1、1 XXX 中心医院 创建三级甲等医院实施方案 （修订版） 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水 平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体 现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人 民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展 的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院 的实力，经医院办公会议研究决定，正式启动我院创建“三 甲” 医院工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进 行，根据河南省三级综合医院评审标准实施细则精神， 结合我院实际，特修订本实施方案。 一、指导思想 以全面落实科学发展观为指导，深化公立医院改革， 推进医院建设与科学发展。以
2、加强医疗质量管理，加强重 点学科建设，加强人才队伍培养，加强医院教研工作为重 点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力， 提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、 可持续发展。 二、目标任务 （一） XX 年 XX 月通过省卫计委对我院三级甲等医院 2 的评审。 （二）以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为 原则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化， 完善医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改 进，更好地为人民群众的健康服务。 三、组织保障 创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓（按评审细 则分章节牵头负责督促各项指标的完成） ，职能部门及各科 室各负其责的
3、工作责任制。 1、成立创建三级甲等医院（简称创“三甲” ）领导小组， 全面负责创建工作的领导、组织及协调工作。 2、 成立创“ 三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下， 制定医院创“ 三甲” 实施方案，负责全院创“三甲”日常工作， 部署创“三甲 ”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检 查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，定 期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建 所需的各种报表及其他相关资料。 3、创“ 三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业 管理职能科主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好 本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。 4、全院各临床、医技
4、科室成立创“三甲” 工作小组，科 主任任组长，护士长任副组长，住院总为联络员（或办事 员） ，科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的 3 领导下下，在创“三甲”办公室及创“ 三甲”专业组的统一部署 下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、 有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶 段性工作及相关资料准备工作。 5、全院各职能部门抽调专职（或兼职）骨干力量，参 与创“ 三甲 ”专业组工作，根据创“ 三甲” 各阶段的工作安排和 要求，及时进行布置落实，督导检查，加大考核力度，作 好资料的收集整理、建册归档工作。 6各级党组织和党员要在创建工作中起好模范带头作 用，团结全
5、院职工，为创“三甲”医院作出贡献。 四、工作步骤 （一）学习动员阶段（XX 年 X 月-X 月） 1.召开创“ 三甲”动员大会，组织全院医务人员、干部职 工认真学习卫生部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精 神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。对照河南省三级 综合医院评审标准实施细则各项要求，切实做好创建工 作。 2.组织职能科室工作人员认真学习河南省三级综合医 院评审标准实施细则 ，结合科室管理职能，对照标准，逐 条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建 工作。 4 3.对河南省三级综合医院评审标准实施细则进行 责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、 责任科室、责任人。
6、 4.分期分批组织对全院科主任、护士长、医、护、技 及行政、后勤等工作人员进行河南省三级综合医院评审 标准实施细则全员培训，并适时组织相关人员赴上级或 同级医院学习取经。 5.各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院 创“ 三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作 情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣 传发动，组织科内职工进一步学习河南省三级综合医院 评审标准实施细则及我院创“三甲”医院实施方案，提高 认识，深刻领会，增强信心。 6 医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、 宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。 7创“ 三甲”领导小组、创“三甲
7、”办公室及各职能部门结 合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议,研究分 析，制定工作策略。 （二）自查准备阶段（XX 年 X 月初XX 年 X 月底） 该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差 距的重要阶段。 1再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲” 5 的重要性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管 理责任书”，布置本阶段的工作安排和工作要求，调动全院 每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创 建工作。 2创“ 三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严 格按照河南省三级综合医院评审标准实施细则各项要 求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每 月
8、有督导检查、评价分析。 3.各科室要认真实施创建工作计划，对照河南省三级 综合医院评审标准实施细则，逐条落实，逐项分析，查 找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。 需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称 及解决的意见建议（书面形式），由分管职能部门（专业 组）汇总报“ 三甲” 办经创“ 三甲”领导小组研究解决。 4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按评审细则要 求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原 始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。 （四）自评整改阶段（X 年 X 月初X 月底） l各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划 的组织自查自评，不断地查
9、漏补缺，提升达标等级。 2医院统一组织，模拟省评委评审方式，分专业组进 行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。 3针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏 6 补缺。 4. 聘请省内评审专家前来我院模拟评审（约在 X 年 X 月份） ，发现问题，查找差距，进行针对性整改。 5创“ 三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，报 医院创建领导小组审阅，并向省医院评审委员会递交河 南医院评审申请书 、自评报告及相关材料，完成评审申报 工作（此项工作应于 X 年 X 月底前完成） 。 （五）迎检评审阶段（X 年 X 月初） 1根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审 委员会。 2召开
10、迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲” 最后冲刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过 硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导 和专家的考核评审。 3安排好联络人员和接待人员。 六、工作要求 1.要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领 导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工 积极参与。同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥 宣传、发动和模范带头作用。 2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责 任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。 7 3.认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动， 防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务
11、，完 成时间、责任部门和责任人。 4.科主任是科室创建工作的第一责任人，各科室要每月 汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有 回音。 “三甲 ”办及各专业组要定期督导各科室创建工作，定 期召开创建工作分析会，向创“三甲”医院领导小组汇报工作 进程。 5.根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在 评审周期内，必须保证各项日常工作的正常进行，确保医 疗工作各项任务和指标的按时完成。 6.要建立责任追究制度。 （1 ）医院将创建“ 三甲”医院工作纳入医院综合目标管 理，加大考核奖惩力度，为保证创建工作目标的顺利实施， 要制定严格的创建工作奖惩考核办法，把创建工作的各阶 段工作做为一
12、项重要内容考核，与当月科室效益挂钩。 （2 ）在医院组织的专业组预评审和聘请省医院评审专 家的预评审中，各职能、临床、医技等科室的工作由于管 理失职，监督不力或不作为，两次被评为不合格者，给予 全院通报批评，并根据对创建工作影响大小，依据医院有 关规定给予处理。 （3 ）在正式接受省医院等级评审组评审的工作中，职 8 能科科长、临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、 护理、感控、管理等内涵质量评审考核，以及“应知应会” “访谈调查” 评审考核过程中，出现严重影响我院等级医院评 审达标丢分者，给予科主任（科长） 、护士长免职处分；给 予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与 评先与职称晋升，取消年终奖。 7. 在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导 小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及 科室责任人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分 条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。
