1、1 河道管理范围内建设项目申请表 编号： 申请人（盖章） （建设单位） 法定代表人 地 址 邮 编 联系人 联系 方式 电话： 传真： 手机： 电子信箱： 防汛责任联系人 联系 方式 电话： 传真： 手机： 电子信箱： 项目名称 项目地址 项目范围及 所涉及的河道 占用防汛墙岸段长度、面积及工程内容 设计单位 申请内容（可另附页）： 2 申请表 3-1-2 预审意见： （本格内容由预审部门填写） 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见： （本格内容由审查部门填写） 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： （本格内容 由审批部门填写） 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 申
2、请日期 : 年 月 日 3 河道管理范围内建设项目申请表 （设置或者扩大排污口） 编号： 申请单位 法定代表人 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联系人 联系电话 取用水量 （万吨 /年） 服务面积（ km2） 服务人口 排水（污）口设置类型 新 建 排水（污）口 性 质 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式 连续 入河方式 明渠（）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 排水（污）口位置 所在行政区： 排入水体名称： 排入的水功能区名称： 经度（准确到）： 纬度（准确到）： 设计排污能力（吨 /日） 排水（污）口大小 工业废水排放量（吨 /日） 年排放污水总量（万吨
3、） 生活污水排放量（吨 /日） 其它污水排放量（吨 /日） 申 请日期 : 年 月 日 4 污水是否经过处理 处理方式 主要污染物排放浓度及排放总量 项目名称 排放浓度 （ mg/l） 总 量（吨） 日排放总量 年排放总量 排水（污）河道、排水（污）口平面位置示意图 ： 5 申请理由： 6 预审意见： （本格内容由预审部门填写） 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见： （本格内容由审查部门填写） 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： （本格内容由审批部门填写） 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 7 上海市水务局 行政许可变更申请表（单位） 行政许可事项：河道管理范围
4、内建设项目的审核 受理号： 单 位 申 请 名 称 地 址 法定代表人（负责人） 职务 联系人 手机 电话 电子信箱 传真 文书送达地址 邮编 原准予许可决定 /许可证件号 变 更 事 项 变更前 变更为 变更理由 申 请 材 料 序号 名 称 份 数 原 /复印件 备 注 1 2 承 诺 我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人： 年 月 日 8 上海市水务局 行政许可变更申请表（个人） 行政许可事项：河道管理范围内建设项目的审核 受理号： 个 人 申 请 姓 名 性别 手机 出生年月 单位 住 址 电话 文书送达地址 传真 原准予许可决定 /许可证件号
5、 电子信箱 邮编 变 更 事 项 变更前 变更为 变更理由 申 请 材 料 序号 名 称 份 数 原 /复印件 备 注 1 2 （可根据实际情况设定 行数） 承 诺 我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人： 年 月 日 9 上海市水务局 行政许可延续申请表（单位） 行政许可事项名称：河道管理范围内建设项目的审核 受理号： 单 位 申 请 名 称 地 址 法定代表人（负责人） 职务 联系人 手机 电话 电子信箱 传真 文书送达地址 邮编 原准予许可决定 /许可证件号 延 续 期 限 原批准 的期限 申请延 续期限 延续理由 申 请 材 料 序号 名 称 份数
6、原 /复印件 备注 1 2 （可根据实际情况设定行数） 承 诺 我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人： 年 月 日 10 上海市水务局 行政许可延续申请表（个人） 行政许可事项名称：河道管理范围内建设项目的审核 受理号： 个 人 申 请 姓 名 性别 手机 出生年月 单位 住 址 电话 文书送达地址 传真 原准予许可决定 /许可证件号 电子信箱 邮编 延 续 期 限 原批准 的期限 申请延 续期限 延续理由 申 请 材 料 序号 名 称 份 数 原 /复印件 备注 1 2 （可根据实际情况设定行数） 承 诺 我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人： 年 月 日
