1、大面积烧伤病人的护理查房 Company Logo 查房目的 v了解烧伤的病理生理 v熟悉烧伤的临床表现 v掌握烧伤病人的护理 Company Logo 查房内容 v介绍烧伤相关知识 v病例汇报 v提出护理问题 v实施护理措施 Company Logo 概述 v定义：烧伤泛指各种热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始 于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义 的烧伤指由热力所引起的组织损伤。 v以青年和小孩多见。 v最常见者为居室内单发烧伤，其次 为社会场所意外事故的群体烧伤。 Company Logo 伤情判断 v烧伤深度 v烧伤程度 v烧伤面积 Company Logo 烧伤深度的识别 v
2、三度四分法 度烧伤 度烧伤：浅 度烧伤 深 度烧伤 度烧伤 v其中 度、浅 度为浅度烧伤，深 度、 度为深度烧伤 Company Logo 深度 损伤 深度 外 观 及体征 感 觉 拔毛 试验 温度 转归 度 伤 及表皮 层，生 发层 健 在 红 斑，无水泡， 轻 度 肿胀 痛 觉 明 显 痛 增高 3-7天痊愈，脱 屑，无瘢痕 浅 度 伤 及真皮乳 头层 。部分 生 发层 健在 水泡，基底 红润 ，渗出多，水 肿 重 剧 痛 痛 增高 1-2周痊愈，色 素沉着，数月 不退，不留瘢 痕 深 度 伤 及真皮 层 水泡，基底粉白 ， 创 面微潮，水 肿较 重， 时 有小 出血点，干燥后 见 毛 细
3、 血管网 微痛 微痛 略低 3-4周愈合，瘢 痕 较 重。 度 伤 及皮肤全 层 ，甚至脂 肪，肌肉， 骨骼 创 面 苍 白，焦黄 炭化，干燥，硬 如皮革，表面 肿 胀 不明 显 ， 见 粗 大血管网。 痛 觉丧 失 不痛，易 拔除 发 凉 周 围 上皮向中 心生 长 或植皮 愈合 Company Logo 烧伤严重性分度 v轻度烧伤： 烧伤面积 9%以下 v中度烧伤： 烧伤面积 10%-29%或 烧伤面积不足 10% v重度烧伤：烧伤总面积 30%-49%；或 烧伤面积 10%-19%；或 烧伤面积 虽不到上述百分比，但已发生休克等并发 症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。 v特重烧伤：烧伤总面
4、积 50%以上；或 烧伤面积 20%以上；或已有严重并发症 Company Logo 烧伤面积的估计 v中国九分法 “ 333， 567， 571321， 13131” v儿童 头面颈面积 =9+（ 12-年龄） %， 双下肢面积 =46-（ 12-年龄） % v手掌法：五指并拢的手掌为 1% Company Logo 吸入性损伤 v诊断 : a 病史：燃烧现场相对密闭。 b 呼吸道刺激征：咳炭沫痰，声 哑，呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。 c 面颈、口鼻周常有深度烧伤， 鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物。 d 吞咽障碍，吞咽异物感。 Company Logo 烧伤病理生理和临床分期 v急性渗出期 v急
5、性感染期 v修复期 Company Logo 急性渗出期 v血容量减少 原因 :a.毛细血管通透性改变，毛细血管静水 压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加， 导致血容量锐减。 b.血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。 c.钠离子与水分的同步丢失。 d.创面蒸发量增加。 v伤后 2 3小时最快， 8小时达高峰， v强调迅速恢复血容量是防治根本。 Company Logo 急性感染期 v皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出 液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部 缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致 病菌易感性增加。 v创面脓毒症 由于创面感染的细菌及其毒素 所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超 过
6、105/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤 组织侵袭。 表现为晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色 坏死斑，臭味 Company Logo 修复期 v浅度烧伤自行修复。 v深 度烧伤创面靠残存上皮岛融合。 v 度创面靠植皮愈合。 现阶段要求 :康复治疗、防挛缩、畸形 的措施、整形 Company Logo 病例汇报 v患者 胡成 军，男， 44岁，主诉全身大 面积被汽油火焰烧伤 4小时。患者于 “ 入院 4小时前不慎被汽油火焰烧伤其全 身大面积 ” 伤后局部灼痛，创面表皮 松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸困 难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安， 无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送 “ 平泉县医院 ” 就诊，
7、给予 “ 创面暴 Company Logo 病例汇报 v露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶， 静点 0.9%氯化钠 500ml” 等治疗，经治 疗，患者精神差，口渴明显，轻度呼 吸困难，为进一步诊治，于 2016-10-17 14:30来我院门诊，以 “ 全身大面积烧 伤 - 95% ” 收入院。 v患者发病以来，精神差，未进饮食， 未排大小便，体重 70公斤，无明显变 化。 Company Logo 病例汇报 v既往史：既往体健，否认心、脑、肾 等慢性病史，否认肝炎、结核病等传 染病史，否认药物、食物和其他过敏 史，否认手术、外伤及输血史。 v个人史：吸烟 10年， 20支 /天，饮酒 10 年
8、，偶饮， 50g/天。 Company Logo 病例汇报 v专科情况：全身约有 95%为烧伤创面， 创面污染，被覆药膏，其中约有 5%创 面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较 小的水泡，基底红白相间，微湿，质 较韧，感觉迟钝，温度低，深 ， 约有 90%创面基底苍白色或黑褐色焦痂 ，干燥，呈皮革样，无弹性，发凉， 感觉丧失，可见粗大的栓塞血管网， Company Logo 病例汇报 v双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉 ，已干性坏死，为 ，无红肿，无 脓性分泌物渗出。 vT 35.8 ， P 86次 /分， R 26次 /分 ， Bp 未测出 mmHg v入院后给予烧伤休克期护理常规，重 症监护，
9、禁食水，平卧位，完善相关 检查。 Company Logo 病例汇报 v2016-10-17 患者颜面部肿胀明显，诉 憋气，急请耳鼻喉科会诊，给予行气 管切开术，术后患者憋气症状好转。 v2016-10-27 患者在全麻下行躯干、双 上肢创面切痂，微粒皮移植术，术后 为进一步治疗转入我科，转入我科后 予以呼吸机辅助呼吸，抗炎、补液、 血液制品输注、纠正电解质紊乱及对 症支持治疗。 Company Logo 病例汇报 v2016-10-29 患者生命体征较稳定，转 入烧伤科继续治疗。 v2016-11-14 患者出现嗜睡、呼吸暂停 ，查血气分析示二氧化碳潴留明显， 急请我科会诊，遵会诊意见转入我
10、科 行呼吸机辅助呼吸治疗，给予多功能 监护，急查血常规、生化等化验，抗 炎、补液、纠正电解质紊乱及对症支 持治疗。 Company Logo 病例汇报 v2016-11-20患者生命体征较稳定，转入 烧伤科继续治疗。 v2016-11-27 患者呼吸节律不规整，转 入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。 v2016-12-01 患者血钾 5.67mmol/L,无 尿，在家属知情同意下给予床旁血滤 及对症支持等治疗。 Company Logo 病例汇报 v2016-12-03患者于 18:00心电监护示心 率降至 44次 /分，血压降至 134/47mmHg （下肢），脉搏血氧饱和度测不出， 立即组织抢救
11、，给予阿托品 1mg静推， 加用异丙肾上腺素 2ug/min持续泵入， 患者心率升至 50次 /分，患者神志清， 密切监测心电监护变化。 Company Logo 病例汇报 v2016-12-04 患者于 19:47心率下降至 25次 /分，不能闻及心音，血压测不出 ，昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳 孔直径 5.0mm，对光反射消失， 大动脉 搏动消失，立即给予阿托品 1mg静推， 病情无改善，心电监护迅速显示等电 位线，给予胸外心脏按压，应用肾上 腺素等药物抢救（ 1mg每 5分钟静推） ，积极抢救 30分钟。 Company Logo 病例汇报 v患者于 20:17查体右侧瞳孔散大固定，
12、对光反射消失，心音不能闻及，大动 脉搏动消失，各种反射消失，描记肢 体导联心电图示等电位线。临床死亡 ，给予尸体料理后送入太平间。 Company Logo 护理诊断 v有窒息的危险 v体液不足 v皮肤完整性受损 v自我形象紊乱 v营养失调：低于机体失去量 v潜在并发症：感染、应激性溃疡 Company Logo 护理措施 Company Logo 保持有效呼吸 v保持呼吸道通畅 1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物 2）促进分泌物排出 3）观察吸入性烧伤 v吸氧 v加强气管插管或气管切开术后护理 1）严格无菌操作 2）保持呼吸道湿润 Company Logo 保持有效呼吸 v呼吸机辅助呼吸的护理
13、1) 及时吸痰 2）充分湿化气道：温度，湿度 3）观察生命体征 4）加强呼吸机管道的管理 5）加强脱机后的病情观察 Company Logo 补充液体，维持有效循环 v建立静脉输液通道 v合理安排输液种类和速度 v观察液体复苏效果 1）尿量 2）心率 3） CVP Company Logo 抗休克补液 v估计补液量 v1）伤后第一个 24小时，补液量 =1.5ml/kg*%( 、 度） +Nacl 2000ml( 小儿为 2ml)，其中胶体和晶体液量之比 为 0.5： 1，重度烧伤为 0.75:0.75 v2）伤后第二个 24小时，补液量，按第 一个 24小时计算量的 1 2，再加每日 生理需
14、水量补给 Company Logo v补液种类 v晶体首选平衡液、林格液等，并适当 补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆， 亦可给全血或血浆代用品，但用量不 宜超过 1000ml v生理需水量多用 5 10葡萄糖液， 在抢救过程中，一时不能获得血浆时 ，可用低分子量的血浆代用品，以利 扩张血管和利尿，总用量不超过 1000ml Company Logo v补液速度 总量的一半，应在伤后 8小时内输完， 另一半在其后的 16小时输完 Company Logo 加强创面护理，促进愈合 v（ 1）抬高肢体：观察肢体末梢血运 （ 2）保持敷料清洁和干燥 （ 3）适当约束肢体 （ 4）定时翻身 （ 5）病室温
15、度：温度 28 320C，湿度 50% 60% Company Logo 心理护理 v耐心倾听病人的感受，对病人态度和 蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病 人的信任。 v耐心解释病情，说明治疗的必要性和 安全性，使其了解病情、创面愈合和 治疗的过程，并消除顾虑、积极合 作。 v鼓励病人面对现实，乐观对待疾病， 增强生活信念，树立战胜疾病的信 心。 Company Logo 营养支持护理 v饮食：高蛋白、高热量、高维生素， 易消化饮食 v营养支持： TPN Company Logo v感染 1）严格消毒隔离制度 2）加强观察和创面的护理 3）预防压疮 4）加强营养支持护理 并发症的观察和护理 Co
16、mpany Logo 并发症的观察和护理 v应激性溃疡 1）胃肠减压 2）体位 3） H2受体阻断剂、止血药 Company Logo 感谢聆听感谢聆听 Company Logo 应 激性 溃疡 （ stress ulcer） 定 义 ： 继发 于 严 重 烧伤 、休克、多器官功能 衰竭等 严 重 应 激反 应 的胃十二指 肠 黏膜急 性 溃疡 和黏膜糜 烂 出血。 表 现 ：咖啡 样 呕吐物或呕血、柏油 样 便 Company Logo 烧伤 引起的病理 变 化 v局部： 轻 度 毛 细 血管 扩张 、充血而致 红 肿 。 较 重 毛 细 血管壁 损 坏，血 浆 渗出增多 水泡 。 严 重
17、损 害达皮肤全 层 ，甚至骨骼 炭 化。 u全身反 应 ： 血容量减少；能量不足和 负 氮平衡； 红细 胞 丢 失；免疫功能降低；情 绪 反 应 。 Company Logo v抗休克 1）估 计补 液量 1） 伤 后第一个 24小 时 ， 补 液量 =1.5ml/kg*%( 、 度） +Nacl 2000ml(小儿 为 2ml)，其中胶体和晶体液量之比 为 0.5： 1，重度 烧 伤为 0.75:0.75 2） 伤 后第二个 24小 时 ， 补 液量，按第一个 24小 时计 算量的 1 2， 再加每日生理需水量 补给 （ 2） 补 液种 类 晶体首 选 平衡液 、 林格液 等，并适当 补 充
18、碳酸 氢钠 ；胶体首 选 同 型血 浆 ，亦可 给 全血或血 浆 代用品，但用量不宜超 过 1000ml 生理需水量多用 5 10葡萄糖液，在 抢 救 过 程中，一 时 不能 获 得血 浆时 ，可用低分子量的血 浆 代用品，以利 扩张 血管和利尿， 总 用量不超 过 1000ml （ 3） 补 液速度 总 量的一半， 应 在 伤 后 8小 时 内 输 完，另一半在其后的 16小 时输 完 Company Logo 处 理 创 面 v目的：保 护创 面、减 轻损 害和疼痛；防治 感染、及 时 封 闭创 面，促 进 愈合。 （ 1）浅度 烧伤创 面： 度 烧伤 无需 处 理 浅 度 烧伤 包扎 疗
19、 法 特殊部位 烧伤 暴露 疗 法或半暴露 疗 法 （ 2）深度 烧伤创 面： 应 及早 1）切痂； 2）削痂 ； 3）植皮 Company Logo 防止感染 （ 1）暴露 创 面：硫胺 嘧啶 、碘伏 （ 2） 应 用抗生素： TAT， 联 合 应 用，菌培 养 +药 敏 （ 3）支持 疗 法 Company Logo 皮肤的生理功能 v1 保 护 和防御功能 v2 体温 调节 功能 v3 呼吸功能 v4 解毒和排泄功能 v5 感 觉 功能 Company Logo v 现场 急救、防治休克、 创 面 处 理和防治 感染 1. 现场 急救 （ 1）保持呼吸道通 畅 ： （ 2）保 护创 面：防止 创 面的再 损伤 和 污 染 手、足部 烧伤 冷水或冰水浸泡 0.5 1h 裸露的 创 面 无菌敷料、干 净 布料覆盖 Company Logo 知识回顾知识回顾 Knowledge Review
