1、1 XX 医院创建“三甲医院” 自评自审报告说明 省卫生和计划生育委员会： 现将我院创建“三甲医院”自评自审情况向省卫计委做简 要说明。 一、医院基本情况 我院成立于 1983 年，历经 30 多年的不断发展壮大，现在 已成为集医疗、科研、教学、预防、康复于一体的三级综合性 医院，医院开设病床 1200 张，设有 34 个病区，临床、医技科 室 58 个，医疗行政管理和职能科室 28 个。现有在岗职工 1600 余人，其中卫生专业技术人员 1290 余人，高级职称 210 人，中 级职称 350 人。省级重点专科 1 个，市级重点专科 20 个。为国 家级住院医师规范化培训基地，省首批危重孕产
2、妇和新生儿抢 救中心、省首批儿童听力障碍诊断单位，XX 市急救中心，XX 市 糖尿病防治中心、XX 市肿瘤防治中心、XX 市小儿脑瘫康复中心、 XX 市小儿急救中心、XX 市肾病防治中心。XX 市妇婴专科医院 新楼正在建设中，2017 年初投入使用。 医院拥有万元以上设备 1180 余台（件） ，价值 1.8 亿元。 影像类有德国西门子 1.5T 磁共振、128 层 CT、40 层大孔径 CT、16 层 CT、数字钼钯乳腺机，荷兰飞利浦数字减影心血管造 影系统（DSA） 、法国斯达福数字胃肠机、德国西门子 YiSo 双板 DR、法国斯达福数字直接成像系统（DR） 、美国 GE 四维彩超、 2
3、荷兰飞利浦三维彩超；腔镜类有日本富士能/奥林巴斯电子胃肠 镜、结肠镜、十二指肠镜、腹腔镜、阴道镜、宫腔镜、关节镜、 汽化电切镜等。检验类有奥地利罗氏全自动生化分析仪、贝克 曼全自动生化分析仪、美国强生全自动干式生化分析仪、贝克 曼库尔特五分类全自动血球仪，德国西门子全自动发光仪等。 其它有法国光太眼底激光仪、德国歌德超声乳化仪、眼底造影 机、德国费森尤斯血液透析机、16 导心电分析系统、心电功能 平板测试系统、骨密度分析仪、动脉硬化分析仪、神经压力分 析仪、ET、肌电图、听力筛查仪、直线加速器、医用高压氧舱 等设备。 二、创建工作措施 （一）医院精心谋划部署，组织措施层层到位 2012 年我院
4、开始筹划创建三甲医院工作，成立了三甲工作 领导小组，明确了责任分工，根据卫计委（原卫生部） 三级综 合医院评审标准 ，制定了XX 市第二医院任务分解表 ，组织了专项创建活动，查找关键点，明确 措施，使创建工作全面落实到位。 （二）督查指导紧密结合，推动整改环环相扣 加强对创建工作的全程督导，制订了XX 市第二医院创建 “三甲”医院实施方案 ，将创建工作考核纳入年度目标月考核 的同时，分阶段组织创建工作专项考核；聘请专家进行标准解 读及现场指导；充分利用 PDCA 质量工具提高创建工作质量。 3 三、创建工作完成情况 （一）突出医院公益性质，维护群众健康权益 1、坚持公立医院公益性，把维护人民群
5、众健康权益放在第 一位。 2、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设 置规划的定位和要求。在完成本辖区医疗任务的同时，积极配 合上级部门完成对口支援及援疆工作。2009 年，我院积极响应 上级部门的号召，开展对口支援，定点帮扶工作。2011 年至今， 我院每年派出骨干医生赴新疆开展医疗援疆工作，在所在的支 援医院进行临床服务的同时还对该院的医务人员进行全方面的 培训。2012 年我院与 XX 乡镇卫生院签订了对口支援协议，每 年派出大量骨干医护人员到支援医院进行定点帮扶，有计划、 有步骤的从诊疗技术、医疗管理、人才培养、设备管理等方面 开展工作。在逐步实现分级诊疗、双向转诊的大的医疗
6、环境下， 2016 年，我院分别与 XX 市中心医院、XX 县中心医院成立了医 疗联合体，建立重点专科对口帮扶、双向转诊绿色通道、业务 指导和远程会诊等机制。 3、加强应急管理，不断提升应急能力。2008 年我院成立 了抗震救灾医疗队，奔赴四川汶川灾区进行医疗救援工作。 2014 年成立“XX 市 120 急救中心” 。 4、坚持科教兴院，不断提升医教研水平。作为 XX 大学和 XX 卫生学校的教学基地，自 2011 年至今共接受实习生 990 人， 4 2011 年至今我院共有 15 项科研成果获得市级科技成果奖，并 于 2014 年成为国家住院医师规范化培训基地。 （二）持续提升服务能力，
7、增强社会满意度 1、完善预约诊疗服务，强化门诊流程管理工作。 2、畅通急诊急救绿色通道。加强基础设施建设，规范房间 设置，优化功能布局，使急诊急救工作开展更加有保障；严格 执行急诊管理规定，确保急诊救治及时、准确，提升急诊救治 能力；加强急诊重危环节管理，确保急危重病人的安全。 3、切实保障患者合法权益。严格知情告知，改进投诉管理， 重视医患沟通，让患者参与医疗安全管理。 4、创建“平安医院” ，加强就诊环境管理，提供温馨的诊 疗环境。 （三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进 1、完善质量管理体系。2012 年修订了医疗质量持续改进 方案，成立了以院长为组长的医疗质量持续改进计划领导小组，
8、科室成立了以科主任为组长的医疗质量管理小组。实行院科两 级负责制，建立健全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控 制体系。重点抓好医疗核心制度的落实，各科室建立医疗质量 管理文档 21 个。系统规范了病例书写，建立健全了各种知情同 意，注重抓好临床治疗的合理性，特别是抗生素合理应用。明 确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主 任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科 5 室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、 有效果。 2、健全质量管理机制。完善质量管理制度，推进质量管理 的制度化、规范化建设，狠抓“医疗核心制度”的落实；严格 实行病历质量四级控制，
9、病历质量逐年提高，甲级病历率达到 95%以上；推进合理用药管理，积极推行使用基本药物，严格抗 生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具 体使用权限和范围。 3、强化质量全程监管，医院实施全程质量管理，重视基础 质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意 识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和 监督。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环 节治疗的监控、评价、反馈，每月由医务科、护理部组织对科 室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检 查，检查处理情况及时进行通报。 4、 狠抓全员培训，科教科定期组织有关人员进行“三基” 考试，不
10、定期组织技能操作考核，保证全员业务学习的数量和 质量。各科室加强病历书写规范和医疗事故处理条例 的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。 5、开展医疗质量专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百 日行动” 、 “平安医院建设活动” 、 “医疗质量万里行活动”要求， 积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。 6 6、加强院内感染控制工作，进一步完善院感控制设施，定 期开展感染控制的培训教育，强化重点科室的感染控制。 7、切实加强患者安全管理。重视患者病情评估管理；认真 实施查对制度；重视高危环节、重点科室安全管理；探索医疗 纠纷调处新机制。 （四）深化护理工作管理，全面推进
11、优质护理 1、医院建设三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系， 实行三级护理管理：护理部科护士长护士长，具有完善的 护理组织机构。护理部现有 6 人，其中科护士长 2 人，全院护 士长 44 人，护理单元 37 个，病房 34 个。全院实行扁平化管 理，护理管理高效运行。 2、优化护理人力资源管理。科学设置护理岗位、合理调配 人力资源;以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级, 我院现有护理人员 792 人，平均床护比为 1:0.4;实行合同制护 士同工同酬，稳定“合同制”护士队伍。2014 年我院在市级医 院中率先落实合同制护士五险一金制，使合同制护士待遇有所 保障，2014 年又为合
12、同制护士与在岗员工同比例增加工资，基 本实现了合同制护士同工同酬。系列举措保护了合同制护士的 利益，激发了合同制护士的工作热情，保证了护士群体的稳定。 3、规章制度健全、岗位职责明确。医院护理规章制度健全、 护理部、科护士长、病房护士长及各级各类护士岗位职责明确， 7 护理常规、应急预案、操作流程等每 2-5 年修订一次，2013 年 新修订护理常规内、外、妇、儿、急诊重症五册、2015 年增订 护理应急预案 32 项，修订护理质控标准 5 项，目前又启动新一 轮的章制修订；护理工作与时俱进、有章可查、有据可依，全 院的护理管理工作惯性运行。 4、严格质量控制，持续改进护理质量。医院成立医院护
13、理 质量管理质量委员会，建立了完善的护理质量管理办法。每年 制定详细的质量管理计划，坚持按 PDCA 进行质量控制，各种质 控指标达标。 5、以病人为中心，全面推行责任制整体护理。自开展优质 护理服务示范工程以来，护理部对全院护理工作模式思路清晰， 以落实基础护理为切入点、以推行整体责任制护理为抓手、以 提高护理服务质量为落脚点，稳步、扎实、有效的提高了临床 护理服务质量。 （五）提升管理水平，推动医院科学发展 1、推行现代医院管理制度，依法执业；明确管理职责与决 策执行机制，实行管理问责制；依据医院的功能任务，确定医 院的发展目标和中长期发展规划。 2、实施人才兴院战略。建立健全以聘用制度和
14、岗位管理制 度为主要内容的人事管理制度，制定了人力资源发展规划和人 才梯队建设规划，重视人才梯队建设，加强人才培养。 3、规范财务运营管理。依据“三甲”医院标准和标准化财 8 务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制 度等经济活动决策机制和程序；持续改进内部绩效考核和成本 管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点 考核质量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配 更加合理；主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、 方式，接受社会的监督。 4、加强行业作风建设。加大行风管理力度,开展多种形式 的职业道德教育，提高职工思想素质;注重建立行业作风监督长 效机制,
15、开展治理医药购销领域商业贿赂工作。 5、加强信息化建设，使我院信息化管理水平不断提高。 我院信息化建设工作开始于 1993 年，2011 年我院成立以 院长为核心的“医院信息化建设委员会” ，制订了信息化发展规 划及相关管理制度。我院和东软集团在前期合作的基础上进行 了全方位信息化升级改造。 临床应用方面：涵盖了 PACS、LIS、电子病历、临床路径、 合理用药、配液中心管理、供应室管理、临床药学管理等新模 块，为我院的医疗业务的开展提供了便利手段。 安全管理方面：我院采购了异地备份、数据库审计、桌面 管理、NOD 网络版杀毒软件，并进行了安全等级保护认证，在 安全管理方面为我院业务开展保驾护
16、航。 财务管理方面：我院同东软望海公司合作开发了 XX 市第二 医院综合运营管理系统，包括：会计核算、成本核算、预算管 9 理、物流管理、固定资产管理、绩效管理、人力资源管理模块。 为我院全方位的财务管理提供了极大便利。近期正在开发新的 绩效管理平台（RBRVS） ，将使我院绩效管理更合理、完善。 办公管理方面：新 OA 的上线，更加便利了公文传送、消息 发布，使工作人员第一时间得到最新公告和信息，同时规划了 网上审批，达到节约纸张等费用的目的。 图书馆管理方面：图书馆在线系统为我院医务、财务、药 学管理人员获取最新理念、最新文章等提供了便利手段，对我 科研、教学、论文的提高起到了关键作用。
17、2016 年初，我院和 XX 集团达成了三年合作目标，通过建 立成长型合作模式，使医院信息互通互联成熟度达到等级 5B 级， 搭建市属三级医院信息平台的最高框架。在具体工作方面将完 成门诊电子病历、门诊质控、医保管控、患者自助服务、省预 约挂号平台，以提升医院的质量管理和安全管理。建设移动医 疗平台、手术麻醉系统、重症管理系统等重点部位信息管理系 统，最终达到相关人员在任何地点应用手机等终端设备就可以 了解检查结果、检验结果、费用等信息。完成互联网支付（挂 号、缴费、办理住院手续） 、导诊等便民手段。下一步将开展云 医院、云应用、云存储等建设。 6、强化后勤服务保障。完善后勤保障管理组织、规章制度 与人员岗位职责。后勤保障服务坚持以“患者为中心，为医院 职工服务”的理念，满足医疗服务需求。2015 年被确定为国家 10 第二批节约型公共机构示范单位。
