1、- 1 - 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资格的手术医师（术 者） 、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方） ，分别 在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对 患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参 照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标 识以便核查。 四、手术安全核查由术者主持，三方共同执行核查。 手术安全核查结果由巡回护士统一记录，逐项填写于手 术安全核查表 。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次 核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号） 、手术及麻醉
2、 方式、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检查、 皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者 过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内 植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预 - 2 - 警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并 向术者和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的 核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性和 各种管路（动静脉通路、引流管等）通畅情况，确认患者 去向等内容。 （
3、四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一 步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师 根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与医 嘱下达者共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管， 非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实 施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全 核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并 加以落实。 十一、附表：濮阳惠民医院手术安全核查表 - 3
4、- 手术安全核查表 科 别： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 麻醉方式： 手术方式： 术 者： 手术日期： 麻醉实施前 手术开始前 患 者 离 开 手 术 室 前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确： 是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 患者姓名、性别
5、、年龄正确： 是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查 是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 - 4 - 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学 资料 其他： 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 其它 手术护士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料： 是 否 其他： 各种管路： 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向： 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他： 手术医师签名
6、： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： - 5 - 手术安全核查表填表说明 1. 本表格在患者进入手术室按程序进行核查后方可填 写。 2. 手术安全查核在术者的主持下进行，术者、麻醉医 师、手术室护士按下述步骤共同实施“三步安全核查” ，每 一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依 次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号） 、手术方式、 知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是 否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、 影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共
7、同核查患者身份（姓名、 性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预 警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并 向术者和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的 核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、 - 6 - 动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3. 手术安全查核结果由手术室护士统一记录。 附件 2 手术风险评估制度 为提升医疗环节质量，进一步加强手术安全管理，使 手术风险得到科学客观的评估，制定本制度。 一、每名手术患者都应进行手术风险评估。 二、术者、麻醉医师对患者进行手
8、术风险评估时应严 格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、 拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、术者、麻醉医师、巡回护士应按照手术风险评估 表的内容对患者进行逐项评估，三方确认后分别在表格上 签名。 手术风险评估分级2 级时，须组织科内甚至院内会诊， 并进行二次评估。如评估结论仍为手术治疗，须由手术科 室向医务科申报重大高危手术。 四、患者经过评估，如属本院不能治疗或治疗效果不 能肯定的，应及时与家属沟通，做好必要的知情告知，并 协商下一步处理意见。 五、手术风险评估表填写说明 1. 本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估（急 - 7 - 诊手术在术前完成评估即可） ，巡回护士在
9、准备切开皮肤前 参与核对。 2. 准备切开皮肤前，术者、麻醉医师、巡回护士共同 遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患 者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确 记录。 3. “手术切口清洁程度” 、 “手术类别” 、 “手术持续时 间”等内容由术者勾选相应分值， “手术风险评估”栏内各 项分值由术者填写并计算 NNIS 分级。其中，手术持续时 间为预计时间，应在术前一天完成预评估（急诊手术除外） 。 4. “麻醉分级（ASA 分级） ”由麻醉医师勾选相应分值。 5. “随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由主 管医师勾选。 6. 如属急诊手术，由术者在术前勾选。 六、
10、本表格由患者所在科室在电子病历系统中打印， 归入病历中保管。 七、附件：1. 手术风险分级标准（ NNIS）简介 - 8 - 手术风险分级标准（NNIS）简介 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册” 中的“手术风险分级标准（NNIS） ”将手术分为四级，即 NNIS0 级、 NNIS1 级、NNIS2 级和 NNIS3 级，然后分别对各级手术的手术切 口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可 比性。 1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，2.麻醉分 级，3. 手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下： （1 ）手术切口清洁程度 手术风险分级
11、标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类： I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 II 类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化 道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿 道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 III 类手术切口（清洁- 污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤 口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除 外）的切口。 IV 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、 组织坏死，或有内脏引流管。 （2 ）麻醉分级(ASA 分级)
12、- 9 - 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA 分级) 。 P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3 ：患者有明 显的系统临床症状；P4 ：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； P5：如果不手术患者将不能存活；P6 ：脑死亡的患者 （3 ）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为 “手术在标准时间内完成组” ；“手术超过标准时间完成组” 2.手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻 醉分级和手术持续时间的分值相加，总分 0 分为 NNIS-0 级，1 分 为 NNIS- 1 级、2 分为 NNIS
13、 -2 级，3 分为 NNIS-3 级 表 1：分值分配 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0 分 I 类切口、II 类切口 P1、P2 未超出 3 小时 1 分 III 类切口、IV 类切口 P3、P4、P5 超出 3 小时时 表 2：手术风险分级计算举例 病人甲 病人乙 病人丙 项 目 类型 评分 类型 评分 类型 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II 类 0 III 类 1 IV 类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 - 10 - 手术风险分级 NNIS 1 级 3 级 1 级 - 11 - 手术风险评估表 日期： 科别： 住院号： 实施手术名称：
14、 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级(ASA 分级 ) 3.手术持续时间 I 类手术切口（清洁手术） 0 P1：正常的患者；除局部 病变外，无系统性疾病 0 T1：手术在3小时内完成 0 T2：完成手术，超过3小 时 1 手术野无污染；手术切口周边无 炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿 道插管； 患者没有意识障碍。 P2：患者有轻微的临床症 状；有轻度或中度系统性 疾病 0 II 类手术切口（相对清洁手 术） 0 P3： 有严重系统性疾病， 日常活动受限，但未丧失 工作能力 1 P4： 有严重系统性疾病， 已丧失工作能力，威胁生 命安全。 1 上、下呼吸道，上、下消化道， 泌尿生殖道或经以
15、上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插 管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术 的患者。 P5： 病情危重，生命难以 维持的濒死病人。 1 III 类手术切口（清洁 -污染 1 P6：脑死亡的患者 1 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内 “”打钩“”后，分值相 加即可完成。 - 12 - 手术） 4.手术类别开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 1.浅层组织手术 IV 类手术切口（污染手术） 1 2.深部组织手术 3.器官手术 严重的外伤，手术切口有炎症、 组织坏死，或有内脏
16、引流管。 4.腔隙手术 急诊手术 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉 ASA 分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS 分级：0- 1- 2- 3- 术者签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名： - 13 - 手术风险评估表填表说明 1. 本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估（急 诊手术在术前完成评估即可） ，巡回护士在准备切开皮肤前 参与核对。 2. 准备切开皮肤前，术者、麻醉医师、巡回护士共同 遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患 者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确 记录。 3. “手术切口清洁程度” 、 “手术类别” 、 “手术持续时 间”等内容由术者勾选相应分值， “手术风险评估”栏内各 项分值由术者填写并计算 NNIS 分级。其中，手术持续时 间为预计时间，应在术前一天完成预评估（急诊手术除外） 。 4. “麻醉分级（ASA 分级） ”由麻醉医师勾选相应分值。 5. “随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由主 管医师勾选。 6. 如属急诊手术，由术者在术前勾选。
