山东省专业学位研究生 优秀实践成果奖 申 报 书 申 报 人 姓 名 成果名称 专业学位类别 专业学位领域 成果形式 文艺作品类 应用设计类 案例报告类 申报单位名称 （公章） 申报时间 山东省人民政府学位委员会办公室 制 2 承 诺 书 申报人承诺： 1、本申报书中所填写的各栏目内容真实、准确。 2、支撑材料真实、可靠，技术成果事实存在。 3、申报成果为申报人实习实践期间，在导师指导下自主研究完成，知识产权明晰完整，未剽窃他人成 果，未侵犯他人的知识产权。 4、提供的经济效益或社会效益数据及证明客观、真实。 5、申报成果不存在涉密内容。 若发生与上述承诺相违背的事实，由本人承担全部法律责任。 申报人签字： 校内导师签字： 校外导师签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 3 申报人基本信息 申报人姓名 性 别 出生日期 入学时间 校内导师 校外导师 专业学位类别 领域名称 实践实习单位 其 他 主 要 完 成 人 员 姓名 单 位 身份 /职务 学 科 (专业 类别 ) 项目分工 实践成果信息 成果名称 成果形式 艺术作品类 应用设计类 案例报告类 提交形式 4 成果简介 成果主要内容、意义、应用价值或社会影响力等有关情况简介 (可加页 )。 5 院系推荐意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 学校推荐意见 负责人签字： （公章） 年 月 日
