质量 管理小组 人员， 接受质量管理培 训， 具有相关质量管理技能 。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 6. 1【 C】 v1 根据年度质量与安全管理目标，制定教 育培训计划。 v2开展院、科两级的质量与安全教育和培 训，有记录。 LOGO 医疗质量管理与持续改进 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 4 2 7. 1【 C】 v1 有医疗质量控制、安全管理信息数据库 ，为质量管理提供依据。 v2有指定的部门负责收集和处理相关信息 ，信息数据集中归口管理，方便管理人员 调阅使用。 LOGO 医疗质量控制 医疗质量控制的定义
31、 医疗质量控制就是按医疗 质量标准而进行的 管理 。即按设 定的质量目标，通过一定的管理 方法、措施或调整手段，以达到 预期的目的。 LOGO 医疗质量控制 全程医疗质量控制的定义 全程医疗质量控制是指 对从病人来院就医到离院后 的 整个医疗过程 的质量依照 设定的标准进行监控，包括 门诊医疗、病房医疗和部分 院外医疗活动环节过程的监 控。 LOGO 医疗质量控制 医疗质量控制的范围主要包括： （ 1）医师的工作质量； （ 2）护理工作质量； （ 3）各医技科室和药剂科的工作质量； （ 4）门诊、急诊的工作质量； （ 5）医疗行政管理质量。 LOGO 医院质量控制循环系统 PDCA循环 PDC
32、A循环原理： PDCA循环又叫 戴明 环，是美国质 量管理专家戴明博士提出的，它是 全 面质量管理 所应遵循的科学程序。全 面质量管理活动的全部过程，就是质 量计划的制订和组织实现的过程，这 个过程就是按照 PDCA循环，不停顿地 周而复始地运转的。 LOGO PDCA循环的内容 (1)计划阶段 (P) 经过分析研究，研究质量目标、项目和 拟定相应的措施。这一阶段分为四个工作步骤： 分析现状，找出存在的质量问题，并 用数据说明。 逐项分析影响质量的各种因素。 找出影响质量的主要因素。 拟定质量对策、计划和措施。 LOGO PDCA循环的内容 v (2)执行阶段 (D) 将拟定的质量目标、计划和
33、措施落实到 各个执行部门、并落实到人，组织质量计划和措 施的实施。 v (3)检查阶段 (C) 检查质量计划实施情况，一方面要边做 边检查，另一方面，必须对每一项阶段性实施结 果进行全面检查，衡量和考查所取得的效果，并 注意发现新问题。 v (4)处理阶段 (A) 总结成功的经验和失败的教训，补充、 修订有关标准和制度，或者做出新的规定；同时 ，必须将此次循环中遗留下来的质量问题和新发 现的质量问题自然地转入下一个循环中去进一步 解决。 LOGO PDCA循环 LOGO PDCA循环的特点 v (1)大循环套小循环，小循环保大循环： 在大单 位 (大范围内 )或针对较大的质量课题所进行的循 环
34、管理内，必须同时进行小范围的或分项目的循 环管理才能保大循环管理取得成果。有时，还 需同级部门之间相互配合，相互保证的循环管理 。 v (2)PDCA循环循环往复，步步提高 ： PDCA循环不 但要求周而复始地不断循环。而且每循环一个周 期，就要使质量水平和管理水平提高一步，形成 螺旋式的上升。 v (3)PDCA循环的周期性： 每次循环既不是将所有 质量问题都放在一个一揽子的计划之内，也不是 零打碎敲的、间断无常的自流式质量管理，而是 持续不断、有系统有节奏地科学管理。 LOGO PDCA循环的特点 PDCA环 LOGO 医疗质量控制的内容 （ 1）门诊质量： 包括初步诊断、医技检查适应症；
35、 （ 2）急诊质量： 包括处置时间、抢救能力和效果； （ 3）临床病案质量： 包括病历书写、诊断准确率、 治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、 医嘱的执行、病案的填写和归档； （ 4）医务人员服务态度： （ 5）手术质量； LOGO 医疗质量控制的内容 （ 6）医疗收费合理程度； （ 7）临床用药合理情况； （ 8）基础质量； 检查手段、治疗方法等； （ 9）环节质量； 病人住院治疗过程中的质量； （ 10）终末质量： 包括诊断是否准确全面、治疗 是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。 LOGO 医疗质量管理 三部曲 1 制定计划、考核标 准 、奖惩措施 质量管理方案与计 划 、质量考
36、核标 准 3 督促整改与持续改 进 限期整改、分析查 找原因、调整质控 标准 2 组织实施与督导检 查、质量监控、 重点是环节质量控 制 医疗质量管理的三个阶段： LOGO 医疗质量管理 组织实施 v一、 医疗质量管理培训 v二、医疗质量检查 v三、 奖惩兑现 v四、督促整改 v五、持续改进 LOGO 医疗质量管理 培训 v1、培训目的： 提高全院职工的质量与安全意识， 实现全 面质量管理 与控制 ， 达到 全员 参与 ，实施 全过程质量管理和全方位质量 控制 。 v2、培训内容： 1） 对 全 院职工进行质量、安全意识培训 2） 法律、法规及医院规章制度 培训 （ 3）三基训练 LOGO 医
37、疗质量检查 院级质量督查 一 处方点评 v 查书写是否规范 v 用药是否合理 v 有无超常处方 v 组织处方点评小组成员对处方进行 点评 v 门诊医师查门诊处方 v 住院医师查住院病历医嘱单 LOGO 医疗质量检查 院级质量督查 二 运行病历检查 检查重点 v 1、查病历完成的时限性、完整性、真实性 v 2、查三级医师查房记录：时间 、内容、 一致性 v 3、查有创检查、治疗的知情同意书： 谈 话者与术者是否为同一人。 v 4、查医患沟通记录 v 5、查合理检查 v 6、查抗菌药物使用：指征、时限、剂量、 权限、特殊用药与三联用药的审批 v 7、疑难病例讨论 LOGO 医疗质量检查 院级质量督
38、查 二 运行病历检查 检查重点 v 8、会诊、转诊及转院记录 v 9、危重病人交接班与夜班处置 v 10、手术病人术前讨论、知情同意、安全核对、 术者资格、术后记录 含麻醉相关记录 v 11、输血管理：指征、输血前检查、知情同意、 输血记录 v 12、查诊断是否正确、规范，治疗是否合理 v 13、辅助检查结果分析、处理、复查 v 14、手术分级管理与围手术期管理 LOGO 医疗质量检查 院级质量督查 三 归档病历检查： v病历归档顺序是否正确 v内容是否完整 v甲级病历率 v诊断符合率 v术前术后诊断符合率 v医院感染率 v抢救成功率等 LOGO 医疗质量检查 院级质量督查 四 综合质量考核：
39、 通过对运行病历、归档病历及处方检查， 再结合以下几个方面记录对相关科室进行 综合考评。 v科室质量考核记录 v医师交接班记录 v疑难病例讨论记录 v三级医师查房记录 v业务学习记录 v医疗缺陷登记与分析 LOGO 医疗质量检查 科级质量督查 做好以下检查与登记： v1、医师 交接班 记录 本； v2、 业务学习 记录 本； v3、 医疗差错事故登记本； v4、疑难、 危重病人讨论记录本； v5、 死亡病例讨论记录本； v6、 病案质量管理登记本 含运行病历质量 检查与督查 ； LOGO 医疗质量检查 科级质量督查 做好以下检查与登记： v7、 出入院病人登记本； v8、 单病种 质量与临床路
40、径管理 登记本； v9、 患者意见登记本； v10、 传染病报告登记本； v11、 随访登记本。 v LOGO 医疗质量管理 奖惩兑现 v1、对工作中各项任务完成好的科室与个人 按制度给予奖励 v2、对工作中各项任务完成差的科室与个 人，给予通报批评，并按制度给予相应 处罚 奖大于罚 LOGO 医疗质量管理 督促整改 v1、对检查中发现的问题以书面形式通知科 室和个人，限期整改。 v2、对通知限期整改的科室，采取回头 看，看是否在规定时限进行整改，整改 效果如何？ v3、对仍未整改到位的要分析原因：是要 求过高还是制度不合理？或是态度不端 正，有抵制情绪？前者要重新修订标 准，后者加倍处罚。
41、LOGO 医疗质量管理 持续改进 v1、对检查结果汇总，书写质量简报，发放 各科室。召开科主任例会，通报检查情况 。 v2、针对检查中存在问题，提出持续改进措 施 v3、将质量考核结果向院长汇报，组织召开 医疗质量管理委员会会议，总结前期工作 ，安排下一步工作。对需修订的管理制度 或考核标准，提请委员会讨论。 LOGO 医疗质量控制的判断标准 （ 1）医疗质量控制的运行判断标准： 主要判断和评价在 医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准； （ 2）医疗质量控制的成本判断标准： 主要判断和评价在 医疗质量控制中各种费用的分配效用； （ 3）医疗安全判断标准： 主要判断和评价在提供医疗服
42、 务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素 、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致 死； LOGO 医疗质量控制的判断标准 （ 4）传统医疗质量判断标准： 主要判断和评 价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是 否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高 低； （ 5）出院病例质量判断标准： 主要判断和评 价每一病例的治疗效果。 （ 6）医疗过程质量判断标准： 主要判断和评 价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药 及生活的综合质量。 LOGO 常用的医疗质量控制方法 （ 1）统计指标管理法 （ 2）质量目标标准管理法 （ 3）行政管理方法 （ 4）法规管理法 （
43、 5）奖惩激励管理法 LOGO 医疗质量控制 质量管理的常用工具 鱼刺图鱼刺图 树图树图 LOGO （一）健全管理组织，规范制度落实1 （二）抓质量教育，重业务建设2 （三）抓医疗安全、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故3 （四）抓业务建设，重人才引进、培养4 提高医疗质量的具体措施 （五）抓院感管理，降低院感率5 LOGO 提高医疗质量的具体措施 （一）健全管理组织，规范制度落实 、健全院、科两级质量管理网络 医院医疗质量管理委员会： 是医院医疗质量管理的最高组织，进行 质量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科 室的医疗质量、制度落实，工作总结。 科室质量管理组： 由科主任、
44、护士长及业务骨干组成，负责科室质 量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。 健全院级病历检查组： 院领导亲自挂帅，定期对归档病历、现病历 进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见。 建立院行政查房： 对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及 时解决。 建立行政总值班制度： 职能科室人员参加。负责非上班时间日常工 作与紧急工作处理。 LOGO 提高医疗质量的具体措施 （一）健全管理组织，规范制度落实 、抓规章制度建设、落实 修订和完善各项医疗护理基本制度 医院应始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并 在工作中不断完善。对新分配入院的人员，上岗前进行培训，内容应包裹 规章制度教
45、育、医疗质量教育等。 强调三级查房、疑难病例讨论、术前讨论。 分管院长、医务科要组织 对各病区进行检查，并对检查中暴露的问题，及时反馈、及时整改。 加强督查力度。 为了保证院部政令畅通，职能部门要加大落实力度， 进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量 、劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行处 理。 LOGO 提高医疗质量的具体措施 （二）抓质量教育，重业务建设 、加强质量教育，保证医疗质量。 开展 质量意识教育 ，使全院职工充分 认识到医疗质量直接关系到医院的生存和 发展。 要 加强法制观念 ，学习法律知识和医 疗事故处理条例，通过学习医疗纠纷
46、的防 范与处理，增强自我保护能力。 医务科定期进行 医疗质量情况通报 ， 分析原因，目的是减少缺陷，保证医疗质 量。 LOGO 提高医疗质量的具体措施 （二）抓质量教育，重业务建设 、规范病历书写，提高病历质量。 病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现， 也是医院总体水平的一个方面，也是处理医疗纠 纷的法律依据。 规范病历书写。 认真学习病历书写规范， 提高内涵质量。 加强病历检查力度。 病历质量管理部门每 月对各病区病历进行检查、评分，指出存在问题 ，并反馈到科室。 LOGO 提高医疗质量的具体措施 （二）抓质量教育，重业务建设 3、鼓励、支持开展科研项目。 4、建立临床科室、医技科室医疗质
47、量反 馈制度， 临床、医技相互监督 ,及时反馈医 务科 ,综合分析后 ,提出整改意见。 5、重视医技质量管理，提高医技服务质 量。 医技工作为临床提供正确的诊断依据 ，是医疗质量不可分割的一部分。要保证 报告的准确性和时限性，接受临床监督。 LOGO 提高医疗质量的具体措施 （三）抓医疗安全、减少医疗纠纷、杜绝医 疗事故 、加强医疗安全教育。警钟常鸣。 、严格执行医疗安全制度，加强医疗安 全报告制度，做到重大医疗事件立即报告 ，严重差错及时报告，一般差错如实报告 。 、医疗安全责任制，责任落实到人。 、抓护理安全管理。建立护士长查房制 度。做好三查七对，严防差错。 、医务科定期医疗纠纷分析，提
48、出防范 措施。 LOGO 提高医疗质量的具体措施 （四）抓业务建设，重人才引进、培养 、做好引进专业技术人员。当前医疗市 场的竞争就是人才竞争、服务质量竞争， 创造优惠条件，引进人才。 、提高新分配人员的学历水平，培养高 学历、高素质的后备力量。 、调动在职人员积极性，做好知识充电 。住院医师参加规范化培训，提高理论水 平。 、定期组织全院三基考试。 LOGO 提高医疗质量的具体措施 （五）抓院感管理，降低院感率 健全院内感染管理三级网络，开展围 手术期用药，加强对重点科室、重点人群 的监控 ,综合分析院内感染原因 ,有效控制 院内感染流行。 LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO 住院病历质量考评标准 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 病案 首页 5 各项目填写完整、正确、规 范 某项未填写、填写不规范、 填写错误 0.5/项 一般 项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉 2 1简明扼要，不超过 20个 字，能导出第一诊断 主诉超过 20个字、未导出第 一诊断 1 2主要症状（体征）
