1、 建筑施工企业 安管人员安全任职资格申请表 企业名称： 填表日期： 年 月 日 湖 南 省 建 设 厅 制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业管理人员安全生产考核申请。 二、本表应使用钢笔或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、本表第一、第三、第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项，并由申请本人签名。 四、本表中带 的位置用选择填写。 五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4（ 210 297mm）型纸。 六、本表需附有 关附件材料。附件材料按“企业主要负责人资料、项目主要负责人、专职安全生产管理人（身份证、学历证、职称证复印件）及其他资料”的顺序分册装订。 七、本表中
2、“考核部门经办人”是指地市（州）建设行政主管部门组成的由建管、质安监管（督）、教育培训、行业协会等参加的考核小组。 八、本表一至九项可按照本表格式加页。 一 、企业主要负责人简历 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 最高学历 照 片 何时 /何校 /何专业毕业 工程管理资历 年 电 话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、何职务 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 三 、项目负责人简历 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 最高学历 照 片 何时 /何校 /何专业毕业 工程管理资历 电 话 移动电话 工 作 简 历 由何年、
3、月至何年、月 在何单位、从事何工作、何职务 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五 、专职安全生产管理人简历 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 最高学历 照 片 何时 /何校 /何专业毕业 工程管理资历 电 话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、何职务 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 二、企业主要负责人考核情况 姓 名 性别 学 历 毕业时间 /学校 身份证号码 职 称 （一）安全生产知识考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办 人 （二）管理能力考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核
4、部门经办 人 1、能否认 真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准； 是 否 是 否 2、能否有效组织和督促本单位安全生产工作，建立健全本单位安全生产责任制； 是 否 是 否 3、能否组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 是 否 是 否 4、能否采取有效措施保证本单位安全生产所需资金的投入； 是 否 是 否 5、能否有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患； 是 否 是 否 6、能否组织制定本单位生产安全事故应急求援预案，正确组织、指挥本单位事故应急求援工作； 是 否 是 否 7、能否及时、如实报告安全生产事故； 是 否 是 否 8、自考核之日起，所在企业一年内是否发生由其承担主要
5、责任的死亡 10 人以上（含 10 人）的重大事故。 是 否 是 否 企业评审意见： 年 月 日 四、项目负责人考核情况 姓 名 性别 学 历 毕业时间 /学校 身份证号码 职 称 （一）安全生产知识考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办 人 （二）管理能力考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办 人 1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准； 是 否 是 否 2、能否有效组织和督促本工程项目安全生产工作落实安全责任； 是 否 是 否 3、能否保证安全生产费用的 有效使用； 是 否 是 否 4、能否根据工程的特点组织制定安全施工措施； 是 否 是 否 5、能否有
6、效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患； 是 否 是 否 6、能否及时、如实报告安全生产事故； 是 否 是 否 7、自考核之日起，所管理的项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。 是 否 是 否 企业审核意见： 年 月 日 六、专职安全生产管理人考核情况 姓 名 性别 学 历 毕业时间 /学校 身份证号码 职 称 （一）安全生产知识考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办 人 （二）管理能力考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办 人 1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准； 是 否 是 否 2、能否有效对安全生产进行现场监督检查； 是 否 是 否 3、
7、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患； 是 否 是 否 4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为； 是 否 是 否 5、能否及时、如实报告生产安全事故； 是 否 是 否 6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。 是 否 是 否 企业审核意见： 年 月 日 七、企业各类安全生产管理人员申请 经评审，本单位有如下人员符合安全生产管理人员申报条件： 企业主要负责人合格人员： 项目负责人合格人员：陈阳、范定、曹恒畅、欧阳碧波 专职安全生产管理合格人员： 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 八、县（市）级建设行
8、政主管部门初审意见 根据申报条件，经初审，该企业建筑施工企业安全生产管理人员考核符合情况如下： 主要负责人合格 人员： 项目负责人合格人员： 专职安全生产管理合格人员： 负责人签字： （公章） 年 月 日 九、市、州建设行政主管部门审批（审查）意见 经审查，该企业有下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件，同意上报。 主要负责人合格人员： 项目负责人合格人员： 专职安全生产管理合格人员： 负责人签字： （公章） 年 月 日 十、省建设厅审批（审查）意见 经审查，该企业下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件，同意颁发证书。 主要负责人合格人员： 项目负责人合格人员： 专职安全生产管理合格人员： （公章） 年 月 日
