1、脑出血脑出血 病史摘要病史摘要 施道礼施道礼 ,男男 ,90岁岁 ,已婚已婚 ,患者因患者因 “活动后胸闷活动后胸闷 1年年 ”收入院，近收入院，近 1年常年常 于中等体力话动后出现胸闷于中等体力话动后出现胸闷 ,以心前区为主以心前区为主 ,每次持续时间为每次持续时间为 3- 5分钟分钟 ,含服速效救心丸含服速效救心丸 5粒后的粒后的 5-10分钟可缓解分钟可缓解 ,体息后也可缓体息后也可缓 解解 ,在我住院行冠脉在我住院行冠脉 CT检查明确断为检查明确断为 “冠状动脉粥样硬化性心冠状动脉粥样硬化性心 脏病脏病 ”,正规服用阿司匹林肠溶片正规服用阿司匹林肠溶片 100mg 1次次 /日、单硝酸
2、异山日、单硝酸异山 梨酯梨酯 20mg 2次次 /日、阿托伐他汀钙片日、阿托伐他汀钙片 10mg 每晚每晚 1次次 ,病情控制病情控制 可。今日晨起锻炼时可。今日晨起锻炼时 ,上述症状又发上述症状又发 ,体息上述症状解后就诊体息上述症状解后就诊 于我院，门诊以于我院，门诊以 “冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 ” 收入我科收入我科 ,病程中无心前区持续性疼病程中无心前区持续性疼 ,无畏寒、发热无畏寒、发热 ,无头晕、无头晕、 头痛头痛 ,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 ,无心悸，无腹痛、无心悸，无腹痛、 腹泻，饮食、夜眠可
3、作腹泻，饮食、夜眠可作 , 大便略干结大便略干结 ,夜尿稍频，无尿急、尿夜尿稍频，无尿急、尿 痛，近期体重无明显变化。痛，近期体重无明显变化。 n既往史：既往史： “腔隙性脑梗死、前列腺增生腔隙性脑梗死、前列腺增生 ” 病史病史 20 余年，余年， “高血压病高血压病 ” 病史病史 30余年，余年， “2型糖尿病型糖尿病 ” 病史病史 6年。年。 n个人史：吸烟史：每日个人史：吸烟史：每日 5-10支支 *70年，未戒烟，年，未戒烟， 否认饮酒史。否认饮酒史。 n查体：查体： T:36.3 ,P:73次次 /分分 ,R:20次次 /分分 ,BP:130/80mmHg。神清语明，口唇无紫绀。神清
4、语明，口唇无紫绀 ,颈颈 静脉无充盈静脉无充盈 ,肝颈返流征阴性肝颈返流征阴性 ,叩诊清音叩诊清音 ,两肺呼两肺呼 吸音清吸音清 ,未闻及干、湿性啰音未闻及干、湿性啰音 ,HR73次次 /分分 ,律齐律齐 , 未闻及病理性杂音未闻及病理性杂音 ,心脏相对浊音界向左扩大心脏相对浊音界向左扩大 , 心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间 ,腹平腹平 ,肝、肝、 脾肋下未及，无压痛及反跳痛脾肋下未及，无压痛及反跳痛 ,双下肢无水肿双下肢无水肿 , 四肢肌力四肢肌力 V级级 ,克、布氏征、巴氏征阴性。克、布氏征、巴氏征阴性。 * 3 n实验室检查：实验室检查： 血常规、出凝血、尿
5、常规、便常规、肝功能、肾血常规、出凝血、尿常规、便常规、肝功能、肾 功能、心肌损伤标志物大致正常。功能、心肌损伤标志物大致正常。 4 n头颅头颅 CT: * 5 初步诊断初步诊断 : 1. 2. 诊断依据？诊断依据？ 概况概况 n脑出血发病率：脑出血发病率： 60-80/10万人口，急性期死万人口，急性期死 亡率亡率 ;30-40%,大脑半球出血大脑半球出血 80%，脑干和小，脑干和小 脑脑 20%， 75%致残率。致残率。 n神经细胞的特殊性，强调对脑卒中早期评估神经细胞的特殊性，强调对脑卒中早期评估 和处理。和处理。 n治疗关键实在神经功能发生不可逆损伤之前治疗关键实在神经功能发生不可逆损
6、伤之前 作出诊断，并积极干预。作出诊断，并积极干预。 n急诊医师在这类疾病中扮演重要角色急诊医师在这类疾病中扮演重要角色 解剖和生理解剖和生理 n脑血供占心输出量的脑血供占心输出量的 15%，氧耗量占，氧耗量占 20%， 葡萄糖是唯一功能物质，无其他能源储备。葡萄糖是唯一功能物质，无其他能源储备。 n血液由颈动脉系统和椎基底动脉系统供应。血液由颈动脉系统和椎基底动脉系统供应。 n脑出血（脑出血（ intracerebral hemorrhage,ICH),非外非外 伤性脑实质出血。常见危险因素是高血压和伤性脑实质出血。常见危险因素是高血压和 淀粉样脑血管变性。淀粉样脑血管变性。 脑出血病理生理
7、机制的进展脑出血病理生理机制的进展 n脑出血是涉及不同的、动态的、复杂的过程脑出血是涉及不同的、动态的、复杂的过程 。 n 早期血肿扩大早期血肿扩大 n血肿周围损伤发生在血肿周围损伤发生在 ICH后数天内（凝血酶及产物后数天内（凝血酶及产物 导致脑损伤和脑水肿）导致脑损伤和脑水肿） 原发性损伤原发性损伤 nICH脑损伤分为原发性和继发性脑损伤分为原发性和继发性 n 早期血肿扩大：扩大高发时间早期血肿扩大：扩大高发时间 6小时内，少小时内，少 数数 24小时内。小时内。 n早期血肿扩大危险因素：早期血肿扩大危险因素： 1.血压、血压、 2、凝血、凝血 机制障碍。机制障碍。 3.出血部位。出血部位
8、。 4.血肿形态。血肿形态。 5.炎炎 症反应。症反应。 n血肿扩大临床意义。血肿扩大临床意义。 继发性损伤继发性损伤 n1.血肿周围水肿：血肿周围水肿： 3小时内形成，小时内形成， 24-72小时小时 严重程度逐渐增加，持续严重程度逐渐增加，持续 2-3周。周。 n机制：机制： a.超早期（数小时）：流体静水压和超早期（数小时）：流体静水压和 血凝块回缩。血凝块回缩。 b.出血后出血后 2天内：凝血酶的毒天内：凝血酶的毒 性反应及对血脑屏障的破坏。性反应及对血脑屏障的破坏。 c.3天后红细天后红细 胞溶解及机体释放的多种蛋白酶等导致间质胞溶解及机体释放的多种蛋白酶等导致间质 性、血管源性及细
9、胞毒性脑水肿。性、血管源性及细胞毒性脑水肿。 继发性损伤继发性损伤 n2.血肿周围缺血：血肿周围缺血： a.急性期（急性期（ 48小时内）：小时内）： 占位效应压迫微循环。低灌注、低代谢。占位效应压迫微循环。低灌注、低代谢。 b. 再灌注（再灌注（ 48小时后）：血管自动调节，侧支小时后）：血管自动调节，侧支 循环建立。循环建立。 c.2周后：占位效应消失，脑血周后：占位效应消失，脑血 流大多恢复正常。流大多恢复正常。 n低灌注程度及持续时间是影响脑损伤的关键低灌注程度及持续时间是影响脑损伤的关键 因素。因素。 诊断诊断 n1.临床特点临床特点 :老年，高血压、糖尿病病史；多老年，高血压、糖尿
10、病病史；多 于活动或情绪激动时起病；病程进展快数小于活动或情绪激动时起病；病程进展快数小 时达高峰；头痛、呕吐等颅内压增高症状；时达高峰；头痛、呕吐等颅内压增高症状； 意识障碍；神经定位体征；意识障碍；神经定位体征； CT明确。明确。 n2.CT首选检查。首选检查。 CT血肿量估计：血肿最长血肿量估计：血肿最长 轴轴 *血肿最大面积短轴血肿最大面积短轴 *层面数层面数 *层厚层厚 *0.5 n部位诊断：壳核出血、丘脑出血、脑干出血部位诊断：壳核出血、丘脑出血、脑干出血 （中脑出血、桥脑出血、延髓出血）、小脑（中脑出血、桥脑出血、延髓出血）、小脑 出血、脑叶出血、脑室出血。出血、脑叶出血、脑室出
11、血。 n脑出血病因诊断脑出血病因诊断 n1.高血压性高血压性 n2.脑血管畸形脑血管畸形 n3.脑血管淀粉样变性脑血管淀粉样变性 n4.溶栓治疗后所致出血溶栓治疗后所致出血 n抗凝治疗所致抗凝治疗所致 n瘤卒中瘤卒中 鉴别诊断鉴别诊断 n颅内鉴别颅内鉴别 :脑栓塞，脑梗死，中枢神经系统脑栓塞，脑梗死，中枢神经系统 感染。感染。 n颅外鉴别：内分泌、电解质、各脏器终末期颅外鉴别：内分泌、电解质、各脏器终末期 脑病、中毒等鉴别。脑病、中毒等鉴别。 治疗治疗 n一一 .内科治疗内科治疗 n1.一般治疗一般治疗 n2.血压管理：根据病史，个体化调节，先将血压管理：根据病史，个体化调节，先将 颅内压后决
12、定是否降压；血压颅内压后决定是否降压；血压 200/110mmhg，可慎重平稳降压。使血压略，可慎重平稳降压。使血压略 高于发病前水平或高于发病前水平或 180/105mmhg左右。；血左右。；血 压过低者，需升压。压过低者，需升压。 n3.降颅内压：根据临床症状、出血量多少、降颅内压：根据临床症状、出血量多少、 部位、时间、部位、时间、 CT表现合理选择脱水时机，表现合理选择脱水时机， 脱水剂量等。脱水剂量等。 n4.止血：明显凝血异常可用止血药，时间不止血：明显凝血异常可用止血药，时间不 超过超过 1周。周。 n2.手术治疗手术治疗 n目的：止血，清除血肿，解除占位效应。目的：止血，清除血
13、肿，解除占位效应。 n方法：去骨瓣减压、小骨窗开颅血肿清除术方法：去骨瓣减压、小骨窗开颅血肿清除术 、钻孔穿刺血肿碎吸术、内镜血肿清除术和、钻孔穿刺血肿碎吸术、内镜血肿清除术和 脑室穿刺引流术。脑室穿刺引流术。 n手术指征手术指征 n1.基底节区出血：壳核基底节区出血：壳核 30ml,丘脑丘脑 15ml根根 据情况选择手术。据情况选择手术。 n2.小脑出血：小脑小脑出血：小脑 10ml或直径或直径 3cm,或合或合 并明显脑积水者。并明显脑积水者。 n3.脑叶出血：除非血肿过大，危及生命或血脑叶出血：除非血肿过大，危及生命或血 管畸形需外科手术外，宜行内科保守治疗。管畸形需外科手术外，宜行内科
14、保守治疗。 n4.脑室出血：脑室铸型，需行脑室外引流脑室出血：脑室铸型，需行脑室外引流 展望展望 n卒中生存链卒中生存链 nDetection 发现发现 识别卒中的症状和体征识别卒中的症状和体征 nDispatch 派遣派遣 拨打急救电话，拨打急救电话， EMS nDelivery 转运转运 迅速转运，提前通知迅速转运，提前通知 nDoor 到院到院 及时分诊及时分诊 nData 数据数据 急诊评估，获取数据急诊评估，获取数据 nDecision 决策决策 诊断和恰当治疗诊断和恰当治疗 nDrug 用药用药 适当的药物和其他干预适当的药物和其他干预 n卒中院内急诊评估时间表卒中院内急诊评估时间
15、表 n急诊医师对患者做出初步评估和处理急诊医师对患者做出初步评估和处理 10min n通知卒中小组通知卒中小组 15min n头颅头颅 CT检查检查 25min n完成完成 CT诊断诊断 45min n接受药物治疗接受药物治疗 60min 社区上转的指征？社区上转的指征？ 社区上转指征社区上转指征 冠心病冠心病 ,特别是不稳定性心绞痛特别是不稳定性心绞痛 任何静息性心绞痛任何静息性心绞痛 初发性心绞痛初发性心绞痛 恶化性心绞痛恶化性心绞痛 典型的缺血性心电图改变典型的缺血性心电图改变 (新发或一过性新发或一过性 ST 段压低段压低 0.1mV,或或 T波倒置波倒置 0.2mV)以及心以及心 肌
16、损伤标志物肌损伤标志物 (cTnT,cTnl,CK-MB)有变化的有变化的 社区上转指征社区上转指征 n TiMi评分为中高危的都应该及时转诊。评分为中高危的都应该及时转诊。 n如患者使用抗血小板治疗过程中如患者使用抗血小板治疗过程中 ,出现呕血、黑便出现呕血、黑便 、皮肤黏膜瘀点、瘀斑、皮肤黏膜瘀点、瘀斑 ,需考虑存在活动性出血需考虑存在活动性出血 ,应应 停用相关药物并转诊至上级医院进一步就诊。停用相关药物并转诊至上级医院进一步就诊。 社区照顾原则社区照顾原则 在专科医生处治疗的情况；在专科医生处治疗的情况； 严密观察病情变化严密观察病情变化 ； 如发生心肌梗死如发生心肌梗死 , 及时转诊
17、；及时转诊； 注意药物的不良反应及疾病的合并症注意药物的不良反应及疾病的合并症 ,动态调整治疗方动态调整治疗方 案；案； 加强与专科医生联系。加强与专科医生联系。 社区随访内容？社区随访内容？ 社区随访社区随访 社区定期随访社区定期随访 (每月一次每月一次 ): 心绞痛的发作特点、心功能情况心绞痛的发作特点、心功能情况 ; 复查心电图复查心电图 ,24 h holter,24h动态血压监测动态血压监测 ; 心梗后患者必要时复查心梗后患者必要时复查 UCG; 复查心肌损伤标志物、血糖、血脂、肝肾功能复查心肌损伤标志物、血糖、血脂、肝肾功能 ; 治疗并存疾病治疗并存疾病 ; 调整药物调整药物 ; 给予健康指导。给予健康指导。
