1、（第一面）施工状況報告書【一戸建木造軸組住宅用】建設住宅性能評価申請行、施工状況報告書提出。施工状況報告書記載内容、事実相違。建築物名称建築物所在地工事施工者 住所氏名又名称 電話検査対象工程 検査年月日 評価員氏名 施工(管理)者署名第回目第回目第回目第回目記入要領付欄、建設住宅性能評価申請際申請者記入下。建築物名称欄、建設住宅性能評価対象一戸建住宅特定名称記載下。未定場合、旨記入下。建築物所在地欄、建設住宅性能評価対象一戸建住宅特定住居表示記載下。未定場合、旨記入下。工事施工者欄、建設住宅性能評価対象一戸建住宅工事行工事施工者氏名又名称、住所及電話番号記入下。未定場合、旨記入下。検査対象工
2、程欄、検査年月日欄及評価員氏名欄、検査行評価員確検査終了後記入下。検査対象工程欄、検査実施工程記入下。検査年月日欄、検査実施年月日記入下。評価員氏名欄、検査行評価員氏名記入下。施工(管理)者署名欄、各検査終了後施工(管理)者自署名行下。施 工 状 況 報 告 書 【戸建住宅】 No.22検査方法 ：実物目視 ：実物計測 ：施工関連図書確認性能表示事項(等級) 検査項目施工状況報告欄 施工状況確認欄変更 関連図書 管理時期 確認内容 検査方法内容 1 2 3 4 構 耐震等級 部材品質 無 部材品質 造 (等級 )安 他 土台柱等 無 柱小径 定 （免震 建築物）関 土台継手位置 耐風等級 (等
3、級 ) 品質 耐積雪等級 (等級 ) 埋込長 位置 耐力壁(1) 無 筋耐力壁 (筋 位置、長場合) 筋耐力壁 種類断面 耐力壁(2) 無 面材耐力壁 (面材 位置、長場合） 面材種類、厚 釘種類 留付状態準耐力壁等 無 準耐力壁 位置長 垂壁、腰壁 位置、長 垂壁、腰壁 巾両隣状況 面材種類、厚 面材高 釘種類 留付状態床組等(1) 無 階 火打位置種類断面寸法 階,小屋 火打位置種類断面寸法 火打取合梁 施 工 状 況 報 告 書 【戸建住宅】 No.33検査方法 ：実物目視 ：実物計測 ：施工関連図書確認性能表示事項(等級) 検査項目施工状況報告欄 施工状況確認欄変更 関連図書 管理時期
4、 確認内容 検査方法内容 1 2 3 4 火打材留付状態 隅長寸法施 工 状 況 報 告 書 【戸建住宅】 No.44検査方法 ：実物目視 ：実物計測 ：施工関連図書確認性能表示事項(等級) 検査項目施工状況報告欄 施工状況確認欄変更 関連図書 管理時期 確認内容 検査方法内容 1 2 3 4 構 耐震等級 床組等(2) 無 面材種類厚 造 (等級 ) (階小屋)安 他 根太寸法間隔 定 （免震 建築物）関 根太取付工法 耐風等級 (等級 ) 釘種類 留付状態耐積雪等級 屋根面 無 屋根勾配 (等級 ) 面材 種類、厚 垂木 寸法間隔 釘種類 留付状態接合部(1) 無 接合金物品質 筋端部 接
5、合部接合部(2) 無 柱脚、柱頭 接合部接合部(3) 無 床、屋根接合部 胴差通柱 接合部横架材 無 2階床大梁 断面、間隔 2階床小梁 断面、間隔 小屋大梁 断面、間隔 小屋小梁 断面、間隔 胴差 断面、間隔 根太 断面、間隔施 工 状 況 報 告 書 【戸建住宅】 No.55検査方法 ：実物目視 ：実物計測 ：施工関連図書確認性能表示事項(等級) 検査項目施工状況報告欄 施工状況確認欄変更 関連図書 管理時期 確認内容 検査方法内容 1 2 3 4 垂木 断面、間隔施 工 状 況 報 告 書 【戸建住宅】 No.66検査方法 ：実物目視 ：実物計測 ：施工関連図書確認性能表示事項(等級)
6、検査項目施工状況報告欄 施工状況確認欄変更 関連図書 管理時期 確認内容 検査方法内容 1 2 3 4 構 耐震等級 基礎 無 基礎配置 造 (等級 ) (寸法配筋)安 他 根入深 定 （免震 建築物）関 立上部分高 耐風等級 (等級 ) 立上部分厚 耐積雪等級 基礎底盤寸法 (等級 ) 主筋径、位置 補強筋径、 位置等 開口周辺 等補強免震建築物 無 免震層 免震材料 上部構造 下部構造 落下挟防止等 表示 管理関計画 地盤又 地盤 無 地盤種類、 杭許容 支持力支持力等及 地業 無 地業状態 設定方法基礎構 基礎 無 基礎構造方法 造方法及 (形式)形式等 基礎形式 施 工 状 況 報 告
7、 書 【戸建住宅】 No.77検査方法 ：実物目視 ：実物計測 ：施工関連図書確認性能表示事項(等級) 検査項目施工状況報告欄 施工状況確認欄変更 関連図書 管理時期 確認内容 検査方法内容 1 2 3 4 施 工 状 況 報 告 書 【戸建住宅】 No.88検査方法 ：実物目視 ：実物計測 ：施工関連図書確認性能表示事項(等級) 検査項目施工状況報告欄 施工状況確認欄変更 関連図書 管理時期 確認内容 検査方法内容 1 2 3 4 火 感知警報 感知警報 無 感知部分 災 装置設置 装 置 設置場所時 等級 (等級 ) 感知部分 安 種別全 感知部分 関 取付位置 感知部分 感度等 警報部分
8、 設置場所 警報部分 性能脱出対策 脱出対策 無 避難器具 該当 (3階以上) 設置 直通階段直接 通耐火等級 開口部 無 対象範囲 開口部 耐火性能 (等級 )該当 開口部 耐火性能耐火等級 外壁軒裏 無 対象範囲 開口部 構造 以外(等級 ) 外壁構造 該当 軒裏構造 施 工 状 況 報 告 書 【戸建住宅】 No.99検査方法 ：実物目視 ：実物計測 ：施工関連図書確認性能表示事項(等級) 検査項目施工状況報告欄 施工状況確認欄変更 関連図書 管理時期 確認内容 検査方法内容 1 2 3 4 施 工 状 況 報 告 書 【戸建住宅】 No.1010検査方法 ：実物目視 ：実物計測 ：施工関連図書確認性能表示事項(等級) 検査項目施工状況報告欄 施工状況確認欄変更 関連図書 管理時期 確認内容 検査方法内容 1 2 3 4 劣 劣化対策 地盤防蟻 無 (場合)化 等級 (等級 ) 打設範囲軽減 (土壌処理場合) 土壌処理材料 関 土壌処理状態 基礎高 無 地面基礎 上端高床下換気 無 打設範囲 防湿措置 厚 防湿等 種類、厚 防湿等 措置状態 換気口(基礎開口) 位置 換気口(基礎開口) 大 基礎 位置 基礎 寸法形状 断熱材設置位置 種類厚（基礎断熱工法）土台防腐 無 部材樹種、小径 防蟻 保存処理 方法、状態
