1、 胃肠道肿瘤的规范治疗与现状 广东省人民医院胃肠肿瘤外科 林锋 胃肠恶性肿瘤 n 发病率高 胃癌：男第二，女第四 结肠癌：男第四，女第三 n 长期生存率 胃癌： 5年约 20-30 结肠癌： 5年约 40左右 n 预后相关 分期、治疗 n 治疗效果与发达国家有差距，规范化治疗优显 重要 规范化治疗 n 提高病人的长期生存 n 改善生活质量 n 评价现行治疗的效果 n 评估新的治疗方法 n 防止过度治疗，避免资源浪费 手术的个体化 n 目的：根据不同分期、术前、术中情况 、医院条件及医生技术水平，是手术原 则的具体化，希望病人获得最佳治疗 。 n误解：随心所欲 缩小 ?扩大 ?姑息 ? 胃癌手术
2、 n 胃切除范围 n 淋巴清扫范围 n 重建方式 n 脾、胰联合切除问题 n 晚期胃癌的姑息性手术 n 早期胃癌的缩小手术 胃切除范围 n 争论 全胃切除或胃部分切除？ n 胃上部癌 全胃切除： 主流，渐成共识 近端胃切除： 很少使用，有条件 n 胃下部癌 远端胃次全切除 全胃切除（欧洲 15） 近端胃癌 Kim JH, et al n TG 104， PG 43 n 术后并发症： TG15， PG20 n 肿瘤复发： TG4.8%， PG39.5% n 两组相同分期比较： 5年生存率差异显著 性 n 结论： PG慎用于早期近端胃癌 n 不足：非随机，病例少 World J Surg. 200
3、6 Oct;30(10):1870-6; 远端胃癌 Bozzetti F， et al n TG 303， SG 315 n 术后死亡： TG 7， SG 4 n 5年生存率： TG 62.4%， SG 65.3% n 多中心随机对照，病例数多 n 未做 QOL分析， 1， 2期高达 56%-63% Ann Surg 1999;230(2):170-178 T3远端胃癌 Manzoni G， et al n TG 40， SG 77 n 死亡率及并发症： TG对 SG 5%， 15%对 1.3%， 14.3%(p0.05) n 中位生存期： TG 23月， SG 38月 (P=0.011) n
4、 5年生存率： TG 22%， SG 36% n 非随机，两组年龄及 N数目不均衡 Gastric cancer 2003;6:237-242 胃癌的淋巴清扫 n 基本概念变化 取消 N4、 D4淋巴清扫概念 D2、 D3手术较前有所扩大 淋巴分站的微调 n 基本确定 D2手术为标准根治术 根据肿瘤部位不同进行相应的淋巴清 扫 日本胃癌规约第 13版 D2对 D1（荷兰试验） 胃癌 D1、 D2清扫术后结果 D1 D2 P 术后并发症 % 25 43 0.001 术后死亡 % 4 10 0.004 总生存率 % 30 35 0.53 D2对 D1（荷兰试验） n Hartgrink HH， e
5、t al n D2手术 331例， D1手术 380例；随访 11年 n 多中心随机对照研究 n 结果： N2病人得益 n 原因：并发症和死亡率太高 n 进一步控制手术，增加样本量 J Clin Oncol, 2004, 22(11): 2069-2077. D2：东西方趋向共识 n Hartgrink HH, van de Velde CJ. n The only way to survive is complete locoregional control. n More extended dissections should lead to better outcome n increa
6、sed morbidity and mortality probably offset its long-term effect n Centralisation of gastric cancer treatment should be achieved in order to improve results and to facilitate research. J Surg Oncol. 2005 Jun 1;90(3):153-65. 争论的问题 有必要 ” 脉络化 ” 吗 ? 解剖清晰 ,清扫完整 ,有利规范 . 淋巴个数 =手术质量 ? 淋巴检测 15个即能满足临床分期 ,不代 表
7、手术合格 Transverse colon Pancreas Middle colic artery and vein Duodenum Common bile duct Pancreas Hepatic artery Gastroduodenal artery Portal vein Pancreas Hepatic artery Left gastric artery Duodenum Common bile duct Gastroduodenal artery Portal vein Pancreas Portal vein Duodenum Hepatic artery Gastrod
8、uodenal arteryCommon bile duct Inferior vena cava Common bile duct Pancreas Hepatic artery Duodenum Anterior gastroduodenal vein 全胃术后消化道重建 n Roux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等 n 种类繁多、各有优缺点，没一种完美 的术式 n 缺乏严格的评判标准及科学设计 n 目前应选择简单、熟悉的术式 n 尚需大样本、严密设计的临床研究 脾、胰联合切除 n 5年前：胃上部癌脾切除 n 现今： 无明确脾门转移，尽量保脾、胰 n 原因：增加创伤 不能延长生存期 脾的抗
9、肿瘤细胞毒活性 n 指征：肿瘤侵犯、损伤 近端胃癌保脾与否 n Yu W, Choi GS, Chung HY. n 随机临床试验， 103保脾， 104切脾 n 结果 高的病死率和并发症发生率 较高的脾门，动脉干 LN转移率 生存期稍好，但无统计学意义 脾切除对脾门、脾动脉 LN转移 者生存期无影响 n 预防性脾切除无意义 Br J Surg. 2006 May;93(5):559-63 胃癌与胰切除 n Okajima: 根治性手术联合切除胰 1、 5年生 存率分别为 55.6% 和 11.1%；姑息性手术 1 、 5年生存率分别为 42.9%和 0。认为姑息 性手术时切除胰脾的效果有限
10、n Maruyama: 胰实质不存在淋巴转移的可能 ，除非肿瘤直接侵犯胰实质，一般不宜切 除胰脾 胃癌姑息性手术 n 姑息性切除、姑息性其它手术 n 目的： 延长生存期？ 缓解症状？ 提高生存质量？ 有利于辅助治疗？ n 赞成与反对者各半 Kahlke V， et al n 术前 169例晚期病人分为两组 严重症状组：出血、梗阻、穿孔， 75例 轻微症状组：其它， 94例 n 姑息性手术（切除 /探查） 分别为 61/14和 71/17 n 生存期、生活质量（ QOL） n 结果 生存期：两组总的中位生存期分别为 4月 和 6月（ p0.05)。但生存期跟手术方式无 关。 QOL：严重症状组可
11、获改善，但轻微症状 组不能改善 n 结论：晚期胃癌并轻微症状者手术应慎重 World J surg 2004,28;369-375 姑息手术是否有利化疗 n 姑息手术不一定能减体积 n 现已证实化疗对晚期胃癌有效 n 手术对晚期胃癌病人的打击可能使其失去 化疗机会 对无严重症状者姑息手术是否要慎重 晚期胃癌的姑息手术 n 局部晚期病变，估计切除后可延长生存 期或改善生活质量，综合治疗有效的病 例，可考虑姑息手术 问题思考：手术刀能力多大？ 我们是在治疗人身上的肿瘤 还是长肿瘤的人？ 早期胃癌手术 n 可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部分切 除、 D1/D2淋巴清扫术 n 关键是术前分期和术中、后病理
12、 n 粘膜下癌淋巴转移率可高达 15左右 ，选择缩小手术应慎重 n 国内很多单位的超声内镜、病理分期 不够成熟，应严格规范手术方式 早期胃癌（ m ca） n 内镜下根治性癌灶切除（病灶小于 2cm） n 腹腔镜下胃局部切除（病变为隆起型， 直径应小于 2.5cm，凹陷型应小于 1.5cm ，且无溃疡。 n 剖腹局部性手术（隆起型可放宽指征， 凹陷型小于 2cm） 东京大学 Keminishi n 188例早癌，保留大网膜，胃局限切除， 第一站淋巴清扫加第 7组。 144例 m-ca淋巴全阴性 44例 sm-ca有 10例淋巴阳性 建议：局限性手术指征仅限于 m-ca Kurita报道 n 8
13、32例早癌，施行 D2手术 m-ca淋巴管浸润 4.3 sm-ca淋巴管浸润 74.1 403例 m-ca中， 5例淋巴结阳性 全部为凹陷型病变 建议：凹陷型 m-ca直径小于 2cm 局限切除是合理的 Kobayashi报道 n 480例 m-ca外科切除 9例淋巴转移，皆属凹陷型，组 织学为 por，直径小于 2cm 建议： m-ca、 tub1直径 3cm por直径 2cm SLR不加淋巴清扫 n Nashimot1445例早癌研究 建议：隆起型病变 3cm，凹陷型 1cm可 行 SLR 超出上述条件不够安全 n Kajiyama716例根治术早癌 建议： tub1 2cm可行 EMR
14、 por应行包括淋巴清扫的手术 存在的问题 n 根治度不够，很多还停留在胃大部切 除加网膜切除水平， D2手术应加强推 广 n 晚期肿瘤姑息切除指证过松，没考虑 到患者是否从中得益 n 早期胃癌试验性缩小手术，但辅助诊 断经验不多 胃癌辅助治疗 n 20世纪 70年代开始， FAM、 FAMTX等 n 随机研究目前尚无一致的结论 n 总体倾向于有积极的结果，支持辅助治疗 n 尚缺乏一致的共识性方案 n 围手术期化疗？术后放化疗？术后化疗？ n 化疗药物以嘧啶类、铂类及蒽环类联合用 药为主 n 过分看重西方结果 ,缺少国内研究结果 INT-0116 n 多中心随机对照研究、北美 n 对象： R0
15、切除的胃癌病人 n 术后辅助放化疗 n 两组： 5-Fu/Lv+放疗 VS单纯手术 n 观察： OS、 DFS等 n 现作为北美胃癌术后辅助治疗的标准 INT-0116 结 果 对照组 实验组 P DFS(月） 19 30 0.001 O S(月） 26 35 0.006 INT-0116 n 仅有 10的病人完成了 D2淋巴清扫术 n 实验组仅有 65的病人完成了整个治 疗 n 主要减少的是局部复发，对远处转移 控制不佳 MAGIC n 欧洲胃癌随机对照试验 n 围手术期化疗 n 两组：化疗 VS单纯手术 n 术前后各 3次的 ECF方案化疗 n 5年 OS： 36%vs23%， P=0.0
16、09 n PFS、局部复发率及远处转移率均改善 n R0切除率没有改善、难以评估生存优势是 术前还是术后化疗的结果 进行中的试验 n MAGIC-B ： bevacizumab+ECF n CALGB 80101 ： ECF+放疗 n CRITICS ： ECX+放疗 n SAKK：术前、术后 DCF 胃癌辅助治疗 n 国内尚无一致意见、缺乏金标准 n 相对比较混乱 n 试验 FOLFOX4、 XELOX等也在进行中 n 进展期胃癌的辅助化疗指证是否可适当放 宽？ 手术切除的不彻底性 术后病理检验的不完善 大肠癌手术 n 与胃癌相比争论较少 n 规范化手术问题 n 直肠癌侧方清扫 n 直肠癌的
17、局部切除 n 直肠癌的术前辅助治疗 n 大肠癌的姑息切除 n 大肠癌的腔镜手术 结肠癌手术 n D3手术：肠旁 /上 LN、中间 LN、中央 LN n 切除肿瘤上下各 10 肠段 n 网膜的切除 n 侧后壁侵犯全层的肿瘤要求切除相应 的 Toldt筋膜。 n 血管根部结扎血管，清除淋巴 n 远至近整块切除 直肠癌手术 n 肠系膜下动脉根部清除淋巴结 n 根部结扎或不结扎肠系膜下动脉 主干 n 下缘切除距离 3cm以上， 1-2cm? n 全直肠系膜切除 n 自主神经保留应以根治肿瘤为前提 n 侧方清扫大多不必： 分期前移？ 并发症 n 保肛：保留括约肌及齿线上 1 粘膜 直肠癌的局部切除术 n
18、 粘膜、粘膜下肿瘤 n 小于周径 30% n 肿瘤距肛缘 8 以内 n 细胞分化良好、无脉管浸润 n 术后病理为浸润性癌或不确定的病理 要求加根治性手术 大肠癌姑息手术 n 指证较胃癌宽 n 梗阻、穿孔及出血 n 预期可能出现梗阻 n 晚期大肠癌对化疗较为敏感 n 出现梗阻的时间与预期生存时间相比 较短 n 肠癌的姑息手术创伤相对较小 大肠癌的腔镜手术 n 优点：出血少、恢复快、创伤小 n 缺点：术时长、费用高？根治不足？ n 目前尚不能完全代替开放手术 n 虽有争论，但倾向于肯定 n 熟练的开放手术和腔镜手术基础 n 大肠癌手术的基本技术，不应与开放 手术分开 大肠癌的腔镜手术 国内存在问题
19、 n 学习曲线不够 n 培训制度建立 n 准入制度建立 n 腔镜手术与开放手术的学科分离 大肠癌术后辅助化疗 结、直肠 n 适应证 高危 期、 期结肠癌， 期、 期 直肠癌 n 以 5-Fu/LV方案为辅助化疗的基础，三种不同的 5-Fu/LV方案用法不会影响辅助治疗效果；直肠 癌最好加术后辅助放疗 n 希罗达（ Capecitabine）单药、 FOLFOX方案可 用于术后辅助化疗 n 不支持 Irinotecan用于辅助化疗的 IFL方案 高危 期结肠癌 n T4肿瘤 n 低分化癌和分化癌 n 肿瘤旁脉管浸润 n 肿瘤并梗阻病人 n 肿瘤部位穿孔 n 手术清扫淋巴结不足 12个 大肠癌几项
20、辅助化疗的结果 试验 例数 治 疗 3年 DFS 各期 III期 MOSAIC(2003 ) 2246 LV5FU 73.3% 65.8% FOLFOX4 78.7% 72.8% X-ACT(2004) 1987 Mayo 60.6% 60.6% Xeloda 64.2% 64.2% Andre(2003) 905 5FU/LV bolus 72% 61% 5FU/LV CI 73% 61% IMPACT(1995 ) 1526 观 察 62% 44% 5FU/LV bolus 71% 62% NSABP C-07 比较 5-Fu/LV与 5-Fu/LV L-OHP的辅助化疗结果 治疗 N H
21、R risk reduction P值 FULV 1207 0.79 - FLOX 1200 (0.67-0.93) 21% 0.004 5-Fu/LV L-OHP可减少复发风险 21 国内大肠癌辅助化疗 n 应用的规范程度不一 n 专科医院与综合医院专科较好 n 疗程不完整，减少用药周期等 n 联合用药不规范，中间更改方案、休 息期不合理等 n 剂量强度不够、用药途径不合理等 直肠癌的辅助放疗 n 20世纪 70年代开始，主要为术后放疗 n 提高局控率 n DFS、 OS未见提高 n 有一定的副作用：出血、穿孔、肠炎 等 n 术前放疗 术后放疗 新辅助放化疗 直肠癌的辅助放疗 n 术前放疗 降期 增加保肛机会 肿瘤血供对放疗较为敏感 小肠炎发生率低 提高局控率 DFS、 OS仍未见提高 直肠癌的辅助放疗 n 新辅助放化疗 T3、 4/N+的患者 肿瘤缩小程度、淋巴结阳性率优于单纯放疗 更高的病理 CR率 较好的局控率和耐受性 DFS、 OS提高仍不满意 还没有最优的方案
