1、A.教学药历首页 建立日期： 2009 年 06 月 28 日 建立人： 姓名 王* 性别 女 出生日期 期 1950 年 1 月 18 日 住院号 806318 住院时间 2009 年 6 月 16 日 出院时间 2009 年 6 月 26 日 籍贯 湖南*县 民族 汉 工作单位 *村教师 家庭电话:* 手机号： * 联系地址 * 邮编 * 身高(cm) 153 体重(kg) 28 体重指数 12kg/m2 血型 血压 mmHg 110/70mmH g 体表面积 1.2619m2 不良嗜好（烟、 酒、药物依赖） 有粉尘长期接触史 主诉和现病史： 主诉：反复咳嗽咳痰 10 余年，气促 6 年，
2、加重 2 月 现病史：患者为中老年女性,58 岁,反复咳嗽咳痰 10 余年,气促 6 年,加重 2 月。2003 年以来气促明显,进行性加重,近 2 月来受凉后上述症状加重，不能从 事任何活动，起病以来患者精神食欲睡眠欠佳，体重减轻 30 余斤。入院体查呼 吸急促，双肺可闻及明显湿啰音。胸部 CT:慢性支气管炎并肺气肿,肺部感染,左 肺多发空洞,两下肺支气管扩张。血气分析(2009-6-16 我院)：PH 7.422、PCO2 43.1mmHg、PO2 70mmHg、HCO3 28.1mmol/L、BE 4mmol/L，SO2 94%。反复咳嗽 咳痰、咯血 10 余年，偶有黄色痰。胸部 CT:
3、 两下肺支气管扩张。 既往病史： 2004 年摔跤后右手骨折,2004 年患右眼蚕食性角膜溃疡并发现白内障,曾行 白内障手术,4 次角膜移植术。患者 10 余年前淋雨后出现咳嗽咳痰，咳嗽不剧烈， 痰量不多，偶有咯血，暗红色，量不多，有血块，反复发作，不伴喘息，冬春 季节明显，呈进行性加重，2003 年以来感气促，活动后明显，痰量较前增多,偶 有黄色痰,无明显异味，今年 4 月受凉后上述症状加重，气促明显，不能从事任 何活动，于 2009.5.9 至*三甲医院住院，诊断为“肺部感染、支气管扩张“，依 次予以阿米卡星、莫西沙星、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦等抗感染、止咳、化 痰等对症支持处理，病情缓解
4、出院，出院后患者上述症状加重，伴低热，盗汗。 起病以来患者精神食欲睡眠欠佳，体重减轻 30 余斤。否认“肝炎“、“结核“、“ 伤寒“等传染病史,无“高血压“、“糖尿病“史,有血浆输血史。 既往用药史：曾在*三甲医院使用阿米卡星、莫西沙星、亚胺培南、头孢哌酮舒 巴坦等抗感染、止咳、化痰等对症支持处理。 家族史、个人婚育史：无类似病情及特殊遗传病史可询。已婚，育有一子，配 偶及子体健 伴发疾病与用药情况：2009-6-19 ECG 示高顺转位，支持肺心病诊断。患者病情 平稳，继续按原方案治疗。 过敏史：对“青霉素“、“磺胺类“、“血浆“等过敏。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1、慢性阻塞
5、性肺疾病(急性加重期 ）2、支气管扩张 出院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期) 2、慢性肺源性心脏病(代偿期) 3、支气管扩张 初始治疗方案分析： 一、初始治疗药物 药物 剂型 给药途径 给药频次 用药时间 0.9%NS 100ml+美罗培 南 0.5g 注射剂 静滴 一天三次 6.16 左氧氟沙星 0.5g/100ml 0.5g 注射剂 静滴 一一天一次 6.16-6.20 0.9%NS 20ml+氨溴索 注射剂 静脉注射 16.16-6.26 45mg 一天三次 5%GS 100ml+多索茶碱 0.3g 注射剂 静滴 一一天一次 6.16-6.26 噻托溴铵胶囊 18ug 胶囊剂
6、雾化吸入 一一天一次 6.16-6.26 0.9%NS 5ml+异丙托溴 铵沙丁胺醇 2.5ml+布 地奈德混悬液 2ml 气雾剂 雾化吸入 一天两次 6.16-6.21 中长链脂肪乳 50g/250ml 注射剂 静滴 1 次/隔日 6.16-6.26 二、初始治疗方案 根据患者急性起病，咳嗽咳痰，气促以及左肺多发空洞,两下肺支气管的胸片结 果和血象结果等，入院诊断为慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)以及支气管扩张， 根据致病菌选择合适的抗菌药物予抗感染，解痉、祛痰等对症支持治疗。 1.抗感染 COPD 期，感染是重要诱因，予以抗生素控制感染，根据防治指南中初 始经验性抗感染治疗的建议，可以选择青
7、霉素类，大环类脂类，一、二代头孢 菌素类或呼吸喹诺酮类抗生素，加上患者肺部炎症面积较大，没有其他基础疾 病因此可选用广谱，强效的呼吸喹诺酮类抗生素作为初始治疗药物。左氧氟沙 星是广谱抗菌药，为浓度依赖性杀菌剂，主要用于革兰氏阴性杆菌感染，同时 还涵盖部分革兰氏阳性菌、以及衣原体、支原体感染，能针对 COPD 常见致病菌。 具有良好的后效应，不良反应少，治疗急、慢性下呼吸道感染细菌清除率高， 选用较为合理。由于患者高龄病重，考虑老年及 COPD 易感致病菌在左氧氟沙星 使用基础上经验联合美罗培南，美罗培南为广谱碳青霉烯类抗生素，属于抑菌 剂，与氨基糖苷类抗生素合用可产生协同作用。扩大抗菌谱，加强
8、抗感染治疗。 2.解痉 支气管扩张剂选择异丙托溴铵沙丁胺醇，多索茶碱葡萄糖注射液，噻 托溴铵，支气管扩张剂可以松弛支气管平滑肌，使支气管扩张，缓解气流阻塞 症状。2 受体激动剂是控制气促急性发作的首选药物，选用沙丁胺醇。异丙托 溴胺吸入剂为短效抗胆碱能药物，主要扩张大气道，适用于 COPD 。异丙托溴铵 和沙丁胺醇叠加作用于肺部的毒蕈碱和 2 肾上腺素能受体而产生支气管扩张 作用，疗效优于单一给药，并且无潜在副作用；噻托溴铵胶囊每日 1 次，可用 于长期维持治疗 COPD 患者伴有的支气管痉挛通过抑制平滑肌 M3 受体，产生支 气管扩张作用本品能显著改善早、晚峰值呼气流速（PEFR） 。并且在
9、 1 年的给药 期内一直保持其支气管扩张作用，而无耐受现象发生。此外，还能显著改善呼 吸困难。多索茶碱为茶碱类支气管舒张剂，具有茶碱没有的镇咳作用，无腺苷 受体阻断作用，与茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺外系统的不 良反应，较适用于老年患者。 3.祛痰 COPD 的病人气道会产生大量粘液分泌物，可促使激发感染，并能影响 到气道顺畅，在加强引流排背基础上，应用氨溴索稀释粘痰，使其易于咳出。 氨溴索具有直接保护肺的功能，还有一定的止咳作用；与肾上腺受体激动剂、 茶碱等支气管舒张剂药具有协同作用；耐受良好，不良反应少，适用于该患者。 4.糖皮质激素治疗 布地奈德为具有高效局部抗炎作用的糖皮
10、质激素。它能增 强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成， 从而使组胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低，并能减轻抗原抗体结合时 激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放而减轻平滑肌的收缩反应。 能快速有效控制症状。异丙托溴铵沙丁胺醇布地奈德三 者 联 合 使 用 可 有 效 控 制 哮 喘 的 急 性 发 作 。 5.提供能量 由于患者精神食欲睡眠欠佳，体重减轻 30 余斤。营养状况极差， 需要接受静脉营养，以中长链脂肪乳提供能量来源和必需脂肪酸。 初始药物治疗监护计划： COPD 诊治指南（2002 年版）中 AECOPD 处理原则： 1、根据症状、病情评
11、估疾病严重程度 2、控制流量吸氧 30 分钟后血气分析 3、应用支气管扩张剂 4、口服或静脉注射糖皮质激素 6、监测水、电解质、营养状况 7、监测识别可能的并发症 8、其他：积极拍背引流；使用祛痰剂； （一）疗效监护：使患者咳嗽咳痰好转，气促消失，血常规各项数值转为正常， 胸部 X 线及 CT 表现正常，无空洞阴影，肺部听诊无湿罗音。 （二）不良反应监护：1.左氧氟沙星：不良反应的发生率随剂量增加而上升， 主要的不良反应主要有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲缺 乏、腹痛、腹胀等症状，应注意监测病人的胃肠道不适症状。偶尔会出现中枢 神经系统反应如失眠，头痛，头晕，应向患者交代用药期
12、间避免服药酒，茶， 咖啡等能兴奋神经的食品，减少不良反应出现，并注意监测和询问其睡眠和精 神状况。本品滴注时间为每 100ml 至少 60 分钟，不宜与其它药物同瓶混合静滴， 或在同一根静脉输液管内进行静滴，避免出现药物间相互作用。喹诺酮类药物 尚可引起少见的光毒性反应(发生率小于 0.1%)。在接受本品治疗时交代病人应 避免过度阳光曝晒和人工紫外线。用药期间监测光敏反应，皮肤损伤或瘙痒， 一旦出现应立即停药。如果发生过敏，立即根据临床情况实施抢救。左氧氟沙 星经肾脏代谢排出，应定期复查肾功能，以便在出现肾功能损害时及时停药处 理。 2.由于患者有青霉素素过敏史，应用抗生素前先皮试，注意美罗培
13、南可能出现 的过敏反应 3.患者布地奈德、复方异丙托溴铵（可必特）常规雾化吸入，长期雾化吸入治 疗的病人，注意所用雾化量必须适中。如果湿化过度，可致痰液增多，对危重 病人神志不清或咳嗽反射减弱时，常可因痰不能及时咳出而使病情恶化甚至死 亡。另外使用此类药应注意其口腔护理，及常见的中枢系统头痛、头晕、神经 质等不良反应。 且常规治疗不能超过一周。 4.茶碱类的联合应用是临床上常常采取的治疗策略。临床疗效也比较好，但该 类药物存在着很明显的缺点。治疗窗窄；个体间差异大；易与其他药物 产生药物相互作用。监测重点在于共用茶碱类药物的品种数和药物间的相互作 用，尤其是呼吸系统疾病常用的大环内酯类药物和喹
14、诺酮类药物均存在与茶碱 发生相互作用的可能。茶碱引发不良反应的表现与血药浓度具有相关性，当茶 碱血药浓度超过治疗窗时，随着其血药浓度的不断增加，不良反应表现从恶心、 呕吐、易激动、失眠等消化道症状到心动过速、心律失常等反应，甚至可发展 到发热、失水、惊厥等症状。在没有血药浓度监测条件下，当使用该类药物的 患者出现轻度胃肠道症状或情绪改变疑与该类药物有关时，及时发现并考虑调 整剂量或停药，可以避免发生更严重的反应。由于患者本身有肺源性心脏病， 疾病本身的症状和体征和上述不良反应相似，敦促患者积极与医师沟通，与患 者原有疾病相区别，必要是，检测多索茶碱的血药浓度。 5.布地奈德局部给药是呼吸系统疾
15、病的常用的给药方式，吸入药物采用的剂型 包括气雾剂、干粉吸入剂和雾化方式，三种方式的适宜人群、使用方法、保存 方法以及不同目的给药前后的处理方式都有一定差别。应注意教授患者正确使 用特殊剂型的方法和注意事项。本病例采用的是雾化吸入的方法，涉及到异丙 托溴铵和布地奈德和噻托溴铵，前者因抑制腺体分泌造成眼干、眼疼，应提醒 患者遮盖眼部，避免引起眼部症状，而中者因残留在口腔中引发真菌感染，所 以应告之患者要仔细漱口。后者须注意避免将本品弄入眼内，否则可引起或加 重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不适、短暂视力模糊、视觉晕轮或彩色影象并伴 有结膜充血引起的红眼和角膜水肿的症状；如果出现窄角型青光眼的征象，应
16、立即停止使用。 6.在用祛痰剂氨溴索的同时。多饮水，促进痰液的稀化排出。 7患者老年人，使用噻托溴铵，异丙托溴铵沙丁胺醇 ，布地奈德混悬液，对于 患者是否能正确使用药物及是否按医嘱使用进行药学监护，以免使用不当，造 成疗效不佳或引起副反应，不定期查看患者的口服药物是否有漏服并提醒患者。 8.部分药品在使用时对肾功能有明显影响，用药期间应定期进行肾功能检查。 其它主要治疗药物： 药物 剂型 给药途径 给药频次 用药时间 0.9%NS 100ml+氨曲南 注射剂 静滴 一天两次 6.17-6-20 云南白药散 1g 散剂 口服 一天三次 6.12-6.26 达氢锌霜 半固体制 剂 外用 6.20-
17、6.26 枸橼酸钾溶液 10ml 溶液 口服 一天三次 6.20-6.26 5%GS 250ml+磷霉素 2g 注射剂 静滴 一天三次 6-21 5%GS 250ml+阿米卡星 0.2g 注射剂 静滴 一天两次 6.21-6.26 氯化钾缓释片 0.5g 片剂 口服 一天三次 6.21-6.22 0.9%NS 100ml+头孢哌 酮舒巴坦 2g 注射剂 静滴 一天三次 6.22-6-26 门冬氨酸钾镁片 0.596g 片剂 口服 一天三次 6.24-6.26 匹多莫德口服液 0.4g/7ml 0.8g 口服液 口服 一天一次 6.24-6.26 10%GS 250ml+维生素 K1 10mg
18、注射剂 静滴 一天一次 6.24-6-26 B.药 物 治 疗 日 志（前 3 天每天都写，之后视情况可 3 天写 1 次，用药有变动需写） 2009-6-16 20:16 首次病程记录 主诉： 反复咳嗽咳痰、咳血 10 余年，气促 6 年，加重两个月。 体格检查：T 37.2 P96 次/分 R22 次/分 BP110/70mmHg，消瘦。 呼吸急促，双肺可闻及明显湿啰音。 辅助检查：血气分析(2012-11-20 我院)：PH 7.422、PCO2 43.1mmHg、PO2 70mmHg、HCO3 28.1mmol/L、BE 4mmol/L，SO2 94%。胸部 CT:慢性支气管炎并肺气肿
19、,肺部感染,左肺多发空洞,两下肺支气管扩张。 治疗经过：: 9%NS 100ml+美罗培南 0.5g 静滴 1/8 小时 左氧氟沙 星 0.5g/100ml 0.5g 静滴 一天一次 0.9%NS 20ml+氨溴索 45mg 静脉注射 1/8 小时 5%GS 100ml+多索茶碱 0.3g 静滴 一天一次 噻托溴铵胶囊 18ug 雾化吸入 一天一次 0.9%NS 5ml+异丙托溴铵沙丁胺醇 2.5ml+布地奈德混 悬液 2ml 雾化吸入 2/日 中长链脂肪乳 50g/250ml 250ml 静滴 1/隔日 用药分析：胸部 CT:慢性支气管炎并肺气肿,肺部感染,左肺多发空洞, 两下肺支气管扩张。
20、因此给予美罗培南和左氧氟沙星抗感染，噻托溴铵胶 囊雾化吸入和异丙托溴铵沙丁胺醇 2.5ml+布地奈德混悬液雾化吸入扩张支 气管，舒张支气管痉挛，平喘止咳。咳痰：氨溴索静脉注射，祛痰，促进 痰液的排出。体重指数为 12，极度消瘦，营养补充不足，给予中长链脂肪 乳支持营养。 用药建议：同初始治疗方案 监护要点： 主要监护计划同上 2012-6-17 主诉：咳嗽咳痰，痰粘，量不多，不易咳出，痰中带血，暗红色，感 气促，端坐位稍缓解。 体格检查：极度消瘦，呼吸稍急促，双肺可闻及明显湿啰音。 辅助检查：血常规：白细胞 9.210 9/L 红细胞 3.941012/L 血红蛋 白 109g/L 血小板 2
21、2610 9/L N 0.785；电解质：钾 3.77mmol/L，钠 138.4mmol/L，氯 93.1mmol/L，示低氯。 治疗经过:患者静滴美罗培南出现过敏反应，电解质检测示低氯。 用药分析：患者诉咳嗽，咳痰，痰粘，表明有细菌感染，故应给予抗 感染治疗；而患者在静滴抗感染药美罗培南时出现过敏反应，因此予停用 美罗培南改用氨曲南抗感染治疗。支气管扩张药解痉效果见效，气促端坐 位稍缓解。 用药建议：患者静滴美罗培南时出现过敏反应，予停用改用氨曲南抗 感染。因对青霉素过敏，美罗培南不及氨曲南稳定且美罗培南为青霉素类 中的碳青霉烯类，为非经典的 -内酰胺类抗生素，剂量过大有严重肾毒 性反应，
22、吸收不佳，易经尿液排出体外，且在体内容易被肾小管二肽酶水 解失活；而氨曲南为单环 -内酰胺类抗生素，稳定性好，不良反应少， 因此可用氨曲南替换美罗培南进行抗感染治疗。余治疗同前。 监护要点：监测抗生素的可能并发症 电解质监测 2009-6-18 主诉：患者诉仍有咳嗽咳痰，痰粘，量不多，痰中带血，暗红色，感气促， 端坐位稍缓解 体格检查：极度消瘦，呼吸急促，双肺可闻及湿啰音，以双下肺明显。 辅助检查：尿便常规正常，肝功能：总蛋白 75.7g/L，白蛋白 36.6g/L，球蛋白 39.1g/L，A/G 0.9；肾功能：血尿素 5.72mmol/L，血肌 肝 51.3mol/L。痰涂片阴性，痰革兰氏
23、染色示大量 G+球菌。 治疗经过：加用云南白药散 口服 一天三次 用药分析：患者体重指数极低，进食不足，精神食欲营养差，且对血 浆过敏，而咳痰时痰中带血，故不宜进行补血治疗，而应及时采取止血治 疗并继续给予营养支持。 用药建议：加用云南白药散止血。 监护要点：定时监测患者血压，查看患者的口服药物是否有漏服并提 醒患者 2009-6-19 主诉：气促、咳嗽较前减轻，痰量较前增多，仍痰中带血，暗红色。 体格检查：极度消瘦，呼吸稍急促，双下肺可闻及湿啰音 辅助检查：ECG 示高顺转位，支持肺心病诊断 治疗经过：患者病情平稳，继续按原方案治疗 用药分析：患者经三天抗感染治疗，无发热，但痰量较前增多，肺
24、部 湿罗音未减少，抗感染治疗效果不佳 用药建议：待痰培养+药敏结果出来后，调整给药方案 监护要点：继续痰培养 监测可能并发症 监测患者心电图及体征变化 并嘱患者体位引流，拍背协助排痰。 2009-6-20 主诉：脚部留置针处有红肿。 辅助检查：复查电解质示：钾 3.77mmol/L。 治疗经过：予达氢锌霜 10g 外用以及枸橼酸钾溶液 口服 一天三次。 用药分析：患者脚部留置针处有红肿，给予迏氢锌霜外用预防静脉炎； 由于体重指数极低，进食不足，营养状况差，同时处于肺心病代偿期，复 查钾离子浓度值偏低，给予枸橼酸钾溶液补钾预防低钾。 用药建议：予达氢锌霜 10g 外用。枸橼酸钾溶液口服 一天三次
25、。 监护要点：监测电解质，监测患者是否能正确使用药物及是否按医嘱 2012-6-21 主诉：气促、咳嗽较前减轻，痰量同前，仍痰中带血，暗红色，精神 食欲睡眠欠佳。 体格检查：双肺可闻及明显湿啰音 辅助检查：心脏彩超:右房右室稍大,三尖瓣肺动脉瓣返流,左室顺应性 减退,支持肺心病诊断。痰培养示大肠埃希菌(产 ESBL),对阿米卡星、头孢 哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、磷霉素、美洛西林敏感，对左氧氟沙星、 氨曲南耐药 治疗经过：停用：左氧氟沙星、氨曲南 改用：5%GS 250ml+磷霉素 2g 静滴 1/8 小时 5%GS 250ml+阿米卡星 0.2g 静滴 1/12 小时 加用：氯化钾缓释片
26、0.5g 口服 3/日 用药分析：气促、咳嗽较前减轻，支气管扩张药解痉显效。痰量同前， 仍痰中带血，暗红色，肺部湿罗音未减少据药敏结果，患者对左氧氟沙星、 氨曲南耐药，抗感染效果欠佳，考虑患者肾功能无明显异常，改左氧氟沙 星+氨曲南为磷霉素+阿米卡星。电解质监测低钾，由于低钾可引起呼吸肌 收缩无力，予氯化钾缓释片补钾改善呼吸肌功能。 用药建议：改用左氧氟沙星+氨曲南为磷霉素+阿米卡星。加氯化钾缓 释片补钾。 监护要点：注意长期应用抗生素应不定期监测肝肾功能；减慢输液速 度，防止加重心脏负担。 监测电解质及可能并发症 。 2009-6-22 主诉：气促、咳嗽较前减轻，痰量较前减少，仍痰中带血，暗
27、红色。 体格检查：精神食欲睡眠好转，双肺可闻及明显湿啰音。 辅助检查：无 治疗经过：停用：磷霉素、异丙托溴铵沙丁胺醇、布地奈德 改用： 0.9%NS 100ml+头孢哌酮舒巴坦 2g 静滴 1/8 小时， 并拟行支气管镜吸痰。 用药分析：双肺可闻及明显湿啰音，考虑患者肺部感染控制欠佳。根据 药敏结果改磷霉素为头孢哌酮舒巴坦针；布地奈德、复方异丙托溴铵常规 治疗不超过一周，拟行支气管镜吸痰，停雾化治疗 用药建议：停用：磷霉素、异丙托溴铵沙丁胺醇、布地奈德 改用：头 孢哌酮舒巴坦，拟行支气管镜吸痰 监护要点：再次嘱患者体位引流，拍背协助排痰。 2009-6-24 主诉：气促、咳嗽大致同前，痰中无明
28、显血丝。 体格检查：双肺可闻及明显湿啰音。 辅助检查：血常规：白细胞 6.910 9/L 红细胞 3.91012/L 血红蛋白 107g/L 血小板 30010 9/L N 0.698，肺部感染较前减轻 ;电解质:钾 3.39mmol/L，钠 142.1mmol/L，氯 94.3mmol/L 示低钾 支气管镜检示支气 管化脓性炎症 支气管分泌物送细菌培养+药敏。 治疗经过：停用：氯化钾缓释片 改用：门冬氨酸钾镁片 0.596g 口 服 3/日 加用：匹多莫德口服液 0.4g/7ml 0.8g 口服 一天一次 10%GS 250ml+维生素 K1 10mg 静滴 一天一次 用药分析：因患者口服氯
29、化钾缓释片，胃肠道反应明显，改为门冬氨 酸钾镁片口服补钾；支气管化脓性炎症，右中叶和左上叶予以灌洗；COPD 患者，消耗大，食欲减退，极易引起营养不良，匹多莫德口服液增强机体 免疫力；加用维生素 K1 预防出血。 用药建议：停用：氯化钾缓释片 改用：门冬氨酸钾镁片 加用：匹 多莫德口服液 维生素 K1 注射剂 监护要点：继续痰培养 ，监测可能并发症体征 ，注意水电解质平衡。 2009-6-25 主诉：气促、咳嗽大致同前，痰中无明显血丝。 体格检查：双肺可闻及明显湿啰音。 辅助检查：肾功能：血尿素 2.74mmol/L，血肌肝 40.1mol/L，血尿 酸 149mol/L。 治疗经过：继续用阿
30、米卡星治疗抗感染。 用药分析：双肺仍可闻及明显湿罗音，表明肺部感染并未完全治愈， 继续给予阿米卡星抗感染。 用药建议：继续用阿米卡星抗感染 监护要点：定期进行肾功能检查 。 2009-6-26 主诉：咳嗽咳痰较前减轻，痰中无明显血丝，活动后仍感气促，无胸 痛，精神食欲睡眠好转。 体格检查：T 36.5 P110 次/分 R20 次/分 BP118/70mmHg。双肺可 闻及明显湿啰音。 辅助检查：支气管分泌物细菌培养+药敏：大肠埃希菌,对阿米卡星、 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、磷霉素、美洛西林、呋喃妥因敏感 药敏。 出院带药： 噻托溴铵胶囊 18ug 雾化吸入 一天一次 沙丁胺醇气雾剂
31、100-200ug 雾化吸入 一次 1-2 喷， 沐舒坦 30mg 口服 一天三次 蛇胆川贝枇杷膏 10ml 口服 一天三次 匹多莫德口服液 0.4g/7ml 0.8g 口服 一天一次 出院医嘱：考虑支气管扩张所致肺部啰音难以完全消除，患者病情 平稳，予以出院处理，嘱患者： 1.根据药敏结果回当地医院继续治疗； 2.注意休息，避免劳累及受凉，增强机体抵抗力； 3.注意翻身拍背及体位引流； 4.适当呼吸运动锻炼； 5.长期家庭氧疗，氧流量 1-2L/分钟，每天氧疗时间15 小时。 C.药 物 治 疗 总 结 1、患者治疗过程小结 患者王*，女性,58 岁, 汉族，因“反复咳嗽咳痰 10 余年,气
32、促 6 年, 今年 4 月受凉后上述症状加重”于 2009 年 5 月 9 日至*三甲医院住院，给 予抗感染、止咳、化痰等对症支持处理，病情缓解出院，出院后患者上述 症状加重，伴低热，盗汗精神食欲睡眠欠佳，体重减轻 30 余斤。于 2009 年 6 月 16 日入我院住院治疗。胸部 CT:慢性支气管炎并肺气肿,肺部 感染,左肺多发空洞,两下肺支气管扩张。血气分析(2009-6-16 我院)：PH 7.422、PCO2 43.1mmHg、PO2 70mmHg、HCO3 28.1mmol/L、BE 4mmol/L，SO2 94%。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)、支气管 扩张。入院后给予抗
33、感染、平喘、祛痰、止血等药物治疗，病情得到改善。 (1)抗感染 患者经入院检查诊断为慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)，慢性肺源性心脏 病(代偿期)， 支气管扩张。依经验先给予抗生素美罗培南和抗菌药左氧氟 沙星抗感染，用于治疗 copd 急性发作及肺部感染。由于患者在静滴抗感染 药美罗培南时出现过敏反应，予停用美罗培南改用氨曲南继续抗感染治疗。 经三天后无发热，但痰量较前增多，肺部湿罗音未减少，抗感染治疗效果 不佳，痰培养示大肠埃希菌(产 ESBL),对阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、哌 拉西林他唑巴坦、磷霉素、美洛西林敏感，对左氧氟沙星、氨曲南耐药， ，据药敏结果改左氧氟沙星+氨曲南为磷霉素+阿米卡星
34、继续抗感染治疗， 在随后治疗中患者痰中仍带血，暗红色，考虑患者抗感染治疗不佳，根据 药敏结果改磷霉素为头孢哌酮。复查血常规和体征，肺部感染症状减轻， 继续头孢哌酮，阿米卡星治疗。 从患者血象和体温及咳嗽等临床症状，入院后 3 日症状改善不明显，但 经换药后复查呼吸道症状改善，但肺部湿罗音仍可闻及，故患者继续抗炎 治疗，建患者出院回家序贯治疗。 (2)解痉、祛痰 支气管扩张剂选择异丙托溴铵沙丁胺醇，多索茶碱，噻托溴铵，布地奈德， 可以松弛支气管平滑肌，使支气管扩张，缓解气流阻塞症状。异丙托溴铵 沙丁胺醇布地奈德三 者 联 合 使 用 可 有 效 控 制 哮 喘 的 急 性 发 作 。 但 其 常
35、 规 使 用 不 超 过 一 周 ， 一 周 后 停雾化治疗，行支气管镜吸痰，并再次嘱患者 体位引流，拍背协助排痰，氨溴索稀释粘痰， 经 解 痉 祛 痰 药 物 治 疗 ， 患 者 气 促 咳 嗽 咳 痰 症 状 缓 解 ， 精 神 食 欲 睡 眠 好 转 。 (3)止血及并发症 因患者痰中带血，予以云南白药散止血，由于患者入院时严重的营养 不 良，精神食欲不佳，故予以营养剂中长链脂肪乳静脉补充营养，后加用匹 多莫德口服液增强机体免疫力。电解质检查血钾指数偏低，予以补钾处理。 予枸橼酸钾溶液口服后加氯化钾；后 因患者口服氯化钾缓释片，胃肠道反 应明显，改为门冬氨酸钾镁片口服补钾，用维生素 K1
36、 预防出血。 嘱患者出院后应根据药敏结果回当地医院继续治疗；避免或防止粉尘， 烟雾及有害气体的吸入。注意休息，避免劳累及受凉注意翻身拍背及体位 引流；当病情好转后，加强体育活动，进行耐寒锻炼，提高机体预防能力。 积极防治感冒，及时治疗呼吸道感染，腹式呼吸锻炼有利于改善通气功能。 高蛋白，高营养饮食有利于改善患者的一半情况。定期进行肺功能检查 2、药师工作小结 协助医师一起制定治疗方案，指出在能采集到痰标本的情况下要尽可能 应用抗菌药物前采集并送检标本，做病原学检测，同时告知护士左氧氟沙 星应按医嘱使用过程中注意减慢滴速；对病人用药的不良反应进行监测并 告诉病人所用药物的作用、服用方法及可能发生
37、的用药结果，增强病人用 药依从性。 3出院后继续治疗方案和用药指导 患者出院带药：噻托溴铵，沙丁胺醇，蛇胆川贝枇杷膏，沐舒坦，匹多莫 德。沙丁胺醇为临时用药，急性发作时服用，必要时每隔 4-8 小时喷一次， 24 小时内不可超过 8 喷；沐舒坦和蛇胆川贝枇杷膏为祛痰剂，当咳嗽咳痰 无明显症状后可自行停药，蛇胆川贝枇杷膏口服半小时内不要喝水，以免 稀释影响祛痰；出院后根据药敏结果回当地医院继续治疗，若病情反复， 嘱其不要自行服药，及时就诊处理。 四、随访计划和应自行检测的指标 出院后一周进行第一次随访，根据病情门诊定期随访，病情变化门诊 随诊。加强肺功能的监护（应用肺量计） ； 嘱患者在短期内咳嗽咳痰喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，量明显增 多或伴发热等炎症表现，应及时就诊。 参考文献： 廖端芳，姚继红主编.临床药物治疗学 （案例版）科学出版社,2009 刘昌权主编.疾病概要 （第 2 版）人民卫生出版社，2008.1 尤启东主编.药物化学 （第七版）人民卫生出版社，2011.8 老 师 评 语
