1、安宁疗护评估表 护 理 人 员 护 计 划 于 疗 护 1.疼痛治疗药物之建议: 无 有 For cancer pain: Acetaminophen NSAID Tramadol Demerol Codeine Morphine Adjuvant 其他_ For breakthrough pain: 无 有 _ 预防处理便秘措施: 无 灌肠 药物 其他 _ 2.协助其他症状处置之建议： 药物治疗：如_ 缓解性化疗 缓解性放疗 疗护处置： 喷雾处置 水肿按摩 腹部按摩 伤口换药 其他 疗护指导： 饮食指导 复健指导 其他指导 舒适护理： 移位 翻身摆位 床上擦澡 穿上洗头 美足护理 放松疗法
2、皮肤护理 口腔护 理 被动运动 其他 _ 3.心理社会问题照护： 病人： 支持与倾听 转介 提供适当处置_ 家属： 支持与倾听 转介 提供适当处置_ 4.灵性宗教需求照护：病人： 生命回顾 生命意义的讨论 人际关系的修复连结 宗教信仰的加深 宗教仪式实行 后事交代 协 助 心 愿 达 成 转 介 其 他 _ 家属： 生命回顾 生命意义的讨论 人际关系的修复连结 宗教信仰的加深 宗教仪式实行 后事交代 协助心愿达成 转介 其他_ 5.协助病人认知：病人： 诊断 病情与预后 DNR 签署_ 家属： 诊断 病情与预后 DNR 签署_ 6.协助疗护模式决策： 管路放置取舍（ Endotracheal
3、tube NG tube Foley Chesttube/pigtail PEG/Gastrostomy/Jejunostomy Tracheostomy other_ ） 营养水分取舍：（ TPN IV fluid blood transfusion other_ ） 药物取舍：（ antibiotics sedatives opioids steroids other_ ） 检查取舍：（ 影像检查 血液检查 病理切片 其他_ ） 死亡准备：（ 濒死症状评估与护理 遗体护理 临终照顾场所_ 其他_ ） 出院准备：（ 本院安宁住院 本院安宁居家 本院一般居家 他院安宁住院 他院一般居家 其他
4、_ ） 安宁共同照护表 姓名： 男女 病历号： 年龄： 床号： 身份： 自费 保健 照顾日期 年 月 日 照顾时间 自 ： 至 ： 问 题 症 状 评 估 主要症状：病人 ECOG： 分（请输入 0-4 分） .疼痛强度 分，（请输入 0-10 分，如无法评估请填答“99”） For cancer pain:acetaminophen NSAID tramadol demerolcodeinemorphineadjuvant 其他_ Forbreakth pain：无有_ B.便秘：最严重_ 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4 分；无法评 估 C.呼吸困难：最严重_ 分 请填答
5、“99”） D.恶心呕吐：最严重_分 0 分：无症状 1 分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰 E.瞻望躁动：最严重_分 2 分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动 3 分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力 4 分:很严重，持续不断，让居家无法忍受 2.其他症状： 意识不清虚弱疲乏食欲不振轻度溃疡腹泻腹胀腹水肠梗阻打嗝咳嗽上腔静脉压 迫症状群水肿血尿贫血贫血皮肤痒大小便失禁尿意滞留里急后重肿瘤溃疡伤口 出血眩晕吞咽困难脊髓压迫压疮感染发烧失眠濒死症状其他_ 3.心理社会问题： 病人：情绪困扰疾病认知与适应困难家庭互动沟通问题经济资源支持系统缺乏心愿未 了与后事准备缺乏无法评估其他_ 家属：情绪困扰疾病认知与适应困难家庭互动沟通问题经济资源支持系统缺乏心愿未 了与后事准备缺乏无法评估其他_
