1、慢性肾衰的中医护理查房 十三病区 责任护士：刘梦遥 2018-03-05 病人的基本信息 床号： 1床 姓名：刘水文 性别：男 年龄： 58岁 民族 : 汉 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 住院费用：自费 发病节气：雨水 入院时间： 2018-02- 26 中医诊断： 慢性肾衰（脾肾气虚） 西医诊断： 1、慢性肾脏病 5期 慢性贫血 2、 2型糖尿病 2型糖尿 病肾病 3、高血压 2级 护理评估 主要病情：主要病情： 患者于患者于 2018年年 2月月 26日因双下肢水肿日因双下肢水肿 3年余，加重伴乏力、胸闷喘气年余，加重伴乏力、胸闷喘气 6天天 于于 16:42搀扶入院。入院症见：精神差，
2、感乏力明显，胸闷喘气，不能平卧，搀扶入院。入院症见：精神差，感乏力明显，胸闷喘气，不能平卧， 偶咳，视物模糊，皮肤瘙痒，下肢抽筋，口咽干，食纳欠佳，睡眠欠安，尿偶咳，视物模糊，皮肤瘙痒，下肢抽筋，口咽干，食纳欠佳，睡眠欠安，尿 量约量约 1000ml,夜尿夜尿 3-4次，大便偏稀，日行次，大便偏稀，日行 2次。次。 行肾内科护理常规，二级护理、低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食行肾内科护理常规，二级护理、低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食 既往史：既往史： 既往有既往有 “ 糖尿病糖尿病 ” 病史病史 18年，目前使用年，目前使用 “精蛋白锌重组人胰岛素精蛋白锌重组人胰岛素 30 早早 18U、晚、晚 1
3、4U ih”降糖，自述降糖，自述 血糖控制尚可。血糖控制尚可。 高血压病史高血压病史 15年，目前服用年，目前服用 “苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片 1片片 bid”降压，血降压，血 压控制欠佳，急性胰腺炎病史不详压控制欠佳，急性胰腺炎病史不详 。 吸烟史吸烟史 10余年，平均每天余年，平均每天 1包，已戒烟包，已戒烟 10余年。余年。 无食物及药物过敏史。无食物及药物过敏史。 生命体征：生命体征： T36.7 ,P109次次 /分分 , R20次次 /分分 , BP165/66mmHg , 体重：体重： 60KG，身，身 高高 165cm 中医护理评 估 望：神清气倦，精神差，面色晦暗少
4、华，口唇紫绀，舌质淡红，苔白腻。 闻：口中有异味。 问：诉双下肢水肿，伴乏力、胸闷气 喘、视物模糊、皮肤瘙痒、下肢抽 筋、偶咳、口咽干。 切：脉弦细数，腹平坦，肠鸣音正 常。 专科评估 血压： 165/66mmhg 糖化血清蛋白： 3191.70umol/L 血糖： 8.67mmol/L 血红蛋白： 75g/L 尿素氮： 40.21mmol/L 肌酐： 1058.0umol/L 钙： 1.9mmol/L 镁： 0.60mmol/L 乳酸脱氢酶： 364.0U/L 胸部 CT示： 右肺感染性病变，双侧胸腔积 液，两肺间质性病变。 心脏彩超示： 左房增大，左室、右室稍大。主动脉瓣轻度返流。、二尖瓣
5、、三尖 瓣中 -重度返流。左室舒张功能减退。心 包腔少量积液。 心电图示： 窦性心动过速， T波改变。 专科评估 治疗原则 以补益脾肾、利水化瘀治疗为法。 1、耳穴压豆：可选择神门交感、 心、胸、肺、平喘。起到止喘作用。 2、血液透析 3、测血压 Q8h. 治疗原则 1、苯磺酸氨氯地平片控制血压； 2、精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖。 3、右旋糖酐铁分散片、叶酸片改善贫血。 4、尿毒清通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。 5、氨溴索及甲泼尼龙琥珀酸钠化痰、平喘，胸 腺肽增强免疫力，头孢噻肟钠消炎作用。 护理诊断 护理措施 护理评价 1、活动无耐力 与贫血、 乏力、体质虚 弱有关 1.起居有常，多休息
6、，保证充足睡眠，适当活动，以不疲劳累为宜，注意长 期坚持，持之以恒。 2.加强患者安全宣教，采取相关的安全措施。 3. 加强营养，增强体质，可食和胃养血之品等。 4. 严密观察病情，如有异常立即报告医生。 3月 1日患者活动 较前好转 辨证施护 护理诊断 护理措施 护理评价 2、营养失调 低于机体需要 量 与体质 气虚、纳食欠 佳有关 。 1.高纤维，糖尿病、低盐低脂饮食，优质低蛋白饮食，如鱼、蛋、瘦肉等 。 2.改善患者食欲，少量多餐，饮食上注意色、香、味俱全，定时监测血糖， 忌食肥甘厚腻之品。 3.监测肾功能和营养状况。 4.加强口腔护理，保持口腔清洁。 3月 2日患者 食欲增强， 营养状
7、况有 所改善 辨证施护 辨证施护 护理诊断 护理措施 护理评价 3、有受伤的危 险 与视物 模糊、下肢抽 筋有关。 1.使用床栏、防跌倒、防坠床标识。 2.指导患者有头昏、眼花、视物模糊时应卧床休息，上厕所或外出时有人陪 伴。 3.呼叫器放在病人手边，从卧位、座位起立时动作应缓慢，避免迅速改变体 位。 4.指导患者避免长时间站立 ,如发生直立性低血压，应平卧，抬高下肢。 3月 3日患者 无受伤 护理诊断 护理措施 护理评价 4、有皮肤完整 性受损的危险 与水肿， 机体抵抗力下 降有关。 1.保持床单位平整，干净，指导患者穿宽松全棉内衣，做好皮肤护理，出汗后 及时清洗，减少不良刺激，保持皮肤清洁
8、。 2.避免皮肤过于干燥，以温和的肥皂和沐浴液，以避免皮肤瘙痒，修剪指甲， 防抓挠。 3.水肿严重时，适当抬高下肢，定期更换体位。 4.嘱患者避免局部皮肤长期受压，卧床休息时注意更换体位，促进局部血液循 环。 3月 4日患者 皮肤完好无 破损 辨证施护 护理诊断 护理措施 护理评价 5、焦虑 与 本病的病程长 ，担心疾病预 后有关 。 1.向病人宣教疾病相关知识，鼓励病人正确面对疾，积极配合治疗，保持良好 的精神状态使脏腑气血功能得到有效恢复。 2.加强心理护理，使患者保持乐观愉快情绪，心境平和，勿大喜大悲等过度精 神刺激。 3.多与患者交流，避免一切不良刺激。 4.帮助病人积极参与日常生活活
9、动和社会生活。 3月 5日患者 能主动倾诉 ，正确面对 疾病。 辨证施护 护理诊断 护理措施 护理评价 6、知识缺乏 缺乏与本病 有关的防治知 识 。 1.对患者及其家属讲解所患疾病的相关知识，讨论该病的有关治疗。 2.根据患者情况指导合理饮食。 3.告知患者遵医嘱服药的重要性及药物的作用。 4.加强对病人的健康教育，增强对疾病的了解和认识。 2月 28日患 者了解疾病 的相关知识 辨证施护 护理诊断 护理措施 护理评价 7、舒适的改变 与水肿、 体质亏虚、血 透置管有关 。 1.保持病室清洁干净，定期艾叶熏蒸消毒，通风透气。 2.恶心、呕吐时可按压内关或滴数滴姜汁于舌面亦可配合针灸。 3.嘱
10、患者以静养为主，多休息。 4.密切观察患者病情变化，如有异常立即报告医生。 5.妥善固定血透置管，防牵拉，防脱管。 3月 7日患者 主诉无特殊 不适 辨证施护 中医护理技术的应用 一、耳穴压豆治疗胸闷 调节神经平衡，疏通经络， 调和气血，补肾，起到止喘 作用。 取穴：交感、心、胸、肺、 平喘 操作方法：选取穴位后，局部常 规消毒，然后用王不留行籽用胶 布固定在耳穴部位，治疗期间嘱 患者每天可按压数次，按压 30-60 秒。 经过以上一系列的治疗与护理，患者病情有所好 转，生命体征正常。目前仍存在以下问题，报请 上级护士给于指导解决。 有感染的危险与患者自身机体抵抗力下降、血透 有关。 现存的护理问题 谢 谢 知识回顾知识回顾 Knowledge Review
