1、广东省医院急诊护理等 19 个专科领域患者 安全质量目标（ 2014 版） 目 录 1、急诊护理专科 5 2、危重症护理专科及 ICU 10 3、心血管护理专科及 CCU 24 4、呼吸护理专科 34 5、肾脏病（血透、腹透）护理专科 44 6、糖尿病护理专科 53 7、老年护理专科 62 8、神经护理专科 71 9、助产及母婴保健专科 79 10、新生儿护理专科 87 11、骨科护理专科 95 12、肿瘤护理专科 101 13、造口伤口护理专科 114 14、外科护理专科 126 15、精神护理专科 130 16、静脉治疗护理专科 134 17、医院感染管理专科 141 18、手术室护理专科
2、 147 19、消毒供应中心护理专科 155 护理专科领域患者安全质量目标 一、急诊护理专科安全质量目标 （一）规范院前急救管理，提高院前急救的应急反应能力。 1.建立及完善 120 院前急救工作的管理制度和运作流程。 2.院前急救人员具有良好的心理素质和较强的应变能力，熟练掌握各项急救技能。 3.救护车定期保养维护，保证性能良好。车载仪器设备、物品及药品 100%处于完好备用状态，能够满足院前急救需要。 4.配置有效的通讯工具，能时刻保持与患者、院前急救指挥中心、医院及其它院前急救单元间的有效沟通。 5.院前急救电话专线专用。 （二）完善分诊系统，提高分诊准确率。 1.建立分诊标准、分诊工作
3、指引及运作流程。 2.设置专门的分诊区域，配备分诊所需的仪器设备及物品。 3.建立分诊护士岗位职责，分诊护士必须经过分诊岗位培训，能够准确判断患者的病情并有效分诊。 4.做好分级分区的宣教、指引和标识。 5.合理安排患者的候诊区域和候诊方式，定期巡视及再次评估候诊患者。 6.定期进行分诊质量的审核和反馈，不断提高 分诊准确率。 （三）完善急诊患者身份识别措施，确保准确识别患者身份。 1.制定急诊患者身份核对制度及流程，护士熟悉制度和流程并履行相应职责。 2.在治疗和操作过程中严格执行查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、床号 ，并使用唯一身份识别方式，如身份
4、证号 、病历号等 。 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。 3.对急诊抢救室、留观或 EICU 的患者使用 “腕带 ”作为患者身份识别的标识；对传染性疾病患者、药物过敏患者等有相应的识别标志。 4.对无法进行身份确认的无名患者，有明确 的身份标识的方法和核对流程。 5.对婴幼儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 （四）规范急救仪器设备、物品和药物的管理，确保处于完好备用状态。 1.建立健全急救仪器设备、物品及药品的管理制度，严格执行和落实 “五固定 ”：定品种数量，定点放置，定人保管，定期检查维护，定期消毒灭菌。 2.急救车内的标识清
5、晰，物品及药品完备，摆放合理。每班检查急救车及急救箱药品及物品，近期失效的药品或无菌物品有明显标识，保证物品及药物完好率达到 100%。 3.制定 急救仪器操作流程，定期进行培训，规范急诊护士对急救仪器设备的使用及保养。 4.加强输液安全管理。注意药物配伍禁忌，控制静脉输液滴速， 预防 患者出现药物不良反应 、 过敏反应 及其他输液并发症，一旦发生 能 及早预测、 及时发现并处理。 5.加强对要求重点观察药物、特殊用途药物的管理。依法进行毒、剧、麻醉类药品的登记和管理。 （五）建立并执行抢救情况下医务人员的有效沟通程序，准确执行医嘱。 1.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
6、2.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 3.正确执行医嘱 ，在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士要对口头临时医嘱完整复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱应及时补记。 4.在院外进行抢救时，医务人员之间的沟通应注意避免引起家属或围观者的误解。 （六）建立有效的急救绿色通道，提高急危重症患者救治的时效性。 1.急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行 724 小时服务。 2.建立急性创伤、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊 服务流程与规范，制定和完善
7、 急 危重症救治流程和指引。 3.有紧急会诊和优先入院抢救的相关规定 。重点病种和 特殊病种设定急诊服务时限，有效分流非急危重症患者。 4.急危重症患者一律遵循先抢救治疗后补办手续、先检查用药后补缴费用的原则。 5.制定院前急救与院内急救的快速衔接流程。 6.根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道通畅。 （七）规范急诊患者的运转与交接，确保患者得到连贯医疗服务。 1.制定急危重 症 患者转运流程，熟练使用 “急危重 症 患者安全转运 护理 单 ”。 2.准确评估患者 病情，安排合适的转运团队及转运工具，准备好仪器、物品及药物。转运前，提前通知科室或相关医院的急诊
8、科做好接收和抢救准备。 3.转运过程中，应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。密切观察患者生命体征，预见性发现病情变化，进行及时处理，必要时请求支援。 4.严格执行交接班制度，认真做好床边交接班，交班内容包括主诉、初步诊断、生命体征、治疗方案、检查项目、使用药物情况、各种管道是否通畅、皮肤及伤口情况等。 5.成立安全转运小组，加强护士安全转运知识和急救技能的培训，提高护士病情观察和应急处理能力。 （八 ）加强护士急诊医学基本理论及技能培训，提高救护水平。 1.根据广东省卫生厅 急诊 专 业 护士核心能力建设指南建立急诊科护士在职继续教育与考评制度。 2.定期进行医护急救模拟演练，培养医护之间的
9、协作精神，提高整体应急能力。 3. 有计划开展急诊护士在职培训工作，每月进行急救理论和技能培训，每季度进行急救技能考核，每年进行急救理论考核。 4. 急诊科医护人员的技能评价与培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。 （九）严格执行 “ 危急值 ” 报告制度及流程，提高对危急值处置的有效性。 1.有临床 “危急值 ”报告制度 及流程。 2.根据医院实际情况确定医技部门 “危急值 ”项目表。 3.护士知晓 “危急值 ”报告制度及工作流程，并熟悉 “危急值 ”的项目、 数值 范围及临床意义。 4.接获危急值报告的医护人员 应当 完整、准确记录患者 身份识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核
10、确认无误后，及时向经治或值班医师报告 、处理 ，并做好记录。 5.对所属 “危急值 ”报告的 检查、检验 项目实行严格的质量控制，有标本采集、储存、送检、交接的规定，并认真落实。 6.定期进行 “危急值 ”管理制度的有效性进行评估，持续改进，保障危急值报告、处置 工作 及时、有效。 （十）加强职业安全防护，避免意外伤害发生。 1.建立职业安全防护的制度与流程，配备符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。 2.定期组织职业安全防护的教育培训及考核，护理人员知晓有关规定。 3.认真执行职业安全防护制度，护理工作应穿戴适宜的防护用品，防护措施落实到位。 4.院前急救时要有适当的防护物品，保障
11、现场救援过程中的自身安全，尽可能避免受到现场环境的干扰和人身伤害。 5.对职业安全防护落实情况进行检查、评价，持续改进职业安全管理质量。 二、危重症护理专科及 ICU 安全质量目标 （ 一）严密观察病情，落实高危风险动态评估。 1.早期识别、早期干预可降低危重 症 患者无法预见的并发症和猝死的发生，改善预后。 2.建立危重患者从头到脚的评估指引，护士掌握评估技术及高风险阈值。 3.依据患者的病情特点， 评估时应当 采用相应评估量表，如GCS、营养、肌力、镇静、疼痛、压疮、误吸危险度等。 4.通过风险评估量表的准确运用，确立危重症患者的专科病情观察重点。 5.护士能够根据评估结果进行前瞻性分析，
12、准确判断病情变化及其严重程度。及时和医生沟通，制定及落实护理计划。 6.强调动态评估，每天至少一次全面评估 ，各班次监护中动态评估并记录。 7. 护理记录应体现个性化、表格化、数字化和动态化，避免重复记录。护理措施尽量通过护嘱表达并有护理结局评价的记录。 8.上级护士定期对患者的护理结局进行督导及评估，落实持续质量改进。 （二）早期发现病情变化，有效管理危急值。 1.建立 “ 危急值 ” 报告制度， ICU 有修订专科危急值相关指引，护理人员必须接受培训并掌握科室 “危急值 ”项目及内容，能够有效识别和确认 “危急值 ”。（常见危急值：血气分析、 CVP、ABP、 PH、高 /低血钾、高 /低
13、血糖、快 /慢心率、快 /慢呼吸、突发体温升 高、 SPO2、出凝血时间、肌酐、尿素氮、每小时尿量等。） 2.接获 危急值 核对及登记报告 。护士 接获网络系统或电话报告 患者 检验、检查等危急值信息， 应 准确登记报告者工号、接报日期、时间；患者床号、姓名、住院号；危急值内容、接报者签名。 3.评估：监测数值是否为危急值；评估监测数值是否在目标范围之外；评估护理人员能否处理。监测数值超出目标范围或正常范围内要及时报告值班医生。 4.报告：当监测值与患者临床症状不吻合或 与 前 1 小时的监测值相差悬殊， 应当 重新评估患者病情，确认后才报告医生。 5.处理：按医嘱处理，及 时追踪。危急值报告
14、后，护士必须持续监测患者病情。在可处理范围内作紧急处理后继续观察患者病情（如吸痰），及时反馈效果，效果不理想及时报告医生。 6.跟踪、观察及记录。护理文书填写监测项目危急值。护理记录实时、准确。护理记录显示已向医生报告记录、书写处理情况及跟踪记录。 （三）加强重要脏器功能管理，提高救治成功率。 1.强调以团队形式给予心肺复苏急救，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的医护人员同时完成多个操作，保障救治成功率。 2.在 ICU 进行心肺复苏后的患者，为了保障重要脏器功能 恢复，需关注对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，重视低温治疗。 3.掌握 2012 年美国心脏协会为 15 种特殊心脏骤停情况给出特定的治疗建议。包括 哮喘 、过敏、妊娠、 肥胖症 （新）、肺栓塞 （新）、电解质失衡、中毒、外伤 、冻僵、雪崩（新）、溺水、电击 /闪电打击、经皮冠状动脉介入 (PCI)（新）、心脏填塞（新）
