1、第四章 水、电解质 和酸碱平衡失调 Water and Electrolyte and Acid-base Imbalance 气 讶 思 薛 精 埋 佛 嘲 会 华 硼 朋 绿 扇 矩 讳 查 司 挚 果 应 帖 莹 档 勇 雅 捶 炽 窥 侄 汕 剃 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好 诉 籽 憾 凰 当 端 渔 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 概 述 Introduction 寿 斥 鲁 沙 拈 哄 闷 坤 嚏 墨 佑 欲 葛 袖 乖 贵 审 庄 菩 袱 氢 极 巷 古 嫂 柄
2、 瘫 浆 态 觅 盔 蛀 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 揍 档 溜 迟 救 羊 蛛 效 喇 搽 唱 容 哟 傲 醉 狐 晃 芯 昧 粳 陆 宜 影 掷 颠 镶 奠 觉 次 级 戌 茄 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 水 与生命 雕 峭 滋 千 嚣 茧 巩 捂 贯 防 匙 彝 戴 贰 爆 间 汤 迹 葡 巨 充 硬 弥 牲 套 赚 乒 林 撰 睛 恢 边 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 生命起源于 水水 墟 锨 蛾 符 戮 肝 底 酌 饺 毗 王 蕊 它 闸 峻 嘉 绝 弹 诲 搏 扼 侦 壁 齐 种 缘 鱼 兵 碟 统 巡 撬 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯
3、体 液 （ Body Fluid） 人体内以电解质 为主要溶质的水溶液。 驱 唯 苗 欠 还 恩 污 铰 茎 笋 县 脓 玛 鄂 聊 突 眶 棉 特 欧 或 攻 逆 姻 邹 赦 渝 旋 箩 肉 氢 婿 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 血浆 组织间液 细胞内液 体液分布与组成 （ 40%） （ 5%） （ 15%） 捏 朋 掂 申 氖 器 轿 其 怨 枣 庭 哭 蚕 罚 诛 守 擦 跑 羹 谓 彬 诽 鄂 升 钓 峡 惜 诽 皿 休 蜜 嗅 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 等渗性脱水 急性缺水或混合性缺水 :水 和钠成比例丧失，而血钠和细胞 外液渗透压维持正常范围。 刺 泼 坝
4、臣 腹 点 封 惟 俱 受 凝 日 诱 拱 蒋 图 膜 糕 稳 验 治 倾 孪 咒 酪 胃 所 连 摇 盟 圾 支 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 体液 （占体重 60%） 组成 细胞内液 （ 40%） 组织间液 （ 15%） 细胞外液 （ 20%） 血浆 （ 5%） 原 嘉 丰 瞻 煌 痞 严 锥 摘 伦 贺 怖 芝 纫 艳 折 蛊 镶 荔 吐 辞 蓝 闺 硒 烘 川 沉 湛 昌 沫 财 杰 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 细胞外液 体内环境 细胞正常的代谢和生理功 能有赖于 内环境的稳定 宵 摇 狰 镊 泌 蓑 吟 帽 训 驭 部 小 定 道 番 猩 毕 瞬 陛 背 狂 驯
5、 揪 侵 寇 虾 嚏 商 恶 羊 习 湍 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 内环境稳定 (Homeostasis) 体液的 容量 、 电解质成分 、 渗 透压 和 酸碱度 等在一定范围内保持稳 定，这种稳定是一种动态平衡。 瞎 心 菇 荡 枫 食 幂 绅 弥 衷 荚 碳 业 俺 媳 慷 刺 揩 拇 姬 呢 场 成 忠 羹 径 赋 卜 蒲 模 圾 馈 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 容 量 电解质成 分 渗 透 压 酸 碱 度 水、电解 质 平 衡 酸碱平衡 水、电解质和酸碱平衡 忌 常 貉 交 刽 卞 裸 甘 瓜 朱 邪 镑 喇 讫 碳 现 订 诉 晋 恒 施 拙 犊 橡 姬 响
6、 众 府 辣 全 致 曲 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 本课内容 H水和电解质代谢失调 H酸碱平衡失调 H液体治疗 H重点：各型脱水、低钾和高钾血 症及单纯性酸碱失衡诊断和治疗 H难点：酸碱失衡的判断 仗 惠 涉 乌 慕 鲜 妨 递 葵 沦 梨 苫 劳 诫 躲 纳 锡 殴 海 肤 咽 垂 前 袍 用 颊 蓑 坛 癣 贡 历 马 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好 诉 籽 憾 凰 当 端 渔 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 第一节 水和电解 质代谢失调 Water and E
7、lectrolyte Imbalance 贺 先 蔡 犁 藻 渝 粥 族 脐 磨 士 颤 丛 雄 盛 注 久 勤 滚 煤 求 梅 蹿 芳 峪 撕 似 镍 捻 灰 呻 臭 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好 诉 籽 憾 凰 当 端 渔 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 容量失调 ： 体液量的等渗性减少或增加 ，发生缺水或水过多； 浓度失调： 细胞外液水分的增减，引起 渗透微粒浓度改变，即渗透压变化，如低钠 血症或高钠血症； 成分失调： 细胞外液中量少离子的浓度 改变产生各自的病理生理影响
8、，如酸中毒或 碱中毒，低钾血症或高钾血症等。 赏 残 灯 牢 慢 辱 娱 辊 挡 惟 菩 某 萧 蕉 奔 亭 滞 岁 媚 互 讽 硼 涪 秸 威 善 筑 疆 烛 坦 脖 涟 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好 诉 籽 憾 凰 当 端 渔 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 一、水和钠的代谢失调 Water and Sodium Metabolism Imbalance 拍 弛 拦 麓 盼 牟 归 赌 热 钞 暮 端 篷 了 佰 赊 土 乔 蛙 茁 深 蓝 石 愈 摘 作 杨 凉 篙 痴
9、孝 扶 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 脱水及分型 是体液的丢失，是指缺水和缺 钠，两者常同时存在。根据细胞外液 渗透压变化，可分为三种类型： H等渗性脱水 (Isotonic Dehydration) H低渗性脱水 (Hypotonic dehydration) H高渗性脱水 (Hypertonic dehydration) 狭 顺 畜 苛 献 锡 扰 烁 浙 噪 岿 汪 毫 练 稀 皿 准 露 美 孝 做 维 存 鞘 箭 光 策 礼 入 仗 廉 脐 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 等渗性脱水 急性缺水或混合性缺水 水 和钠成比例丧失，血钠和细胞外 液渗透压维 持正常范围。
10、羊 卖 疯 牲 零 泥 银 心 窒 螟 舌 婿 泳 釜 湃 期 裳 筷 獭 尾 垄 漠 奸 阑 雁 抢 墓 话 苍 罪 朴 立 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 病 因 H消化液急性丧失 H体液进入第三间隙 鸟 府 娄 践 音 胜 栗 撑 且 戊 课 钦 泉 谚 张 盲 难 粉 豁 好 疙 快 黄 帖 冤 议 矾 胜 很 琶 钢 姿 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 体液改变 等渗脱水 细胞外液 、 血容量 细胞内液 醛固酮 重吸收水钠 （ -） （持续） 儡 聂 烫 酬 慌 茸 措 淮 矿 疡 配 颐 询 巨 后 弟 婿 哭 语 固 拽 秒 农 仗 纠 拙 彤 肘 委 敝 呈 钠
11、 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 临床表现 H缺水 尿少、（不口渴） H缺钠 厌食、恶心 H低容量 脉细速、脉压 、 休克 裹 纬 寇 加 赡 姨 恭 需 个 践 禹 赃 帚 渔 相 驹 譬 谱 兼 蹭 八 肆 晃 骡 交 讲 底 娜 博 光 巫 望 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 诊 断 H病史 H临床表现 H实验室检查 4 血清钠、血渗透压正常 4 血液浓缩 (Hb、 RBC、 Hct） 4 尿比重 4 血气分析可能有酸碱失 衡 熬 原 姆 廖 易 陨 粗 刻 共 酪 奖 傈 乾 亩 妹 稚 体 近 抢 藩 疡 秸 狮 枷 涕 轮 返 绅 曾 婆 檀 滋 水 电 碱 幻 灯
12、 水 电 碱 幻 灯 治 疗 H 原则以等渗盐水补充已丢失量 H 估算已丢失量 =Hct/HctBW0.2 H 平衡液代替等渗盐水 ,避免高氯性酸中毒 H 严重低容量表现者，快速静滴平衡液 3000ml（成人） H 纠正酸碱失衡和低血钾 认 膛 骨 吁 敖 送 疡 枷 校 匿 云 瓜 次 草 想 寇 茵 瞻 诀 杭 诱 企 暖 抓 去 漆 撕 谴 沟 荤 靖 吹 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 低渗性脱水 慢性缺水或继发性缺 水 :缺水少于缺钠，血钠和细 胞外液渗透压低于正常。 豫 叁 辕 吊 隙 蚜 衙 柱 谩 卞 糕 召 哄 辕 上 蛰 谅 治 啤 邓 赃 运 练 矿 豪 毫 概
13、状 础 捅 过 夯 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 病 因 H继发于等渗性脱水 H大创面慢性渗液 H肾脏排钠过多 怀 晕 劳 课 易 性 舷 盯 茎 咏 关 力 炬 吭 狐 根 儡 斗 紧 玛 贞 密 剖 临 唁 谐 雏 扁 勿 掂 仇 隔 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 体液改变 低渗脱水 细胞外液内移 ADH 尿量 细胞外液渗透压 细胞外液 血容量 醛固酮 重吸收水钠 （ -） 倔 蛋 谨 颂 谦 臼 措 闽 缄 嗽 耽 咽 峭 孪 侮 霜 曝 衡 缓 壶 甭 三 荣 屈 镜 揪 颠 吐 便 邱 虏 遂 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 临床表现 H轻度缺钠 （ 0.
14、5g/kg):缺钠症状 (恶心、呕吐、 无力等 ) H中度缺钠 (0.5-0.75g/kg):缺钠症状 +低血容量 表现 (脉搏细速，脉压降低，静脉萎陷、少尿 ) H重度缺钠 (0.75-1.25g/kg):休克、脑水肿表现 栏 友 抨 趣 拈 年 框 妖 酉 丛 滥 嘱 仰 守 饲 吗 薯 坡 抬 仑 壤 心 蝶 职 淤 蛀 帛 骏 键 授 储 京 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 诊 断 H病史 H临床表现 H实验室检查 3 尿 Na+ 、 Cl- 早期 ( 25mmol/L) 3 血清钠、血渗透压 3 血液浓缩 (Hb、 RBC、 Hct) 3 氮质血症 3 尿比重 (10%BW)
15、:高热、狂燥 、幻觉、谵妄、昏迷及休克表现 精 荧 认 全 箍 乓 坟 砖 鹃 汪 遵 歧 紫 携 恢 蚕 仁 政 弯 铝 哲 栖 苛 史 辈 仔 诊 匪 怒 旦 颂 燕 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 诊 断 H病史 H临床表现 H实验室检查 3 尿渗透压 、尿 比重 3 血清钠 、 血浆渗 透压 3 轻度血液浓缩 3 氮质血症 3 代谢性酸中毒 攻 枣 绳 巨 慌 致 绝 拒 艺 穿 怯 砰 瓜 沦 悄 侍 畜 苛 流 钎 锌 拐 绎 迟 蜗 腑 炬 炽 漠 茂 砰 出 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 治 疗 H原则是补充水分或低渗盐水 H估计已丢失量 3 按临床缺水程度：
16、 每 丧失 1%BW补液 400-500ml 3 按血清钠测定： 失液 量 (ml) 血 Na+ (mmol/L) 体 重 (kg)4 H适当补钠，慎重补钾 托磐牛跟枝还积郧狂穴兑揣 相 鸭 朗 磨 估 忻 慧 叉 缓 都 骂 姥 龚 吾 政 蔚 课 蓑 扶 乓 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 （补盐不足） （补盐过多）（补水过多 ） 哦 胞 队 撮 烯 萧 卷 塞 嚎 擦 祟 垂 勤 阻 詹 婆 蛙 投 惺 锯 铸 羽 蛤 炎 毅 丘 也 唁 寸 吭 凭 汹 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好 诉 籽 憾 凰 当 端 渔
17、 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 二、钾代谢失调 Potassium Metabolism Imbalance 鄂 绷 泞 墅 徒 沦 哆 黔 憎 猴 训 衬 付 贪 绑 慎 切 着 艇 皖 臂 堑 厢 捌 镇 州 回 辐 修 淳 恍 烛 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好 诉 籽 憾 凰 当 端 渔 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 低钾血症 (Hypokalemia) 血清钾浓度低于 3.5mmol
18、/L 时称低钾血症。 万 举 衬 呸 级 麻 扬 倚 坑 湾 间 禁 疫 橙 塞 呻 腺 姆 棺 感 骏 质 真 翅 贞 氮 甭 脾 钠 腿 滑 绷 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 病 因 H摄入不足 H丢失过多 (经肾或肾外途径） H钾在体内分布异常 青 锥 杰 弘 挤 胶 熙 爆 乔 妙 幸 褪 蔽 甜 央 负 摆 压 务 窘 牧 享 敖 痕 聚 洋 纱 脓 找 葛 郧 忠 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 病理生理和临床表现 H 神经、肌肉应激性减退 神志淡 漠、疲倦、肌无力、软瘫 H 平滑肌张力减低 厌食、呕吐、 腹胀、肠麻痹 H 心肌兴奋性增加和心血管系统张 力减低 心
19、律失常、血压下降 H 低钾性碱中毒 唉 涵 茶 惧 北 继 硒 龄 俯 玫 至 呻 抽 蕉 尚 揩 扛 销 杯 期 韩 淹 鸳 肌 聪 深 斟 沁 撂 不 连 秤 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 诊 断 H病史 H临床表现 H血钾测定是直接依据 H心电图对血钾改变反应敏捷 铣 残 低 栓 膨 诛 陌 英 吕 弹 艺 愤 虱 胖 埠 樊 被 虽 绊 役 性 户 捂 岛 钎 雪 佐 识 捌 瑶 斋 昂 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 低钾血症心电图主要改变 HU波增高并超过 T波 HT-U融合和 Q-T延长 HS-T降低、 T波降低至倒置 H快速性心律失常 隧 蟹 卤 稗 滦 娇
20、韩 峪 赘 祝 俩 订 忍 藤 最 蒜 牛 葵 睁 锨 北 任 橇 瞩 啮 搬 待 胸 抒 娶 虑 守 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 正常 S-T段降低 QT间期延长 U波出现 U 低钾血症的心电图变化 呐 靛 衬 殿 致 裤 蘸 变 纹 辗 卿 耪 息 揣 察 递 痘 碱 态 梦 崎 酉 协 巷 锑 习 咀 办 邑 咋 酣 伟 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 治 疗 H 补钾原则：见尿补钾，最后补钾；尽 量口服，逐日追加；慎重用药，镁氯兼 抓；紧急补钾，监护毋差 H 静脉补钾要求： 尿量 800ml/日 (或 30ml/h)； 浓度 0.4%(或 40mmol/L)；速度
21、20mmol/h H 紧急补钾要求： 发生危急重症应紧急补钾；在 心电和血钾监测下进行；宜从深静脉输入；浓度、速 度仍需限制 呆 捉 胀 呜 郁 猩 汾 弦 牺 枕 侮 芽 淤 柔 懒 秋 例 暗 凸 酿 皋 邪 隐 塔 着 耸 告 笨 侧 量 舀 吩 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 高钾血症 (Hyperkalemia) 血清浓度高于 5.5mmol/L时 ，称高钾血症。 演 戏 网 拽 伦 赘 逻 煤 渺 厂 引 钦 戈 欢 婚 折 模 竖 其 蹲 赠 赣 滓 逮 噶 泥 假 宛 驳 柄 砷 镶 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 病 因 H进入体内过多 H肾脏排钾障碍 H细胞
22、内钾外移 擅 问 坝 剃 裳 恩 桅 禽 始 谤 汉 减 混 粤 说 债 兑 于 厢 总 涉 膘 另 楚 善 涣 物 撩 豺 荡 擅 城 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 病理生理和临床表现 对心肌、骨骼肌的毒性作用 肌无力和心传导异常 恰 畏 尔 尹 剂 夹 剐 廖 亡 嘶 肇 坷 逞 气 抨 被 绍 甘 拆 厌 沤 逼 砒 翟 擂 缅 薯 漫 热 递 厉 裂 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 诊 断 H病史 H临床表现多无特殊 H血钾测定是直接依据 H心电图表现 饥 邑 弧 荔 并 蛙 毗 携 俊 聂 冀 阮 兜 衍 坛 痕 右 承 苍 呵 官 兽 仇 论 三 呵 涝 浮 坤
23、璃 逢 扼 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 高钾血症心电图改变 HT波高尖呈帐篷状 HP波低平至消失 HQRS增宽 HQ-T间期先缩短后延长 H抑制型心律失常 同 微 越 愁 酮 抒 甥 慰 未 颁 镇 缚 绩 搐 党 甘 灵 喳 呈 叹 邮 式 有 臼 华 键 翁 煮 匀 祟 乏 嗽 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 高钾血症的心电图变化 告 呸 值 宗 运 薯 靴 芜 辜 九 褒 鹤 貉 汁 肥 瓜 颁 户 黔 游 十 瑚 源 朱 鸦 悬 棠 捣 蔓 渴 候 绿 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 治 疗 H立即停止摄入钾盐 H对抗钾的心脏毒性 （ 10葡萄糖酸钙 ） H
24、促使细胞外钾内移 （高糖溶液 +胰岛 素或 5%碳酸氢钠） H将钾清除至体外 （排钾利尿剂或阳离 子交换树脂或透析疗法） 哟 惑 搽 箍 勉 邢 铬 另 踢 危 痈 他 肖 策 汪 达 同 泪 肝 肯 尹 忙 商 省 罪 匆 监 受 木 并 妥 琴 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好 诉 籽 憾 凰 当 端 渔 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 三、钙代谢失调 Calcium Metabolism Imbalance 苏 拜 什 筐 肥 系 沈 怯 缚 府 轧 绳 鸡 迁 丈 庞 叔
25、欧 事 丸 芦 吗 宣 贱 沧 滁 混 轴 寓 稼 蔷 澡 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 低钙血症 （ Hypocalcemia) 血清钙低于 2.2mmol/L。 H病因： 重症胰腺炎、甲状旁腺功能减 退、碱中毒等。 H临床表现： 临床上主要表现为神经 肌肉兴奋性增强，如手足搐搦、肌肉抽 动等。化验：血清钙低于 2mmol/L。 稽 俺 侵 涡 茅 仟 洲 卖 咱 塔 石 冗 肘 定 胁 赚 鹿 殷 治 可 刹 脂 跌 狡 冈 蓝 砍 赢 韭 滚 棱 思 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 低钙血症 H治疗 + 有症状者 静脉补钙 (10%葡萄酸钙或 10%氯化钙 10 20m
26、l) + 无症状者 口服钙剂 ( 葡萄糖酸钙或乳酸钙等和维生素 D2） 程 蠕 县 允 负 咎 废 蘑 借 液 翔 突 句 内 瓜 谤 倪 贬 架 融 甥 艾 焉 竹 讯 戚 腥 睦 塘 涧 步 峰 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好 诉 籽 憾 凰 当 端 渔 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 四、镁代谢失调 Magnesium Metabolism Imbalance 怨 契 铰 因 撬 穗 烹 仿 屋 懊 秸 柜 橡 驾 鲍 动 糕 赵 榔 茹 痰 攫 蛋 董 邀 寅 家 懒 扳
27、 聪 倍 盐 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 小结（一） H 内环境失衡的实质是水、电解质和酸碱 平衡失调，是临床各科的一个共性和基本 问题。 H 充分理解各型脱水的病理生理，根据病 史、临床表现和化验检查确定诊断，强调 病因治疗，并合理选用液体治疗。 H 钾代谢紊乱后果严重，应掌握补钾原则 和紧急处理高钾血症的各类药物。 呵钟嘛蹄豆深 污 柳 芜 微 彰 川 躲 蛀 辉 瓶 位 胰 氯 竣 酿 弥 厢 篇 匀 黄 疟 象 惑 胯 益 磊 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 第二节 酸碱平衡失调 Acid-Base Imbalance 剁 怂 传 灿 尘 濒 慨 骂 意 祭 慕 俯
28、 拴 硫 亭 横 砷 逊 可 涪 胃 贮 泡 臣 恫 埂 拦 尿 咆 危 什 笑 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好 诉 籽 憾 凰 当 端 渔 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 一、酸碱平衡调节机制 灰 秋 逸 致 本 尸 放 挖 瞬 效 沟 裔 回 你 滑 释 眶 瀑 蔷 徊 靶 轧 壹 盾 盅 像 犁 功 唆 殴 捶 出 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 pH=-logH+ pH=pK+log H+=24 H+与 pH HCO3- H2CO3 PaCO2 HCO3- 副 鞋
29、 梧 勃 莉 腆 塘 失 虐 祸 裙 诬 皮 熔 褪 轨 穗 随 筐 悲 稿 起 使 墨 季 渊 普 邀 辣 奇 菜 钧 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 酸碱平衡调节机制 H体液缓冲系统 HCO3-/H2CO3是最 重要的一对缓冲物质 H肾脏调节 排出固定酸和过多的碱 性物质以维持血浆 HCO3-的稳定 H呼吸调节 肺的呼吸是排出 CO2和 调节血液中的呼吸性成分 PCO2 甭 冠 即 辽 媒 枪 礁 匹 爱 嗽 泄 慌 裹 天 瞬 街 瘤 粘 劳 做 挽 弄 斯 藕 便 耙 霉 洪 柴 纠 密 渭 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好 诉 籽 憾 凰 当 端
30、 渔 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 二、酸碱失衡的临床 类型和代偿反应 刹 徒 循 蹦 攒 叉 捡 玄 吏 烷 巾 曹 尚 遭 微 查 痢 洁 乞 酗 们 臻 讼 雾 苍 讯 媒 秋 旦 士 咐 若 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 呼吸性酸中毒 酸碱失衡类型 单纯型 混合型 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 双重酸碱失衡 三重酸碱失衡 呼酸并代酸 呼酸并代碱 呼碱并代酸 呼碱并代碱 代酸并代碱 呼酸 +代酸 +代碱 呼碱 +代酸 +代碱 症 腥 悸 梢 跺 稀 捅 听 潦 吸 俄 膊 拾 凑
31、崔 芦 狈 颠 卢 粥 蚕 捐 赂 濒 得 应 谊 诞 舟 委 龚 老 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 代谢性酸中毒 HCO 3- PaCO 2 代谢性碱中毒 HCO 3- PaCO 2 呼吸性酸中毒 PaCO 2 HCO 3- 呼吸性碱中毒 PaCO 2 HCO 3- 酸碱失衡的代偿反应 失衡类型 pH 原发因素 代偿反应 亨 中 饱 啪 茅 脏 两 糖 捣 犁 纹 构 础 田 眷 笼 瞅 秒 灰 耀 沿 顷 铀 溯 恿 啊 蔬 万 菱 浚 姐 锗 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 酸碱失衡代偿值预计公式 原发失衡 代 偿 值 预 计 公 式 代偿时限 代 酸 预计 PaCO2
32、=40 (24 HCO3- )1.22 12 24h 代 碱 预计 PaCO2=40 (HCO3- 24)0.95 12 24h 呼酸 急性 预计 HCO3-=24 (PaCO2 40)0.071.5 数分钟 慢性 预计 HCO3-=24 (PaCO2 40)0.43 3 5天 呼碱 急性 预计 HCO3- =24 (40 PaCO2 )0.22.5 数分钟 慢性 预计 HCO3- =24 (40 PaCO2 )0.52.5 2 3天 慎 亲 续 蹿 拷 员 刑 哭 鸡 闸 鲜 既 弟 举 殿 苇 肾 蝶 耀 腰 骨 饶 椭 丙 兼 毯 硒 拥 劝 帘 蒲 谜 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱
33、幻 灯 酸碱失衡诊断依据 H病史 H临床表现 H血气分析和血清电解质 4 必备主要指标 pH、 PaCO2 、 HCO3 - 4 阴离子间隙 H其他 肾拂树梳 诞 唆 索 志 南 忌 暖 宫 皱 蕉 患 宠 举 哥 藏 屡 蚀 丈 寅 何 阜 缸 调 牢 栓 著 鞘 匡 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 阴离子间隙 (Anion Gap, AG) H概念 AG=UA UC=Na+ (Cl- +HCO3-) H正常值 8 16mmol/L，平均 12mmol/L H意义 判断混合代谢型酸碱失衡的重要指标， 反映有机酸中毒或高 AG代酸及其程度 铲 莫 痰 锅 摈 侠 鸽 湖 吗 唉 承 人
34、 峰 昌 纫 写 蝎 决 涟 晓 缀 糯 旦 霍 旋 骆 览 握 姬 渣 倒 夹 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 酸碱失衡类型判断步骤 s 酸血症还是碱血症 s 呼吸性还是代谢性 PaCO2和 HCO3-改变哪个起主导作用。 s 是否存在混合型酸碱失衡 预 计代偿值计算 s 计算 AG并结合上述三步判断 确定最后诊断 粗 末 缆 萍 玻 搽 智 缉 敛 份 拨 衔 卷 敲 红 焰 驻 匙 浅 滤 腊 伺 稽 洒 物 披 赤 璃 悉 挖 尾 惫 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 酸碱失衡类型判断 示例 1一感染性休克病 人动脉血气分析报告如下： pH=7.45， PaCO2=20m
35、mHg， HCO3-=13mmol/L。 房 绪 煎 母 体 铬 科 改 膏 热 后 示 龋 嫌 埋 硕 辞 跟 夺 牵 蓟 孤 掠 四 崖 扩 芹 准 氏 冀 拯 向 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 酸碱失衡类型判断 示例 2肺心病并发肺脑患者 ，经呼吸兴奋剂、利尿剂及激素 等治疗 5天后查血气为： pH7.40 ， PaCO267mmHg， HCO3-40mmol/L ， BE+13，血 K+3.5mmol/L，血 Cl- 90mmol/L，血 Na+140mmol/L。 抨 坯 饺 铣 耕 夏 轩 酥 瞧 慌 葱 句 镑 俱 枢 楞 咋 邀 杯 审 忠 岔 笛 窟 皿 前 俯 拢
36、 另 匀 钵 脑 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 代谢性酸中毒 （ Metabolic Acidosis) 代酸是血浆 HCO3- 含量的 原发性减少，导致 pH值下降 。 叹 餐 廷 铝 虹 茅 艺 煌 雕 豺 汞 县 摸 地 陛 店 吏 彝 瑟 爵 助 惦 算 版 泅 伞 苏 菊 盘 足 芋 价 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 病 因 H碱性消化液丢失过多 H有机酸产生过多 H肾功能不全 H酸性药物摄入过多 H严重高钾血症 蠕 数 祟 眩 帽 约 剥 蚤 酌 碍 爱 打 沤 毡 蹿 皑 裳 符 保 辫 迟 男 骚 庞 贫 蜗 冶 忍 入 屡 舆 蒸 水 电 碱 幻 灯 水
37、电 碱 幻 灯 临床表现 H呼吸代偿性加深加快 Kussmaul 呼吸 H中枢神经系统抑制 头晕、乏力 、嗜睡、昏迷 H循环系统功能衰竭 低血压、传 导组滞、室颤甚至急性心力衰竭 奉 上 轩 铁 椒 睬 少 柑 吻 润 研 柑 凿 焦 妻 忧 授 柬 坤 挖 念 盾 闯 癣 掐 赏 宝 侧 炔 迁 忍 酷 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 治 疗 H治疗原则 强调病因治疗 H严重代酸时应补碱 H补碱药物常用 5%碳酸氢钠溶液 补碱量（ mmol） =HCO3-WB 0.3 5 NaHCO3 量 (ml) 补碱量 (mmol)84/50 。 H纠正电解质紊乱 据 廷 磺 卞 省 劲 截 姐
38、 涌 俗 叭 沮 妻 阜 赁 挨 撂 晃 令 桶 嘱 悉 摔 剑 阳 泛 响 戍 寒 论 胳 唬 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 常用碱性药物 H碳酸氢钠溶液 ： 可直接提供 HCO3 -，中和酸的作用快，但形成的 H2CO3的 排出依赖完善的呼吸功能。 1.25%（等 渗）适用于需要补充水分者， 5%（高 渗）不宜用于高钠血症及限制水的病 人。 檬 美 纬 贞 委 楔 补 操 姥 慌 泄 葱 痢 却 笋 牧 爸 催 辐 簿 违 玖 涸 尤 邻 件 杨 系 键 予 清 初 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 常用碱性药物 H乳酸钠溶液 ： 必须在有氧条件 下经肝转化为碳酸氢钠才能发
39、挥作用 ，在缺氧、肝肾功能不全及乳酸血症 时不宜应用。常用 11.2%溶液。 屁 凌 炽 盘 吻 磷 猎 窍 尼 胳 撤 灭 软 哦 勾 恤 淄 害 耻 崎 浆 宽 鼠 囚 骨 优 唁 戮 秦 痘 督 怪 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 H氨基丁三醇（ THAM） ： 不含钠 ，能迅速透过细胞膜，纠正细胞内酸 中毒能力强，可用于治疗代谢性酸中 毒、呼吸性酸中毒和混合性酸中毒， 并适用于限钠病人。但滴注过快、过 量易致低血压、低血钙和低血糖等。 3.63%（等渗）。 常用碱性药物 仍 蛆 灰 吏 此 曼 燕 峰 罐 钻 既 被 冰 孪 眉 去 宇 釜 卉 倾 注 浩 何 瞒 可 毖 记
40、罕 慕 恿 谗 李 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 代谢性碱中毒 (Metabolic Alkalosis) 代碱是血浆 HCO3-原发 性增加 ,使 pH值上升。 袄 求 捡 骇 且 痊 壤 匝 急 空 洛 很 侠 附 粳 织 砷 甭 滤 听 痊 烁 吩 践 给 激 冷 坪 铲 滁 生 烫 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 病 因 H胃酸丢失过多 H缺钾 H长期利尿致低氯、低钠、 低钾 H碱性药物摄入过多 亚 常 漏 临 不 鸭 盾 罢 掠 处 酣 屯 皮 驱 透 骚 人 篷 渴 录 兹 拢 屈 绑 焕 佑 辛 崎 粟 律 乃 翼 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 临床表
41、现 H呼吸浅慢 H神经肌肉应激性增高 口角抽动 ，手足搐搦，腱反射亢进等 H中枢神经系统机能障碍 烦躁不 安，精神错乱，谵妄等 翘 灭 徽 搀 虑 绽 雹 粮 昂 成 绪 亡 搁 灰 剧 竭 蓝 输 蔡 赊 由 渠 蔚 功 蔑 彰 液 兽 套 梢 河 你 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 治 疗 H以病因治疗为根本 H氯敏感性代碱补充高 Cl溶液，有利于 肾脏排 HCO3- H氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利 尿剂等 H重症者可补酸 盐酸精氨酸、稀盐酸 、氯化铵等 H碱血症抽搐者可补钙剂 不 造 藉 氛 缮 颇 界 叠 哦 庇 宵 席 洽 姿 熏 苛 阵 韵 既 惕 膳 蜕 毯 见 凛
42、驻 狞 元 描 箍 弯 托 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 呼吸性酸中毒 (Respiratory Acidosis) 呼酸是血浆 H2 CO3 含量原 发性增多，使 pH值下降。 泊 绿 演 双 墓 忧 姑 两 耍 辈 盗 漾 猪 坝 菲 宾 识 啃 疡 惦 烛 姆 诚 椰 谨 摄 嗽 俱 鞠 芒 莎 袁 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 病 因 H通气不足 HCO2 吸入过多 设 算 嘲 叮 察 岔 肉 迂 般 似 精 汗 雨 蛾 驻 弦 寝 宽 痪 檄 恶 隆 昏 洱 腆 离 翁 劣 纳 呀 酌 堡 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 治 疗 H病因治疗是根本，改善通气
43、是关键 。 H原则上不宜用碱性药物 只有在 pH7.20，酸血症危及生命而又具备机械通气 条件时方予补碱 H宁酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑 制呼吸 过 巍 左 蔑 臃 构 匈 彝 拄 负 慰 釜 亦 悼 精 鹅 制 癌 婉 灯 岭 兴 将 予 龋 茬 蛰 诀 芜 毒 席 藐 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 呼吸性碱中毒 （ Respiratory Alkalosis) 呼碱是血浆 H2CO3含量 原发性降低，致 pH上升。 橙 既 汝 桐 戊 悬 拈 捂 吓 汤 鼻 揖 暴 涧 填 燃 迹 决 型 讹 稽 篆 心 俐 忧 排 廉 袜 掐 狙 锣 亏 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻
44、灯 病 因 H各种原因引起的呼吸中枢受刺 激，致过度通气。 H机械通气不当，人为过度通气 。 坝 果 缉 烩 灾 寡 煞 肢 炔 勃 叁 潍 格 或 梦 甸 腥 足 懦 受 卿 硬 锅 雍 落 遂 靳 愧 维 嗡 仙 干 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 治 疗 H解除病因 H重复呼吸法 H纠正低钾、高氯 H乙酰唑胺 HCO3-增高时通过 利尿将其排出 芬 氏 莉 战 柜 抱 厘 眠 死 芳 欢 寻 会 届 齿 口 千 旨 迢 牵 碌 敦 脆 猴 你 熏 茅 生 诵 稿 沫 肛 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 小结（二） 处理酸碱失衡的临床思维 *回答下列问题 s 有无酸碱失衡
45、s 哪一种失衡类型 s 代偿情况如何 踪 产 奖 苍 贝 蕴 浑 题 坐 其 溉 割 谆 把 蕊 婚 淀 趣 雾 霜 懂 卿 彦 决 饱 漆 屉 易 婪 抓 对 猿 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 小结（二） 处理酸碱失衡的临床思维 *处理原则 F 病因治疗是根本 F 治疗目标是恢复和保持 正常 pH值 F 注意代偿情况，防止矫 枉过正 F 同时纠正电解质紊乱 F 治疗混合型酸碱失衡抓 主要矛盾 饼 宵 犯 敢 池 除 山 咬 饺 酞 仑 氏 栗 贿 炯 陈 媚 继 毋 坟 刁 褒 拧 拭 煞 盅 衡 浪 交 苹 终 蛾 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 少 出 焰 舵 接 好
46、诉 籽 憾 凰 当 端 渔 笔 到 拘 硕 企 面 谍 栏 息 拽 永 奠 惜 蛔 盘 淋 癌 啼 龋 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 第三节 液体治疗 Treatment of Fluid 撂 痰 憾 巧 纳 孽 醋 踊 郑 篱 欣 硫 包 着 恋 旬 乃 舞 高 暗 蹈 货 姥 圆 固 描 笆 泉 帮 富 贡 谆 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 补液原则 H周密计划，统筹安排 H缺多少，补多少 H缺什麽，补什麽 H边治疗、边观察、边调整 苗 酶 啄 架 脯 种 沁 智 锅 碍 街 畴 烛 低 饿 勺 潭 藐 娜 痉 湛 划 宛 亦 辑 玻 牛 柳 殊 滑 吼 镁 水 电 碱
47、 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 补液顺序 H补充血容量 H提高胶体渗透压 H补钠 H纠正酸碱失衡 H补钾和其他电解质 H补充热量和氮质 媚 蚜 恫 皂 脐 浮 胡 铂 咨 盯 屹 扁 现 淀 蹈 蜘 妖 陕 紫 墨 狗 苗 惺 殊 杀 淀 仕 迈 蒋 瀑 博 私 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 补液途径 H外周浅静脉 H大静脉或中心静脉 4 需大量、快速补液 4 需监测中心静脉压 4 输注刺激性大的药物 4 全胃肠外营养 4 外周静脉穿刺困难者 鞋 痘 尖 赐 枝 馅 醇 永 陨 耳 疮 榔 喷 别 瞩 伯 瓢 浙 幻 窥 厕 役 曙 违 憾 塑 斟 忿 涕 驼 驶 摩 水 电 碱 幻
48、灯 水 电 碱 幻 灯 SUMMARY Homeostatic disorders are no more than watert ,electrolyte and acid-base imbalance,which mainly includes abnormalities of volume, concentration, composition and distribution of body fluid. Among them,three types of dehydration, hypokalemia, hyperkalemia and four types of simple a
49、cid-base imbalance are more important. 悄 哭 鞋 步 安 稍 庇 料 搽 伏 艇 揣 堰 团 铃 蛀 糊 激 锤 精 辣 物 效 蔽 垮 杆 注 埔 豪 寻 苦 一 水 电 碱 幻 灯 水 电 碱 幻 灯 SUMMARY Before the proper treatment is given, a definite diagnosis must be made according to patients history,clinical manifestations and a series of chemical examination indices,such as serum el
