1、内蒙古自治区肿瘤医院 放疗科科室质量控制活动 记 录 手 册 （临床版） 年 度 2015 科 室 _ 写明该做的 做好所写的 检查做过的 纠正做错的 P D C A 目 录 科室质控小组名单 .1 科室质控小组职责 .2 科室质控小组工作制度 .2 每月医疗质量控制计划主题 .3 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 .4 1 月份质控小组活动记录 5 2 月份质控小组活动记录 7 3 月份质控小组活动记录 9 4 月份质控小组活动记录 11 5 月份质控小组活动记录 13 6 月份质控小组活动记录 15 上半年质控小组活动总结 .17 7 月份质控小组活动记录 19 8 月份质控小组活动记
2、录 21 9 月份质控小组活动记录 23 10 月份质控小组活动记录 25 11 月份质控小组活动记录 27 12 月份质控小组活动记录 29 年度质控小组活动总结 .31 科室质控组织变更信息 .33 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）（甲级病历数/上交病历数）100% 2、危急值登记处理率（%）（危急值处理例数/危急值登记例数）100% 3、出院患者随访率（%）（登记随访例数/实际出院人数）100% 4、知情同意告知率（%）（签署例数/实际应签同意书人数）100% 5、死亡病例讨论率（%）（死亡讨论例数/死亡人数）100% 6、入出院诊断符合率（%）诊断符合患者数/（出院患者数疑诊患者
3、数） 100% 7、急危重症抢救成功率（%）（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数） 100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）（临床主要诊断与病理诊断符合数/病 理诊断数）100% 9、平均住院日（%）（出院病人总住院日数/出院人数）100% 10、病床使用率（%）（实际占用总床日数/实际开放总床日数）100% 11、病床周转次数出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）（使用抗菌药物的出院人数/出院人数） 100% 13、抗菌药物使用送检率（%）（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检 例数）100% 0 科室质控小组名单 姓 名 职 称 职 责 组 长 斯琴高娃
4、 主任医师 全面质量 玉荣 负责上报各种报表 杨昊 玉荣 胡月 医疗质量 （病历质量、诊断证明、术前讨论、 疑难病例讨论、死亡病例讨论、会 诊、危重患者抢救，甲级病历率） 张荣繁 患者安全 核心制度落实、医患沟通 胡月 输血安全 玉荣 危急值报告 李墨 不良事件上报 患者随访 成 员 庞鑫 合理用药 （住院患者抗菌药物使用率 60%、抗生素使用有明确指证、 抗生素不越级使用、抗菌药物使用 检验样本送检率50%（特殊使用 级80%） 、处方合格率） 1 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主 任是科室质量第一责任人. 2、结合本专业特点及发展趋势，制
5、定及修订本科室疾病诊疗常规、药 物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格 按照科室自查考核标准和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期 间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。 4、参照质控办每月发放的质量控制信息简报中扣分项和医疗核心 制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题， 针对此主题召开“医疗质量与安全会” 。 5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成科 室质控活动记录手册 。 6、积极配合质控办的各项工作。 科室质控小组工作制度 1、质量控
6、制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指 导、检查，开展每月质控。 2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量 动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范 操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识； 4、加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因并提出整 改措施。 5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月科室自查考核标准 和本月“月度质控主题”上报质控办。 2 每月医疗质量控制计划主题 月份 主题 5 月 病历书写 医院及科室相关管理制度
7、 6 月 输血管理、抗菌药物使用规范 7 月 病历质控（重点为病程记录质控） 8 月 特殊用药管理 患者安全（患者权益-隐私权及知情同意落实情 况） 9 月 住院医师规范化培训 特殊用药、医患沟通管理与质控 10 月 住院病人诊疗管理及持续改进 11 月 出院病历管理与质控、用药安全、合理用药与质控 12 月 抗菌药物使用规范 医嘱开具完整性 病历书写规范与质控 要求：1、质控主题随每月科室自查表于5号前上报质控办； 2、科室召开的质控主题会议，每年至少邀请质控办参加一次。 3 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 项目 标准值 完成目标 甲级病历率 90% 危急值报告登记处理 100% 出院
8、患者随访率 100% 医疗安全（不良）事件报告 1 例/10 张床位 有创检查和治疗、输血、特殊检 查治疗等告知率（签署同意书） 100% 死亡病例讨论率 100% 疑难病例讨论 5 次 处方合格率 95% 入出院诊断符合率 95 急危重症抢救成功率 80 治愈好转率 90？ 临床主要诊断、病理诊断符合率 60 平均住院日 ？天 床位使用率 ？% 床位周转次数 2.4 次 住院患者抗菌药物使用率 60% 抗菌药物使用送检率（检验样本） 50%（特殊级 80%） 4 5月份质控小组活动记录 本月质控主题：放疗设备操作规范及流程 病历书写规范 核心制度 质控发现的问题、原因。 1、个别人对操作规范
9、及流程掌握不扎实，不熟练，工作效率低。 原因：放疗科刚刚开诊，新设备的操作时间短。 2、病历质控： 抽查 2 份病历：（1）病历号：100015959 贲门癌骨转移 临床诊断中肿瘤 TNM 分期不准确 原因：对肿瘤分期掌握不扎实 （2）病历号：10016865 食管癌 体格检查内容不完整 原因：病历书写规范欠缺 3、核心制度落实情况 个别交接班记录本记录不及时 原因：对核心制度落实未引起足够重视 整改会议召开日期： 2015 年 6 月 2 日 主持者： 斯 琴高娃 参加人员（签名）： 5 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 6 本月科室完成主要质量和效率指标
10、质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 有创检查和治疗、输血、特殊检查治疗等告知 率（签署同意书） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 7 2月份质控小组活动记录 本月质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整
11、改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施： 8 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 9 本月科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入
12、出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 10 3月份质控小组活动记录 本月质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 11 本月科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际
13、完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率
14、（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 12 4月份质控小组活动记录 本月质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 13 本月科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手
15、术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 14 5月份质控小组活动记录 本月质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整改会议召开日期： 主持者： 参加人
16、员（签名）： 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 15 本月科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符
17、合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 16 6月份质控小组活动记录 本月质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 17 本月科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登
18、记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者
19、抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 18 上半年质控小组活动总结 活动日期： 主持者： 参加人员（签名）： 质控发现的问题及原因分析： 质控内容 共发现问题（项） 已整改（项） 未整改（项） 1-医疗质量 未整改原因 及责任人 2-医疗安全 未整改原因 及责任人 3-合理用药 未整改原因 及责任人 结果评价（主要对上半年质控活动整改措施的落实和效果评价）： 下半年整改措施： 19 上半年科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与年目标对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（
20、例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%）
21、20 7月份质控小组活动记录 本月质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 21 本月科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术
22、） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 22 8月份质控小组活动记录 本月质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 23 本月科室完
23、成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口
24、感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 24 9月份质控小组活动记录 本月质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 25 本月科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗
25、、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 26 10月份质控小组活动记录 本月
26、质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 27 本月科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%）
27、疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 28 11月份质控小组活动记录 本月质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 29 本月科室完成主要质量和效率指标 质控员：
28、月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理
29、诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 30 12月份质控小组活动记录 本月质控主题： 质控发现的问题、原因、责任人： 整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施： 结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）： 31 本月科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与上月对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书
30、） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%） 手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 32 年度质控小组活动总结 活动日期： 主持者： 参加人员（签名）
31、： 质控发现的问题及原因分析： 质控内容 共发现问题（项） 已整改（项） 未整改（项） 1-医疗质量 未整改原因 及责任人 2-医疗安全 未整改原因 及责任人 3-合理用药 未整改原因 及责任人 结果评价（主要对全年质控活动整改措施的落实和效果评价）： 下年度整改措施： 33 全年科室完成主要质量和效率指标 质控员： 月 日 科主任： 月 日 与年目标对比项目 实际完成 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品 告知率（签署同意书） （%） 择期手术患者术前平均住院日（日） 手术安全核查率（%）
32、手术风险评估率（%） 术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘 除、新开展手术） （%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 清洁手术切口甲级愈合率（%） 清洁手术切口感染率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本） （%） 34 科室质控组织变更信息 变更时间 姓名 变更岗位 医疗质量 医疗安全 合理用药 医疗质量 医疗安全 合理用药 医疗质量 医疗安全 合理用药 医疗质量 医疗安全 合理用药 医疗质量 医疗安全 合理用药 医疗质量 医疗安全 合理用药 医疗质量 医疗安全 合理用药 医疗质量 医疗安全 合理用药 医疗质量 医疗安全 合理用药 医疗质量 医疗安全 合理用药 35 0 PDCA
