1、 山东省科技成果鉴定申请表 成果名称 : 完成单位： 申请鉴定单位： 申请鉴定日期： 申请鉴定形式： 申请组织鉴定单位： 组织鉴定单位受理日期： 经办人： （签字） 山东省科学技术委员会 一九九五年制 任务来源 （ 4） 1-国家计划， 2-省部计划， 3-市地、厅局计划， 4-计划外 计划名称与编号 研究起止时间 成果密级 （ 1） 申请鉴定单位 联 系 人 联系电话 通信地址 邮政编码 内 容 简 介 （内容包括： 1、 任务来源 ； 2、 应用领域和技术原理 ； 3、性能指标 ； 4、与国内同类技术比较 ； 5、成果的创造性、先进性 ； 6、作用意义 ； 7、推广应用的范围、条件和前景
2、； 8、存在的问题和改进意见 。） 技术资料目录 1、 研究工作报告 2、研究 技术 报告 3、实物图片 4、 效益分析报告及证明 5、用户使用证明及验收报告 6、科技查新报告 7、相关标准、规范及其他附件 主要研制人员名单 序号 姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 （学位） 工 作 单 位 对成果创造性贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 4 鉴定专家名单（由组织鉴定单位填写） 序号 姓名 工 作 单 位 所学专业 现从事专业 职称职务 1 2 3 4 5 6 7 8 9 单位审查意见 申 意 请 鉴 定 单 位 见 （盖章） 年 月 日 属 意 地 管 理 部 门 见 （盖章） 年 月 日 主 管 部 门 意 见 （盖章） 年 月 日 任 意 务 下 达 单 位 见 （盖章） 年 月 日 组 意 织 鉴 定 单 位 见 （盖章） 年 月 日
