1、 目录目录 糖尿病心血管并发症标准化药物治疗 ABC 策略话从头 糖尿病综合管理势在必行 ABC策略 糖尿病患者获益 更多 Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF www.idf.org.2006 糖尿病正在全球逐渐蔓延开来 IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象：糖尿病人数增长之快超乎想象 4 （年） 全球糖尿病患者数量（亿） http:/www.idf.org/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture N Engl J Med 2010;362:1090-101. 160 140 12
2、0 100 80 60 40 20 0 患病人数（百万） 148.2 92.4 糖尿病前期糖尿病 n=46,239， 20岁， 14个省市自治区， OGTT筛查结果 中国已成为全球糖尿病大国 心血管并发症是糖尿病死亡的主因心血管并发症是糖尿病死亡的主因 Diabetes care.1999,22(suppl)89- 96. 糖尿病患者 75% 80% 死于心血管疾病 总死亡原因比例 3 各种危险因素共同作用各种危险因素共同作用 导致糖尿病患者心血管源性死亡导致糖尿病患者心血管源性死亡 Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8. 人类对糖尿病心血管危害的认知
3、历史人类对糖尿病心血管危害的认知历史 1965年 血糖可能是 心血管疾病 的危险因素 1996年 Framingham研究 糖尿病是心血管 疾病的危险因素 1998年 EAST-WEST研究 糖尿病危险性 等同于冠心病 1999年 AHA提出 糖尿病就是 心血管疾病 2001年 NCEP-ATP_ 糖尿病是 冠心病等危症 新诊断新诊断 T2DM早期单纯降糖早期单纯降糖 未能显著降低大血管事件及全因死亡未能显著降低大血管事件及全因死亡 9Lancet,1998;352:837-53 微血管事件 获益 大血管事件 并无获益 UKPDS33研究 10年随访结果 主要终点 RRR P值 任何糖尿病相关
4、终点 12% 0.029 微血管病变 25% 0.0099 心肌梗死 包括非致命性心肌梗死、 致命性心肌梗死和猝死 16% 0.052 全因死亡率 6% 0.44 常规 治疗 HbA1c=7.9% 强化治疗 HbA1c=7.0% n=11,140 5 10 15 20 0 标准降糖 从从 ADVANCE到到 ACCORD证明已有心脑血管事件患者证明已有心脑血管事件患者 强化降糖并未带来更多心脑获益强化降糖并未带来更多心脑获益 10 随访时间（月） 严重大血管事件累积发生率 % 全因死亡率 % n=10,251 治疗时间：年 New Eng J Med 2008;358(24):2560-72
5、N Engl J Med 2008;358:2545-59 1 2 3 4 5 6 0 5 10 15 常规： HbA1c=7.0% 强化： HbA1c=6.4% P=0.04 ACCORD研究 0 6624 4812 36 60 强化降糖 P=0.32 ADVANCE 研究 0 治疗糖尿病路在何方？治疗糖尿病路在何方？ 糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病 高血糖 高凝状态 Low HDL sd-LDL 高 TG 血症 高胰岛素血症 高血压 肥胖 糖尿病 以降糖为中心的管理模式应发生转换！以降糖为中心的管理模式应发生转换！ 13 新 CVD治疗模式 新的目标 J Hum
6、Hypertens. 2008;22(2):154-7. 降低 糖尿病患者 死亡率 吸烟 高胆固醇 血症 器官 损害 高血压 糖尿病 减少整体 心血管风险 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 “等危症等危症 ” 随访 7年心血管发病率 (%) n=69 18. 8 非糖尿病 无心肌梗死病史 非糖尿病 有心肌梗死病史 糖尿病 无心肌梗死病史 糖尿病 有心肌梗死病史 n=1304 n=169 n=890 3.5 45.0 20. 2 MI DM DM 339:229-34. EAST-WEST研究 14 糖尿病心血管防治势在必行糖尿病心血管防治势在必行 Nephrol Dial Transplant.20
7、07;22:31023107. 单纯降糖无法全面阻断糖尿病血管并发症进程单纯降糖无法全面阻断糖尿病血管并发症进程 糖代谢异常 血脂异常 高血压 内皮功能障碍 氧化应激 多种危险因素 相互作用 加速 动脉粥样 硬化进程 心肌梗死心肌梗死 卒中卒中 外周动脉疾病外周动脉疾病 15 糖尿病控制糖尿病控制 单单 一危一危 险险 因素因素 获获 益有限益有限 心肌梗死 p=0.052 10 20 30 0 0 3 6 9 12 15 研究随访时间：年 常规组 强化组 HbA1c7%之后，两组患者患心肌梗死的比例无显著差异 UKPDS Lancet.1998;352:837-53 强化降糖不能完全消除糖尿
8、病患者强化降糖不能完全消除糖尿病患者 CV风险风险 UKPDS研究证明：单纯的血 糖控制 并不能完全消除 糖尿病 病人发生冠心病的危险。 BMJ 1998;316:8238 N Engl J Med 2008;358:580-91 HR= 0.54 P=0.02 综合因素强化治疗组 : （ 24 例） 常规治疗组 : （ 40 例） P = 0.02 绝对风险绝对风险 降低降低 20% 60 50 40 30 20 10 0 30% 50% Steno-2 多重危险因素干预显著降低心血管事件多重危险因素干预显著降低心血管事件 和全因死亡风险和全因死亡风险 1999年，年， AHA提出提出 多因
9、素干预多因素干预 糖尿病心血管并发症新策略糖尿病心血管并发症新策略 Circulation. 1999;100:1134-1146 目录目录 糖尿病心血管并发症标准化药物治疗 ABC 策略 话从头 糖尿病综合管理势在必行 ABC策略 糖尿病患者获益 更多 2型糖尿病在成年人群中型糖尿病在成年人群中 高度流行高度流行 l年龄标化的总糖尿病患病率为 9.7%，据此推算，我国 9,240万 成年 人有糖尿病男性 5,020万，女性 4,220万。 l糖尿病前期的患病率 15.5%。 N Engl J Med 2010;362:1090-101 糖尿病患病率 糖尿病前期患病率 患病率（ %） 患病率（
10、 %） 血糖血糖 、血、血 压压 、血脂异常的、血脂异常的 群集群集 现现 象象 严严 重重 高血压 1 血脂异常 2糖尿病 3 糖尿病人群 高血压 4 糖尿病人群 血脂异常 5 代谢综合征 2 1.中国高血压防治指南 2010 2.中华流行病学杂志 .2007;28:625 3.N Engl J Med.2010;362:1090 4.Diabetes Care.2008;31:1889 5.中国慢性病预防与控制 .2004;12:57 患病率 血压血糖血脂异常血压血糖血脂异常 :心血管事件链的重要一环心血管事件链的重要一环 Nephrol Dial Transplant.2007;22:3
11、1023107 多种危险因素共同导致心血管事件 心肌 梗死 卒中 外周动 脉疾病 死亡 动脉粥样硬化 传统 CVD防治 新 CVD治疗模式 新的目标和治疗 减少整体 心血管风险 J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7 转换糖尿病心血管并发症防治模式转换糖尿病心血管并发症防治模式 降压 降脂 降糖 年龄 性别 吸烟 高胆固醇 血症 器官损害 高血压 糖尿病 单一因素的控制 多种危险因素的控制 2012 ADA指南：指南： 综综 合治合治 疗疗 是必是必 经经 之路之路 DIABETES CARE.2011;34:11-61 降压 降脂降糖 抗血小板 最大程度降低糖尿病
12、患者 CVD风险 2010版中国 2型糖尿病防治指南： 强调心血管危险因素的管理和综合治疗 糖尿病是心血管疾病独立的 危险因素，糖尿病患者发生 心血管疾病的风险增加 2-4倍 。 2010版 中国 2型糖尿病防治 指南 重视 2型糖尿病心脑血 管疾病防治 并单独章节进行解读 2010版 中国 2型糖尿病防治指南 2010版 中国 2型糖尿病防治指南 2010版中国 2型糖尿病防治指南： ABC治疗决策路径 目录目录 糖尿病心血管并发症标准化药物治疗 ABC 策略话从头 糖尿病综合管理势在必行 ABC策略 糖尿病患者获益 更多 糖尿病糖尿病 标标 准准 药药 物治物治 疗疗 ABC策略策略 DI
13、ABETES CARE.2010;33:11-61 A A1C control 糖化血红蛋白控制Aspirin 阿司匹林 B BP control 血压达标 C Cholesterol management胆固醇管理 综合控制多 重危险因素 已成为核心 策略。这一 策略的 ABC 三个方面是 标准药物治 疗策略。 ABC策略的提出建立在大量实践之上策略的提出建立在大量实践之上 A的提出（一）的提出（一） A is for A1C BMJ 2000;321:40512 全部糖尿病相关死亡 全因死亡 糖尿病死亡 周围血管疾病导致的死亡 A的的 提出（二）提出（二） A is also for As
14、pirin BMJ.1994;30:81-106 Diabetes Care. 2001;24(Suppl. 1):S62 S63 0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 试验 心肌梗死前期 急性心肌梗死 卒中 /TIA前期 其他高风险 所有高风险 所有低风险（一级预防） 所有试验 风险降低 25% 29% 22% 32% 27% 10% 25% B的提出的提出 B is for Blood pressure BMJ 1998;317:70313 0.1 10 有利于严格血压达标 有利于非严格血压达标 临床终点事件 任何糖尿病相关终点 糖尿病死亡 全因死亡 心肌梗死
15、 卒中 周围动脉疾病 微醺管疾病 C的提出的提出 C is for Cholesterol JAMA.2001;285(19):2486-97 Diabetes Care. 2001;24(Suppl. 1):S58 S61 不同人群 LDL 达标值不同 BMJ. 2000;321:405-412 European Heart Journal. 2002;23:286-293 Lancet. 2005;366(9493):1267-78 ABC策略明显降低策略明显降低 糖尿病心血管并发症糖尿病心血管并发症 风险风险 达标达标 效益最大化效益最大化 HbA1c 7.0% Vs.常规治疗 微血管与
16、大 血管风险 10% 阿司匹林 75-162mg/d Vs.常规治疗 心血管 事件 15% 心血管 死亡 36% 血压 130/80mmHg Vs.常规治疗 心血管 事件 51% 心血管 死亡 32% LDL-C 2.6mmol/L Vs.常规治疗 心血管 事件 42% 心血管 死亡 37% Indian J Med Res. 2010;132:584-597 BMJ 2000; 321: 405412 “A” A1C control HbA1c每降低 1%的收益 * *At 7.5 to 12.5 years p0.0001 p=0.016p0.0001p0.0001 p0.0001 p0.
17、0001 相对危险下降 ( % ) -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 任一糖尿病 相关终点 微血管病变 心肌梗死 白内障 摘除术 心衰 周围血管病变 21% 37% 14% 19% 16% 43% UKPDS “A” 阿司匹林阿司匹林 阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防效果显著 PHS 内科医师健康研究 糖尿病亚组分析 首次心梗发生率下降高达 61% ETDRS 糖尿病视网膜病 变早期治疗研究 心肌梗死危险下降达 28%， 且对伴视网膜病变者安全性良好 HOT 高血压最佳治疗研究 糖尿病亚组分析 首次心肌梗死风险下降 36%， 主要心血管事件风险下降 15
18、% WHS 女性健康研究 糖尿病亚组分析 脑梗死风险下降高达 58% ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300 HOT.Lancet.1998;351:1755-62 PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35 WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304 Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2009 阿司匹林使 严重血管事件 风险下降约 1/4 阿司匹林使 非致死性心肌梗死 风险下降约 1/3 阿司匹林使 非致死性卒中 风险下降
19、约 1/4 阿司匹林使 血管源性死亡 风险下降约 1/6 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 ATC荟萃分析结论 “A” 阿司匹林阿司匹林 心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑 2010中国 2型糖尿病防治指南 2010版中国 2型糖尿病防治指南推荐 75-150mg/d 75-150mg/d 1.有中高危心血管风险的糖尿病患者 积极使用 2.选用最佳剂型 -拜阿司匹灵 3.选用最佳剂量 -100mg d 4.长期服用，切勿随意停药 规范使用阿司匹林 17 “B”BP Control 血压每下降 10 mmHg
20、任意糖尿病相关终点风险降低 12% BMJ.2000;321;412-419 平均 SBP（ mmHg）110 120 130 140 150 160 170 4 1 0.5 4 1 0.5 4 1 0.5 所有糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡风险 总死亡率 SBP每降低 10mmHg,风险降低 12% SBP每降低 10mmHg,风险降低 17% SBP每降低 10mmHg,风险降低 12% 23所医院 4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关 UKPDS “B”BP Control 多项研究证实降压使糖尿病患者获益 Diabetes Care.2011;34:2
21、97303 研究 干预方式 时间（年） DM患者人数（总） 降压对 CV预后的获益 ADVANCE SHEP MICRO-HOPE PROGRESS IDNT Syst-Eur UKPDS HOT ABCD INSIGHT STOP-2 ACEI+利尿剂 4.3 全终点及微血管事件 利尿剂 /-B 4.5 583 (4,736) 主要心血管事件、卒中、心梗 利尿剂 /-B vs CCB vs ACEI 5.0 719 (6,614) 心梗 ACEI 4.5 3,577 (9,297) 心梗、卒中、心血管死亡 ACEI+利尿剂 3.9 761 (6,105) 卒中 CCB 2.6 1,136 (
22、1,715) 心梗 CCB 2.6 492 (4,695) 全部心血管事件、卒中 BP 150/85mmHg 8.4 1,148 (5,102) 卒中 DBP80vs85 vs 90mmHg 3.8 1,501 (18,790) 主要心血管事件 DBP75 vs 90mmHg 5.3 470 (480) 卒中 CCB vs 利尿剂 4.0 1,302 (6,321) 全因死亡 11140 (11,140) “B”BP Control 我国糖尿病我国糖尿病 高血高血 压压 患者降患者降 压压 达达 标标 率不容率不容 乐观乐观 1.J Hypertens.2009;27:1908-16 2.中国
23、门诊高血压患者治疗现状登记研究 美国 中国 （三甲医院） *130/80mmHg “B”BP Control 硝苯地平控释片联合治疗，提高糖尿病血压达标率 356例原发性高血压患者分别给予拜新同（硝苯地平控释片） 30mg 和缬沙坦 80mg联合治疗或缬沙坦 160mg单药治疗 12周。 P 0.05 ARB单药 ARB单药 +拜新同 50 40 30 20 10 0 TALENT Journal of Hypertension 2011, 29:600609 “B”BP Control 硝苯地平控释片显著减少糖尿病冠心病患者终点事件 J Hypertens.2005;23:641-648 A
24、CTION “B”BP Control 硝苯地平控释片 显著降低糖尿病高血压患者死亡风险 Hypertension. 2003;41:431-6 INGHT研究糖尿病亚组 n=1302，高血压合并糖尿病患者，随机分为硝苯地平或复方阿米洛利治疗，若未达标则 剂量可加倍。 20 16 12 8 4 0 P=0.03 14.2 18.7 24% 拜新同 组 n=649 利尿剂联合用药组 n=653 *复合终点：全因死亡、血管性死亡和非血管性死亡 “C” Cholesterol management 降低 LDL-C对心血管事件影响 16项试验， 29,000例接受降脂治疗的患者，随访 3.3年 0
25、-10 -15 -20 -25 -30 -35 -5 降低 (%) LDL-C 非致死性 /致死性冠心病 脑卒中 心血管疾病死亡率 总死亡率 JAMA 1997;278:313-21 -30 -33 -29 -28 -22 “C” Cholesterol management 他汀治疗降低心肌梗死风险 23% 全因死亡率 心血管源性 死亡 主要心血管 事件 心肌梗死 纳入研究 （患者数） 19项 （ n=63， 899） 18项 （ n=59， 469） 17项 （ n=53， 371） 17项 （ n=52， 796） RR (95%CL) 0.93（ 0.87-0.99 ） 0.89（ 0.81-0.98 ） 0.85 （ 0.77-0.95） 0.77（ 0.63-0.95 ） P值 0.03 0.01 0.004 0.01 降低的风险（ %） J Am Coll Cardiol.2008;52:1769-81 小结小结 A A1C control 糖化血红蛋白控制Aspirin 阿司匹林 B BP control 血压达标 C Cholesterol management胆固醇管理
