1、大肠疾病临床病理学 前 言 一、大肠炎症性疾病 二、其它大肠疾病 三、大肠息肉 四、大肠癌 早期大肠癌 进展期癌 吻合口复发癌 五、大肠其它肿瘤 一、大肠炎症性疾病 （一）慢性结肠炎 （ Chronic colitis） v病因不明的非特异性结肠炎 v临床上以腹泻、腹痛为主要表现 v粪常规检查 :白细胞 (-) v细菌培养 (-) v病理组织学为轻度慢性炎症 v内镜 (主要位于直肠、乙状结肠 )： 粘膜光滑，充血、水肿 血管纹理增粗、紊乱 或见肠粘膜糜烂、点状出血 v 肠粘膜充 血、水肿 v 点状出血 v 糜烂 粘膜层 内淋巴 细胞、 浆细胞 浸润， 间质水 肿 。 （二）溃疡性结肠炎（ Ul
2、cerative colitis） v非特异性炎性肠病 v可发生于全大肠，以直肠、乙状结肠多见 v年轻人多见 v临床主要表现为腹痛、腹泻和粘液脓血便 ，直肠受累可致里急后重。 v粪便镜检：红细胞（）、白细胞（） v血沉加快 v内镜检查： 病变连续性 粘膜变化 u充血、水肿、质脆、触之易出血 u或呈颗粒状，失去光泽 溃疡特征 u多表浅、多发、形态各异，大小不一 u表覆渗出物或血性粘液 u部分溃疡边缘或中心出现岛状息肉 慢性修复期改变 u肠管变细 u结肠袋消失 u肠管短缩 u炎性息肉 （形状多样、可有蒂，可形成粘膜桥） v组织病理学： 非特异性炎症反应， 常以急性炎反应、隐窝脓肿形成为特征 粘膜及
3、粘膜下层改变 u血管高度扩张充血 u间质水肿 u弥漫性炎细胞浸润 溃疡特征 u表浅 u溃疡底仅有薄层肉芽组织 隐窝脓肿 粘膜腺体增生，形成炎性息肉 粘膜糜烂粘膜糜烂炎性息肉 粘膜间桥 中性粒细胞浸润，隐窝脓肿形成 （三）溃疡性结肠炎（ Ulcerative colitis） v非特异性炎性肠病 v可能与某种病原体侵入肠上皮及其所致自身免 疫反应有关 v节段性或跳跃式分布的溃疡性病变 v以 回盲部最为常见 v多发于青壮年 v临床主要表现多样化， 易出现肠瘘、肠梗阻等 并发症 v内镜检查： 病变跳跃式 粘膜及粘膜下层变化 u充血、水肿 u粘膜隆起，呈鹅卵石样改变 溃疡特征 u好发于右半结肠，以回盲
4、部多见 u阿弗他样溃疡、匐行溃疡及纵行溃疡 u溃疡不连续，形态不规则、大小不等 慢性修复期改变 u肠狭窄，末端回肠的管型狭窄 u炎性息肉，常伴有纵行溃疡 v组织病理学： 组织病变不连续 肠壁全层炎 粘膜下层改变 u淋巴管、血管高度扩张 u淋巴细胞聚集 溃疡特征：裂隙状溃疡 结节病样肉芽肿 鹅卵石样水肿粘膜 多发性炎性息肉 纵行溃疡 裂隙状溃疡 结节病样肉芽肿 (类结核肉芽肿 ) 肠壁淋巴细胞 聚集 （四）缺血性结肠炎 (ischemic colitis) v由结肠某段供血不足所致 v多见于老年人 v常为其它疾病的并发症 v好发于肠系膜下动脉供血区，特别是脾曲、降 结肠和乙状结肠 v病情变化快
5、v临床主要表现： 突发性、间歇性腹部绞痛和便血、腹泻 v内镜检查： 病变呈节段性，病变与正常肠段间界限明显 以左侧结肠为最多见，常以脾曲为中心 不同阶段呈现不同的形态 粘膜及粘膜下层变化：弥漫性增厚 v组织病理学： 粘膜及粘膜下层（主要病变），肌层正常 u充血、水肿、糜烂、溃疡 u肉芽组织和疤痕组织形成 u炎细胞浸润 u含铁血黄素沉着 小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄 溃疡周围血管可出现纤维素样坏死、血管内有血 栓形成 粘膜充 血、糜 烂 粘膜弥 漫性增 厚，回 声不均 血管扩张充血，粘膜组织出血。 （五）肠结核 (intestinal tuberculosis) v经口感染 v好发于回盲部和右
6、侧结肠 v临床主要表现： 腹痛 大便习惯改变 发热 体重下降 v内镜检查： 病变跳跃式 好发于回盲部、右半结肠 溃疡及增殖性改变 u阿弗他样溃疡 u环形溃疡 慢性修复期改变 u肠管环形狭窄 u炎性息肉 环形溃疡 结核结节 回声不规则 增厚 v组织病理学： 典型特征：干酪样坏死性结核肉芽肿 （六） 伪膜性肠炎 (pseudomembranous colitis) v机制 :肠道菌群失调 v致病菌 :艰难梭状芽孢杆菌 (clostridium difficile) v临床表现 : 腹泻、腹胀及腹痛 伪膜斑 v内镜检查： 病变以回肠、盲肠最为常见 早期病变 :粘膜面微隆的散在微小充血斑 伪膜形成 v
7、组织病理学： 伪膜： 纤维素 中性粒细胞 坏死脱落的上皮 偶可见革兰氏阳性粗大杆菌 (艰难梭菌 ) （七） 阿米巴结肠炎 (colonic amebosis) v致病因素： 溶组织阿米巴 v临床主要表现： 原虫性结肠炎（痢疾症状） v内镜检查： 病变以 盲肠和升结肠好发 急性期改变 u弥漫性粘膜充血、水肿 u粘膜面出现黄色小颗粒状隆起灶并溃疡 进展期改变 u粘膜下脓肿 u烧杯样溃疡 v组织病理学： 阿米巴滋养体 位置： 溃疡周和溃疡底坏死 组织中，坏死组织与 正常粘膜交界处 形态特征： 灰蓝色 较巨噬细胞稍大 14个核 胞浆内含被吞噬 RBC （八） 大肠血吸虫病 (schistosomias
8、is) v致病因素：血吸 虫卵沉积于粘膜和粘膜下层 v临床主要表现： 急性期： 急性卡他性炎症 后 期： 粘膜萎缩 息肉状增生 肉芽肿形成 v内镜检查： 病变主要部位：乙状结肠和直肠上段 急性期： 急性卡他性炎症 慢性期： 虫卵性息肉 不规则的巨大结节样肉芽肿形成 v组织病理学： 肠粘膜活检查到虫卵 结肠血吸虫病 二、其它大肠疾病 （一）放射性结肠炎 (radiation colitis) v腹部接受放射治疗所致的大肠肠壁炎性疾病 v一般发生在放射治疗后 3个月至 1年 v以放射性直肠炎最多见，其次是乙状结肠。 v内镜检查： 急性期改变 u粘膜充血、 血管扩张、质脆、自发或接触出血 u粘膜 伴
9、糜烂 晚期改变 u肠腔狭窄 u瘘管形成 u发生穿孔 v组织病理学： 急性期改变 u 粘膜充血、水肿、炎性细胞浸润 u 可有隐窝脓肿形成、糜烂及溃疡 晚期改变 u 肠壁全层纤维化 u 残存腺体增生 u 疤痕形成，肠腔狭窄 放射性肠炎 （二） 胶原性结肠炎 (collagenous colitis) v原因不明的以结肠粘膜上皮下带状胶原沉积 致使基底膜增厚为特征的慢性结肠疾病 v中年女性居多，无发热等其他全身症状 v临床表现：间断或持续性慢性水样腹泻 v内镜：轻度慢性炎症性改变 v病理： 上皮下有明显增厚的胶原纤维带 以隐窝间表面上皮下增厚最明显 胶原性结肠炎 胶原纤维染色 （三） 结肠憩室 (d
10、iverticula) v 结肠壁上突出肠腔的袋状物 v 根据病理形态可分为真性憩室和假性憩室 v 憩室除并发炎症、出血及穿孔外可无任何症状。 v 内镜：憩室多表现为肠壁上有圆形或椭圆形的洞穴 憩室一般不作病理活检 （四）大肠单纯性溃疡 v 非特异性良性结肠溃疡 v 单发为多见 v 活动期溃疡与胃、十二指肠溃疡相似，可合并出血 和穿孔 v 临床症状不典型，主要是腹痛，部分有便血、排便 习惯改变。 v 内镜：表浅性溃疡，有弹性，周围粘膜稍隆起。 v 病理学检查：粘膜呈慢性非特异性炎症改变 大肠单纯性溃疡 （五）大肠黑变病 (melanosis coli) v 以结肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性病
11、变 v 内镜：主要表现为粘膜色泽的改变，典型为棕褐色或黑褐色 色素呈颗粒状、网条状或虎皮花斑样弥漫分布于结肠粘膜上 v 病理特征性改变： 固有层内有大量含色素颗粒的单核吞噬细胞沉积 上皮细胞层正常 三、大肠息肉 肿瘤性 非肿瘤性 腺瘤 错构瘤性 管状 Peutz-Jeghers息肉及其综合征 绒毛状 幼年性 混合性 幼年性息肉及息肉病 Cronkhite-Canada综合征 ? 腺瘤病 炎症性 家族性多发性腺瘤病 炎症性息肉及假息肉病 多发性腺瘤病 血吸虫卵性息肉 Gardnen综合征 炎性纤维增生性息肉 Turcot综合征 淋巴样息肉 增生性 增生性息肉 粘膜小结 大肠息肉的组织学分类 （一
12、）腺瘤 1、单发性腺瘤 v 组织学分型：腺管状、绒毛状和混合性 v Shinya的标准（ 1979）：绒毛成分 75 , 绒毛状腺瘤。 大肠有蒂腺瘤 大肠无蒂腺瘤 管状腺瘤 绒毛状腺瘤 绒毛状腺 瘤癌变 绒毛状腺瘤癌变 2、大肠腺瘤病 (1)家族性腺瘤病： 癌变率高 (2)Gardner综合征： 伴有骨或软组织肿瘤 u 骨瘤好发于胯骨、头盖骨和长骨 u 手术后肠系膜好发硬纤维瘤 u 头、背、颜面和四肢可发生皮脂腺囊肿和上皮样囊肿 u 牙齿畸形 大肠内腺瘤形成较迟，可于消化道外病变以后出现 ，腺瘤数目较少，癌变的年龄较高。 (3)Turcot综合征： 由大肠腺瘤病和中枢神经系统的胶质细胞瘤、髓母
13、细胞瘤 或垂体肿瘤组成 大肠内腺瘤较少，散在，总数不超过 200个 腺瘤发生早，恶变早，一般在 20岁以下，女性多见 与遗传有关。 (4)多发性腺瘤 ： 腺瘤从数枚到数十枚，不超过 100枚 腺瘤以管状和混合性多见，绒毛性较少 在癌家族和腺瘤家族中发生率明显高于一般人群 发病年龄较大，平均 45岁，癌变年龄较高 家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生 腺瘤不典型增生的三 级 分 类 法 (Morson等 ) 分 级 组织 学特征 轻 度 ( 级 ) 以 细 胞学的异型性 为 主，腺管内杯状 细 胞减少，核呈 笔杆状， 紧挤 ，复 层 排列，但高度不超 过细 胞的 1/2， 腺管稍延 长 。 中度 (
14、 级 ) 表 现为细 胞异型加重并出 现组织 学异型性，胞核复 层 ，占据上皮 细 胞的 2/3， 细 胞极性仍存在，腺管延 长 并 扭曲，大小不一。 重度 ( 级 ) 表 现为 两种异型均 较显 著，胞核复 层 ，占据整个上皮 细 胞的胞 质 ，杯状 细 胞罕 见 或消失。上皮 细 胞极性消 失。腺管延 长 、扭曲、大小不一等，腺管共壁及背靠背 多 见 ，有的出 现筛 状 结 构。 轻度不典型增生 中度不典型增生 中度不典型增生 重度不典型增生 （二）息肉 1、幼年性息肉 (juvenile polyp) v 青少年多发，中、老年偶见。息肉多达 10个以上者称幼年性息肉病。 v 内镜： v
15、多为单发 v 直肠、乙状结肠多见 v 息肉多有细长蒂，只有小息肉为无蒂型。表面光滑或呈结节状，也可有分 叶，常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，易出血。超声内镜呈粘膜 起源的不均匀回声肿物，突向管腔，内部有不规则或圆形无回声区。 v 组织学：大量结缔组织中有很多粘液腺增生和含有粘液的囊肿，因此又称 潴留性息肉。腺管由单层上皮组成，无异型，部分腺管因大量粘液潴留而 扩张成大小不等的囊腔。腺体间有丰富的纤维结缔组织，含多量血管和炎 性细胞。幼年性息肉可以恶变但极为少见。 幼年性息肉 幼年性息肉伴不典型增生并癌变 2、 Peutz-Jeghers综合征和 Peutz- Jeghers息肉（黑斑胃肠
16、息肉综合征） v 特征 v 皮肤粘膜色素斑：黑褐色，常沉着于口唇、颊粘膜、 口周皮肤、手脚掌面等处 v 胃肠道息肉 v 遗传性 v 内镜（息肉特征） v 分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠 ，直肠少见，呈散在分布 v 息肉发现年龄较色素斑晚 v 常散在多发，大小差异明显，有蒂或亚蒂，且蒂较粗 v 组织学改变 v 腺管上皮增殖，杯状细胞大量增生 v 息肉中间质丰富，伴平滑肌纤维长入， v 极少癌变 3、增生性息肉 (hyperplastic polyp) v 又称化生性息肉， 常见，多见于中老年人， 好发于直肠。 v 内镜：常为小丘状隆起，直径多在 25mm直径之间。息肉表面光 滑，
17、质地软。通常单发，约 10多发。 v 组织学： 腺体上皮细胞排列密集，但保持正常形态和极性，增殖细胞仍局限于腺 管下三分之一 腺管增粗，形态规则，表面细胞仍是分化成熟的杯状细胞和吸收细胞， 典型者形成锯齿状，粘液分泌旺盛，呈过成熟表现 在同一息肉中可同时出现腺瘤和增生性息肉的组织学特征，故存在恶变 的组织学基础 结肠增生性息肉 结肠增生性息肉 4、炎性息肉 (inflammatory polyp) v 常继发于大肠各种炎症性疾病 炎症 肠粘膜损伤 再生修复 纤维组织增生 v 内镜： 息肉形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树 枝状、蠕虫样或索条状，有些呈粘膜桥状 息肉表面光滑，色与周
18、围粘膜相同，质软 v 组织学： 主要为炎性增生，腺体可出现明显萎 纤维性息肉 :在炎性息肉的基础上，出现肌纤维组织和血管 增生时，常有多量嗜酸性粒细胞浸润 多发性炎性息肉 :多在慢性结肠炎的基础上发生，常见于溃 疡性结肠炎、肠 Crohn病等，息肉本身一般无恶变倾向 炎性息肉与纤维增生性息肉 四、大肠癌 v 大肠癌为常见的恶性肿瘤，在我国为第 4位。 v 大肠癌多见于 40岁以上成年人 v 以左侧结肠，尤以直肠和乙状结肠多见。多为单发。 v 大肠癌的症状并不典型，早期大肠癌易于漏诊。 v 大肠癌的发生 腺瘤的癌变直接 起源于大肠正常粘膜生发中心的干细胞 ( de nove癌 ) （一）早期大肠
19、癌 隆起型 表面型 Ip (有蒂型 ) Isp(亚蒂型 ) Is (无蒂型 ) 扁平 IIa(表面隆起型 ) 凹陷 IIc(表面凹陷型 ) 平坦 IIb(表面平坦型 ) 早期大肠癌的丸山分型 早期大肠癌的内镜观察 早期大肠癌 癌组织局限于粘膜或 /和粘膜下层 （二）进展期大肠癌 v 形态多样，以粘膜隆起性肿物、溃疡、肠壁僵硬、 狭窄为基本表现 v 内镜：按 Borrmann分类 型癌：常呈菜花样，多见于右侧结肠 型癌：以形成较大溃疡为特征，周边呈结节状围堤，如 火山口状 型癌：最常见，因癌肿向肠壁浸润而致隆起性肿瘤境界 欠清楚，表面形成溃疡 型癌：多发生于左侧结肠，癌组织弥漫浸润使肠壁增厚 ，
20、可累及肠管全周 v 组织学：腺癌、乳头状癌 粘液腺癌 (粘液癌 )、印戒细胞癌 进展期大肠癌内镜所见 腺癌、印戒细胞癌、粘液腺癌、乳头状癌 （三）吻合部复发癌 v发生于手术后患者，常伴器官转移 v内镜：吻合部隆起性肿物，伴充血、水肿、 糜烂及出血，并有脓性渗出物附着，吻合口 常形成狭窄 v超声内镜：肠壁低回声肿块影，管壁层次不 清，结构破坏 v组织病理学：吻合口见癌组织，临床上常遇 见吻合口未见复发而出现肠外转移的情况 PET示乙状结肠癌术 后复发伴肝内转移 PET示直肠 癌术后复发 伴骶骨浸润 吻合口复发癌及转移情况 五、大肠其它肿瘤 v源于其它细胞 v良性肿瘤多位于粘膜下，表面粘膜正常 常见平滑肌瘤，其次为脂肪瘤 v恶性肿瘤多为类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤 （一）平滑肌瘤和平滑肌肉瘤 （二）结肠脂肪瘤 （三）结肠淋巴管瘤 （四）结肠恶性淋巴瘤 （五）结肠类癌 谢 谢！
