1、病情观察和危重患者的抢救 新疆医科大学附属肿瘤医院 ICU室 朱 静 前言 v 危重患者 病情严重，随时可能发生生命 危险的患者，如呼吸困难、呛咳窒息 、大出血、突发昏迷、心跳骤停、剧 痛者 v 生命体征的改变、瞳孔和意识的改变 、精神状态的紊乱、排泄物的异常等 都能提示危重患者状况 v 危重患者的抢救技术是抢救成功的关键 ，它直接影响到患者的生命和生命质量 v 护理人员必须熟悉掌握常用的抢救技术 ，保证抢救工作及时、准确、有效进行 第一节 病情观察 一、病情观察的方法 v 通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅 助工具来获得患者资料的过程 v 通过视觉，观察患者的体征 v 通过听觉听取患者主诉，
2、辩别患者心率 、呼吸、咳嗽等异常变化 v 通过触觉，测知患者身体某部的结构功 能是否正常 v 通过嗅觉，辩别患者呼吸气味、排泄物 的特殊气味及周围环境气味等 v 通过医疗仪器设备等辅助工具的应用， 获取患者临床监测指标 二、病情观察的内容 v 一般情况观察 发育 通常以年龄、智力、身高、体重及第 二性征之间的关系来判断发育是否正常 饮食与营养 营养状况可根据皮肤、毛发、 皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断 表情与面容 疾病可使人表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化 疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情 n 急性病容表现为面容潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、 表情痛苦，见于大叶性肺炎、疟疾等急性
3、热病 n 慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光 暗淡，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病 n 病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情 淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血 、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者 v 体位与姿势 指患者身体在卧位时所处的状态，可分为 自主体位、被动体位、强迫体位三种 v 姿势 指举止的状态 v 睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等 v 皮肤与粘膜 皮肤、粘膜的颜色、温度、湿度、 弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾 病的一种表现 v 贫血皮肤苍白 v 热性病皮肤发红 v 胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭粘膜、皮肤黄染 v 缺氧口唇、耳廓、面颊、
4、指端皮肤紫绀 v 肝病、肾上腺皮质功能减退皮肤色素沉着 v 休克皮肤湿冷 v 长期消耗性疾病、严重脱水皮肤弹性减弱 v 出血性疾病、重症感染皮肤粘膜可出现瘀点、紫癜 、瘀斑、血肿 v 肾性水肿多于晨起眼睑、颜面水肿 v 心性水肿则表现为下肢水肿 v 呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复 杂反射动作 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而有一定 保护性作用，但剧烈而频繁的呕吐可引起失水 、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情 况 应注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、 味 v 方式： 颅内压增高患者呕吐呈喷射状 v 性状： 一般呕吐物为消化液和食物 v 颜色： 急性大出血呕吐物呈鲜红色 陈旧性
5、出血呈咖啡色 胆汁反流呈黄绿色 滞留在胃内时间较长呈暗灰色 v 量： 成人胃容量约为 300ml 如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗 阻或其它异常情况 v 味： 普通呕吐物呈酸味 胃内出血可呈碱味 食物在胃内停留时间较长呈腐臭味 含有大量胆汁呈苦味 肠梗阻时呈粪臭味 v 排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等 v 生命体征 v 意识 意识是大脑高级神经中枢功能活动 的综合表现，即对环境的知觉状态 凡影响大脑功能活动的疾病均会引起 不同程度的意识改变，这种状态称为意 识障碍 意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模 糊、昏睡、昏迷 v 嗜睡 最轻程度的意识障碍 患者持续地处于睡眠状态，但可被轻 度刺激或言语
6、唤醒，醒后能正确、简单 而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止 刺激后又可入睡 v 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，表现 为定向力障碍，思维和语言不连贯 ，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵 语或精神错乱 v 昏睡 接近于人事不省的意识状态，患者 处于熟睡状态，不易唤醒 虽在压迫眶上神经，摇动身体等强 烈刺激下可被唤醒，醒后答话含糊或答 非所问，且很快又再入睡 v 昏迷 最严重的一种意识障碍，也是病情 危急的信号。按其程度可分为： 浅昏迷 深昏迷 v 浅昏迷： 意识大部丧失，无自主活动，对光 、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦 的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反 射、眼球运动等可
7、存在。呼吸、心跳、 血压无明显改变，可有大小便潴留或失 禁 v 深昏迷： 意识完全丧失，对各种刺激甚至是 强刺激均无反应 全身肌肉松弛，深、浅反射均消失， 偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸 不规则，血压可有下降，大小便失禁或 潴留 机体仅能维持呼吸与循环的最基本功 能 v 瞳孔 应注意观察两侧瞳孔的形状、大小 、边缘、对称性及对光反射等是否存在 v 正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘 整齐，在自然光线下，直径为 26mm， 平均为 34mm v 病理情况下，直径小于 2mm为瞳孔缩小，小 于 1mm为针尖样瞳孔。见于虹膜炎症或有机 磷农药、吗啡等中毒 v 直径大于 5mm为瞳孔散大，见于阿托
8、品药物 反应，颅内压增高及濒死状态表现 v 两侧瞳孔不等大，见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝 等 v 两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神 志不清，提示脑病变 v 心理状态 心理状态的观察包括患者的语言与 非语言行为、思维过程、认知能力、情 绪状态、感知情况、对疾病的认识、价 值观和信念等 v 自理能力 观察患者的活动能力及活动耐力， 有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅 或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生 、行走、入厕、上下床等日常生活活动 的自理程度分为完全依赖、协助、自理 三个等级 v 其它 如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等 ）的观察，特殊检查、治疗反应的观察 等 第二节 危重患者的抢救 v 抢
9、救工作的管理 v 抢救设备 抢救室 由专职人员负责 抢救床 最好选用能升降的活动床，必要 时另备木板一块，作胸外心脏按压时使 用 v 抢救车 需配备下列物品 急救药品 常用急救药品 各种无菌急救包：静脉切开包、气管插 管包、气管切开包、开胸包、导尿包、 穿刺包等 v 一般用物 治疗盘、血压计、听诊器、开口器 、压舌板、舌钳、手电筒、止血带、输 液器、输血器、各种注射器及针头、各 种型号及用途的橡胶管或硅胶管、绷带 、夹板、宽胶布、无菌敷料、无菌治疗 巾、无菌手套、玻璃接管、火柴、酒精 灯、多头电源插座、皮肤消毒用物等 v 急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统 、电动吸引器或中心负压吸引装置
10、、心 电监护仪、电除颤器、心脏起搏器、简 易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等 v 常用抢救技术 心肺复苏 指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道 下行人工呼吸或胸外心脏按压，将带有新鲜空 气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸 和循环功能 其主要目标是对心、脑及全身重要器官供 氧，延长机体耐受临床死亡的时间 包括开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压 三个步骤 v 目的 立即实施心、肺复苏术 保证重要脏器血氧供应，尽快恢复心跳 、呼吸 评估 v 患者心跳、呼吸骤停的判决 突然意识丧失 大动脉搏动消失 如果意识突然丧失伴大动脉搏动消失 即可作出心脏骤停的诊断，应立即进行 心肺复苏 呼吸停止 v 瞳孔散大
11、瞳孔直径大于 5mm者称瞳孔散大。但必 须注意循环完全停止后超过 1分钟才会出现瞳 孔散大，且有些患者可始终无瞳孔散大现象， 同时药物对瞳孔也有一定影响 v 皮肤苍白或紫绀 紫绀也称发绀，表现为皮肤粘膜呈青紫色 ，一般以唇和指甲最明显。 v 心尖搏动及心音消失、心电图检查 v 伤口不出血 v 患者心跳、呼吸骤停的原因 心源性心脏骤停 非心源性心脏骤停 v 计划 目标 /评价标准 患者心跳、呼吸恢复 大动脉可扪及搏动，收缩压在 60mmHg以上 面色、口唇、甲床等色泽转为红润 散大的瞳孔出现缩小 意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射 或挣扎 有尿 心电图波形有改变 v 用物准备 治疗盘内放血压计、
12、听诊器 必要时备心脏按压板、踏脚凳 v 实施 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 将胃管插入患者胃内，反复注入和 吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内 容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方 法。 v 目的 解毒：清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收 ，还可利用不同灌注液进行中和解毒，用于急性 食物或药物中毒。服毒后 6小时内洗胃最有效 减轻胃粘膜水肿：洗出胃内潴留食物，减轻潴 留物对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜水肿和炎 症，如为幽门梗阻患者洗胃，减轻患者痛苦 手术或某些检查前的准备：如胃部食管下段、 十二指肠术前准备 v 评估 患者中毒情况：如中毒时间、途径、服毒量 、毒物性质 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如
13、有机磷、安 眠药、重金属类及生物碱等中毒 禁忌证：强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒 、肝硬化伴食道静脉曲张、近期有上消化道出 血及穿孔、胃癌等 患者生命体征、意识、瞳孔的变化，鼻腔粘 膜状况及活动能力 患者对洗胃的心理状态及合程度 v 计划 目标 /评价标准 患者理解洗胃目的，愿意接受并主动 配合，且达到目的 患者心身痛苦减轻，康复信心增强 v 用物准备 治疗盘：洗胃管、量杯、水温计、压舌板、 镊子、棉签、弯盘、 50ml注射器、听诊器、 手电筒、胶布、纱布、液状石蜡，必要时备开 口器、检验标本容器或试管、毛巾、塑料围裙 或橡胶单 洗胃溶液：根据毒物性质选用洗胃溶液。温 度 2538 ，量 10
14、 00020 000ml 水桶 2只（ 1盛洗胃液、 1盛污水） 漏斗胃管洗胃法另备：漏斗洗胃管 电动吸引器洗胃法另备：输液架、输液 瓶、输液导管、 Y型三通管、调节器、电 动吸引器（ 5 000ml以上容量的贮液瓶 ） 自动洗胃机洗胃法另备：自动洗胃机 v 人工呼吸器的使用 是人工通气的一种自动工具，采用 人工或机械装置产生通气，用以代替、 控制或改变患者的自主呼吸运动，达到 增加通气量，改善换气功能，减轻呼吸 肌做功目的 常用于各种原因所致的呼吸停止或 呼吸衰竭的抢救，及麻醉期间的呼吸管 理 v 目的 维持或增加机体通气量 纠正威胁生命的低氧血症 v 评估 患者有无自主呼吸及呼吸型态 患者意识、脉搏、血压、血气分析等情 况 v 计划 目标 /评价标准 患者呼吸道保持通畅 患者能维持有效的呼吸，循环得以支持 v 用物准备 简易呼吸器：由呼吸囊、呼吸活瓣、面 罩及衔接管组成 人工呼吸机：分定容型、定压型、混合 型等 氧气装置 Thank you
