1、第十二章 镇 痛 药 Analgesics 安徽中医药高等专科学校 机能学教研室 问 题 疼痛是疾病还是症状？ 镇痛药是对因治疗还是对症治疗？ 诊断不明的疼痛是否可用镇痛药环节？ 为什么？ 案 例 孙某，男， 53岁，晨起腹痛，自服镇 痛药，中午出现虚脱等症状入院 初步诊断：急腹症 措施：剖腹探查 结果：急性胆囊炎伴发胆囊穿孔致弥 漫性腹膜炎。 当晚将抢救无效死亡 疼疼 痛痛 疼痛是许多疾病的一种症状，剧烈疼痛 常引起失眠和生理功能紊乱甚至休克而危及 生命。用镇痛药能解除痛苦，防止休克发生 ，在战伤救护及晚期肿瘤病人的治疗中具有 重要意义。 但疼痛的性质、部位、持续时间在诊断 上具有一定的参考
2、价值，故应先尽可能查找 病因，再用镇痛药。 疼 痛 分 类 快痛（锐痛、剧痛）： 尖锐而定位清楚的刺 痛。刺激时立即发生，撤除刺激即消 逝。如皮肤痛，对烧、切割、烫伤等 刺激敏感。 慢痛（钝痛）： 定位不清楚的 “ 烧灼痛 ” ， 发生较慢，持续时间较长。如多数内 脏痛，对牵拉、缺血、痉挛、炎症刺 激敏感。 药药 物物 分分 类类 镇痛药 主要作用于中枢神经系统， 镇痛作用较强。选择性的消除或缓解痛觉 ，减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。 不影响意识。 解热镇痛药 抑制体内前列腺素的生物 合成 ,镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎 作用。 镇 痛 药 定义： 是一类选择性作用于中枢神经系 统特定
3、部位，能消除或减轻疼痛的药物 来源及构效关系： 阿片 罂粟浆汁的干燥物，如吗啡 人工合成 哌替啶、美沙酮 作用特点： 1减弱痛觉，不影响其他感觉和意识。 2伴有镇静作用，改变疼痛时的情绪反应（如 恐惧、紧张、焦虑、不安等）。 3耐受性、成瘾性：多数镇痛药反复应用易成 瘾，故又称麻醉性镇痛药，属于麻醉药品，应 根据国家颁布的麻醉药品管理条例生产、 管理和应用。 4抑制呼吸：作用持久，如吗啡、度冷丁等 分类 1根据作用机制：阿片受体激动药、阿片 受体部分激动药和其他镇痛药。 2根据来源：阿片生物碱类、人工合成类 、其他类。 第一节 阿片受体激动药 阿片（ opium） 是植物罂粟未成熟 蒴果浆汁中
4、的干燥物，含有多种生物 碱（吗啡、可待因、罂粟碱等） 加利 福利亚罂粟花 伤口流出的白色汁液在空气中凝结成为黑 色 生鸦片，吗啡、海洛因均是从生鸦片 中提取得。 罂粟幼果 罂粟壳 大 麻 简 史 阿拉伯的医师很早就精通阿片的应用，最 初，由阿拉伯商人将它介绍到东方，主要 控制痢疾。 1596年，本草纲目记载： “ 罂粟壳止 泻痢，固脱肛，治遗精，久咳敛肺，涩肠 ，止心肠筋骨诸痛 ” 。 1680年， Sydenham写到： “ 在万能的上帝 欣然赐予人类解除痛苦的医药中，没有任 何一种药物象阿片那样万能和有效 ” 。 1803年，德国青年药师 Serturner分 离并描述了一种阿片生物碱，并
5、依 照希腊神话 “ 梦神 ” Morpheus 的 名字，将其命名为吗啡。这是从天 然药物中提出纯品应用的先例 此后，相继发现其他的生物碱 1832年， Robiquet发现可待因 1848年， Merck发现罂粟碱 吗吗 啡啡 （ morphine） 体内过程体内过程 药理作用药理作用 作用机制作用机制 临床应用临床应用 不良反应不良反应 体内过程体内过程 A、 B、 C环构成基环构成基 本骨架，本骨架， -N-甲基甲基 哌啶环与环哌啶环与环 B稠合稠合 ， 环环 A上的酚羟基被上的酚羟基被 甲基取代，成为可甲基取代，成为可 待因；待因； 叔胺氮上的甲基被叔胺氮上的甲基被 烯丙基取代成为拮烯
6、丙基取代成为拮 抗药抗药 -纳络酮纳络酮 口服给药，首关消除大，生物利用度低 皮下和肌肉注射吸收较好 肝脏代谢： 主要代谢物 吗啡 -6-葡萄糖苷酸 的生 物活性比吗啡强 可通过胎盘屏障 ， 血脑屏障通过率较低 经肾脏、 乳汁及胆汁 排出 返回返回 体内过程 药理作用药理作用 中枢作用 镇痛、镇静、欣快 抑制呼吸 其他 :缩瞳、镇咳、呕吐等 平滑肌 消化系统 呼吸系统 心血管系统 （一） CNS 1 镇痛、镇静 （ 1）镇痛 强、久、广 （ 2）各种疼痛均有效 a.钝痛 锐痛 b.严重绞痛（肾、胆）应与解痉药 (阿 托品 )合用（吗啡能提高平滑肌张力） （ 3）镇静 能改善恐惧、焦虑、紧张等不
7、 良情绪，产生安静，甚至入睡 抑制呼吸 直接抑制延髓呼吸中枢及桥 脑呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量 减少。其作用随剂量增大而加强，呼吸麻痹 是吗啡中毒死亡的主要原因。 体内 刺激 吗啡（ -） R CO2 脑血管扩张 颅内压 故颅脑损伤、颅内高压（如占位等）禁用 镇咳 （ -）咳喇中枢 中枢性镇咳 ,易成瘾， 故多选用可待因。 痰多者禁用 4催吐 （ +） CTZ 引起恶心、呕吐。 可被 CPZ对抗（狗实验）； 也可被纳洛酮对抗（吗啡拮抗剂） 5缩瞳 （ +）中脑动眼神经缩瞳核 （即激动中脑盖前核阿片受体） 中毒：瞳孔针尖样大小 窒息 : 瞳孔散大 猫、猴实验：散瞳 （二）平滑肌 1（
8、+）胃肠道平滑肌，肌张力 （甚至痉挛） 止泻 （ -）胃液、胆汁、胰液的分泌 便秘 2收缩奥狄氏括约肌 胆汁排出受阻 胆内压 胆绞痛 3提高膀胱括约肌张力 尿潴留 4（大剂量）收缩支气管平滑肌 支哮、肺心病禁用 （三）心血管 扩张血管 颅内、外周 治疗量：血管扩张 体位性低血压 （ +）孤束核阿片受体 抗组胺药、 纳洛酮可对抗 CPZ可加强 中枢交感张力 组胺释放 返回返回 作用机制 阿片受体 分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘 系统和蓝斑核阿片受体密度最高 与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑 室和导水管周围灰质阿片受体密度高 阿片类镇痛药作用主要与激活 型 阿片 受体有关 1973年科学
9、家提出体内存在阿片受体，阿 片类药物通过受体发挥作用。同年用放射性 标记法证实大鼠脑组织有可饱和的、立体特 异性的阿片类药物结合部位，并有特异性的 拮抗剂 -纳洛酮。随后从体内分离出能与阿片 类药物结合部位有亲和力和效应力的内阿片 肽 1993年阿片受体分子克隆成功 2030% 脑啡肽 与阿片受体结合 维持痛阈 （内源性配体） 吗啡 （ +）阿片受体 痛阈 （外源性配体） 阿片受体体内至少存在 8种亚型，在中枢神 经系统内至少有 4种亚型，即 、 、 、 。 激动不同类型的阿片受体，其效应也不 完全相同。 阿片受体在脑内分布广泛而且不均匀 ，各种镇痛药作用于脑部不同区域的阿 片受体而呈现出不同
10、的作用及镇痛作用 强度的巨大差异 （ 1）与丘脑、脑室、导水管周围灰质及 脊髓胶质区的阿片受体结合，可呈现强 大的镇痛效应 （ 2）与杏仁核、纹状体、下丘脑及边缘系 统的阿片受体结合则产生 镇静安定 作用 （ 3）与 蓝斑核 中的阿片受体结合即出现 欣 快感 ； （ 4）与延髓孤束核中的阿片受体结合则出 现强大 镇咳、降压 、抑制胃液、胆汁及胰液 的分泌作用 （ 5）与中脑盖前核的阿片受体结合则出现 缩瞳 作用 返回返回 临床应用 1镇痛 用于各种原因引起的疼痛 ,尤其是其他镇 痛药无效的急性锐痛 胆、肾绞痛 需同用阿托品 心肌梗塞引起的剧痛（血压正常者） 注意： 临产痛、哺乳痛禁用（吗啡可通
11、过 胎盘、乳汁抑制胎儿及新生儿呼吸） 诊断不明的疼痛禁用！ 2心源性哮喘 是左心衰竭突发急性肺水肿引起的呼吸困 难。治疗时除用强心苷、氨茶碱和吸氧外，静 注吗啡收到良好效果 机制： 镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧 抑制中枢对 CO2敏感性 呼吸由浅快变深慢 扩血管 减少回心血量，减轻心脏负荷 3急、慢性腹泻 可用阿片酊、复方樟脑酊。若为细菌性 感染应同时使用抗生素。 阿片酊 含吗啡约 1%，乙醇 3%。 0.3 1ml/次， 3次 /日，口服。极量： 2ml/次， 6ml/日。 复方樟脑酊 每 100ml含阿片酊 5ml。 常 用量 2 5ml/次（相当于吗啡 1 2.5mg）， 3 次 /
12、日，用于腹泻、腹痛及镇咳。 返回返回 不良反应 1治疗量 嗜睡、头痛、恶心、呕吐、便 秘等。严重者可发生排尿及呼吸困难 2耐受性和成瘾 连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性 一旦停药即出现戒断症状： 兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、 呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造 成很大痛苦。 各镇痛药之间有交叉成瘾 吸 毒 工 具 各种吸毒方式 药物滥用的危害 对个人的危害 对家庭的危害 对社会的危害 对国家的危害 1.对个人的危害 毒性作用： 机体功能失调和组织病理变 化。万蚁啃骨、万针刺身、求生不得， 求死不能。过量，常致中毒死亡 戒断症状 :是吸毒者戒断难的重要原因 精神障碍与变态：幻觉、思
13、维障碍；丧 失人性 感染性疾病： 化脓性感染、乙型肝炎、 艾滋病，免疫力降低，引发各种感染 吸毒的总死亡率和病死率 我国海洛因滥用者已在过去的十年中由十几例激增 到 52万。 吸毒者的平均寿命较一般人群短 10 15年。 25吸毒成瘾者会在开始吸毒后 10 20年后死亡 。 约 1/4的吸毒者会在 30 40岁死于与吸毒相关问题 吸毒人群的死亡率较一般人群高 15倍（自杀、犯罪 致非命、并发症、意外等）。 吸毒者自杀发生率较一般人群高 10 15倍。 吸毒者参与犯罪死于非命的发生率高于一般人群。 我国现有的艾滋病患者中 90以上是通过扎毒感染 的。 垂死 注射过量死亡 2.对家庭的危害 倾家荡
14、产 经济破产 贻害后代 婴儿畸形、中毒 亲属离散 家破人亡 “烟瘾一来人似狼，卖儿买女不认娘 ” 家庭成员吸毒 举 家 乞 讨 卡丽达的理想是当老师， 但现在已经无法实现了，她 说： “这是我的命运 ” 阿富汗：美丽罂粟背后的抵债新娘 阿富汗士兵打击塔利班武 装时经过一片罂粟田 3.对社会的危害 消耗大量社会财富，造成巨大经济损失 破坏社会生产力，影响经济发展导致贫困 诱发多种违法犯罪，严重危害社会治安 坏社会风气，污染社会环境 4.对国家的危害 “以史为镜、可以知兴衰 ”，历史上，我 国深受烟毒危害，西方列强用鸦片和大 炮打开中国的大门，使中国沦为半封建 、半殖民地社会，中华民族陷入沉痛的
15、灾难之中。 因为鸦片，中国人曾被称为 “东亚病夫 ” 勿忘国耻！ 鸦片馆 兰 州 烟 馆 北京一地烟土一年销售 1080万两。 天津烟馆林立，政府警 察从不干涉、不过问 福建，曾 经 有 “烟 馆 多于米 店 ”的 说 法， 仅 厦 门 、 龙 溪、 闽 侯、宁 德、南安、 长 乐 六 县 ，就有 烟 馆 1200以 上 成瘾的治疗 替代疗法 美沙酮或二氢埃托啡 单独或联合治疗， 6 7 天可基本脱瘾 。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒 断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的 依赖性。 急性中毒 过量应用吗啡 (60 100mg/ 次 )引起 三大主症 : 昏迷、呼吸深度抑制（ 2-4次
16、/分）、瞳孔 极度缩小（激动中枢缩瞳核） 抢救 a.人工呼吸、吸氧（禁用纯氧），视病情 给予中枢兴奋药（尼可刹米）、升压药（间羟 胺）等 b.注射吗啡拮抗药纳洛酮 （成瘾者可致戒断症状） 禁忌证 支气管哮喘、肺源性心脏病、颅内高压、 休克、昏迷、严重肝功能减退者和肺功能不 全者禁用 分娩止痛、哺乳期止痛和诊断未明的疼痛 禁用 返回返回 人工合成镇痛药 哌替啶（ pethidine） 又名度冷丁（ dlantin） 为人工合成阿片受体激动药 体内过程 口服生物利用度低，一般注射给药 经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。 后者有明显中枢兴奋作用 药理作用特点 1.镇痛效力（ *为吗啡的 1/10），
17、镇静作用明显 2. 成瘾较慢，戒断症状较短 3.抑制呼吸较弱 4.兴奋延脑催吐化学感受区 恶心呕吐 5.增加前庭器官的敏感性 眩晕 6.可用于分娩止痛 7.不引起便秘，无止泻作用 8.无镇咳作用 二氢埃托啡 （ dihydroetorphine） 由我国秦伯益等药理学家首先研制成 功的麻醉性高效镇痛药，为阿片受体激 动药 特点： 1口服无效，舌下、注射起效快，维时短 2 镇痛作用强 ，安全系数大。 3. 身体依赖轻、精神依赖性大。 4与吗啡、哌替啶无交叉耐受现象。 5 内脏绞痛不必合用解痉药 （本身无致痉作用） 6用于各种剧痛；也可用于顽固性呃逆 7中毒时（ -）呼吸、昏迷、缩瞳等，纳洛 酮可
18、对抗 芬太尼（ fentanyl） 1 镇痛作用 强 、快、短 （ 1-2h） 2 用于 各种锐痛 ，或 与麻醉药合用 ， 减少麻醉药用量。与氟哌利多组成神经 安定镇痛剂 3 成瘾性较小 美沙酮（ methadone） 1.镇痛强度、持续时间似吗啡； 2.适用于创伤、手术、癌症导致的剧痛； 3.耐受性、成瘾性慢，戒断症状轻 4.禁用于分娩止痛。 5.呼吸中枢功能不全、幼儿禁用。 6.为 治疗阿片类成瘾专用片剂 ，每片含本品 0.2540mg。 曲马朵（ tramadol） 1（ +） 阿片受体 2 镇痛强 喷他佐辛 3治疗量不抑制呼吸，不影响心血管，无 便秘、排尿困难 4. 耐受性、成瘾性慢且
19、弱 布桂嗪（ fortanodyn） 又名强痛定 1 镇痛作用为吗啡 1/3，速效 2抑制皮肤、粘膜、运动器官的疼痛明显； 对内脏器官绞痛效差 3适用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性、 外伤性痛、关节痛、痛经、癌症痛等 4有镇静、镇咳作用，可耐受、成瘾 第二节 阿片受体部分激动药 喷他佐辛 (pentazocine) 又名镇痛新、戊唑星（ talwin） 1主要激动 、 受体 ,又可阻断 受体故称 为 阿片受体部分激动药 2镇痛效应为吗啡 1/3，呼吸抑制为吗啡 1/2。 3主要用于各种 慢性剧痛 。分娩止痛慎用 4 成瘾性极小，已列入非麻醉性镇痛药 5与阿司匹林合用，可增强镇痛效果；与吗啡 、哌
20、替啶合用，则会减弱镇痛效力 第三节 其他镇痛药 四氢帕马汀 （ tetrahydropalmatine） 又名罗通定（ rotundine） 1镇痛 解热镇痛药 与阿片受体无关，（ -） DA-R所致 2镇静、催眠 可用于失眠的头痛 3适用于 慢性钝痛 、痛经、分娩止痛等 4毒性低， 无成瘾性 大剂量对呼吸中枢有抑制作用和锥体外系症状 第四节 阿片受体阻断药 纳洛酮（ na1oxone） 1.本身无明显药理效应及毒性 2.对各型阿片受体有拮抗作用 3.临床用于阿片受体激动剂中毒的解救 、解救酒精中毒及中枢抑制药中毒引起的 昏迷，及对吸毒成瘾患者的诊断 4.心功能不全及高血压病人慎用； 5.阿片类药物成瘾者使用纳洛酮可迅速 诱发戒断症状 常用镇痛药作用特点比较 练习与思考 镇痛作用最强的药？ 成瘾性最强的药？ 呼吸抑制作用最强的药？ 无成瘾性的镇痛药？ 成瘾性极小，列为非麻醉药品的镇痛药 ？ 试述吗啡、度冷丁治疗心源性哮喘的依 据。
