1、 山西省 专利推广实施资助专项 申 报 书 项目名称： 申报单位： 项目负责人： 合作单位： 起止时间： 年 月 至 年 月 组织推荐部门： 填报日期 : 年 月 日 山西省 知识产权局 2017 年 1 一、申报单位基本情况 单位名称 组织机构代码 通信地址 邮 编 注册地址 单位性质 高等院校 科研院所 企业 其 他 （请注明） 创新平台 国家重点实验室 省级重点实验室 国家级工程技术研究中心 省级工程技术研究中心 国家级国际科技合作基地 省级国际科技合作基地 国家级工程研究中心 省级工程研究中心 国家级企业技术中心 省级企业技术中心 其他 （请注明） 法人代表 身份证 号码 电 话 手
2、机 项目联系人 电 话 手 机 传 真 E-mail 职工总数 大专以上学历的科技人员 从事科研开发的人员 从事转化和推广人员 开户名称 （全称） 开户银行 银行帐号 信用等级 上年末财务状况（万元、万美元） 注册资本 上年末总资产 资产负债率 上年度主营 业务收入 上年度利税 上年度创汇 合 作 单 位 单位名称 负责人 联系电话 1. 2. 2 二、申报项目基本情况 项 目 名 称 项目起止时间 年 月 至 年 月 科技成果类型 获国家级奖励的科技成果 获省部级奖励的科技成果 省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果 省外或国外引进先进、适用的科技成果 其他具备法定资质单位认定的科技成果
3、（新产品） 授权专利 技 术 水 平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 技 术 来 源 自有技术 引进国内技术 引进国外技术 产学研合作 创 新 模 式 原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新 所属技术领域 煤炭煤化工煤层气冶金电力化工新能源新能源 汽车新材料装备制造电子信息节能环保生物技术现代农业 （ 种植 养殖 加工 农机 循环农业 农村信息化 ） 食品加工医药卫生交通运输现代服务业公共安全其他 主要应用行业 农、林、牧、渔业采矿业制造业电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业批发和零售业交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业信息传输、软件和信息技术服务业金融业房地产业租赁和商务服务业科
4、学研究和技术服务业水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业公共 管理、社会保障和社会组织 其他行业 经费需求 总额 万元，其中省科技厅拨款 万元 项目实施的必要性、重要性、国内外现状及主要目标（新产品介绍）（ 300 500 字 ） 3 项目实施的科技成果（产品）先进性、成熟性、适用性及其技术、经济性指标（ 300 500 字 ） 4 项目的实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式（ 500 字） 项目实施的基础条件 和优势 （ 300 500 字 ） 5 项目分阶段具体实施目标 时间区间 承担单位实施内容和目标 合作（协作）单位实施内
5、容和目标 6 项目预期达到的目标 项 目 规 模（吨、台、套、亩等） 实 施 前 （单位： ） 实 施 后 （单位： ） 技术、经济指标 经济效益 （万元、万美元） 年新增产值 年新增总收入 年新增利税 年新增创汇 社 会 效 益（ 包括是否形成转化推广示范基地及其具体情况 ） 验 收 依 据 提交或展示下列 项内容，共 项 1、工作报告 2、技术报告或技术经济报告 3、知识产权证明（专利、软件著作权等） 4、新品种 5、样品、样机或新产品 6、新工艺 7、科技论文或著作 8、技术标准 9、转化推广示范基地 10、法定资质单位出具的认定证书 11、经济、社会效益证明 7 三、项目主要研究和转化
6、推广人员 1项目负责人 姓 名 性 别 身份证号码 工作单位 技术职称 职 务 毕业时间及院校 最高学历学位 现从事专业 E-mail 通讯地址 邮政编码 联系电话 手机 传 真 曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况： 2合作单位项目负责人 姓 名 性 别 身份证号码 工作单位 技术职称 职 务 毕业时间及院校 最高学历学位 现从事专业 E-mail 通讯地址 邮政编码 联系电话 手机 传 真 曾 获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况： 备注：可加附页 8 3、项目主要研究和转化推广人员 姓 名 性别 出生年月 学历学位 职
7、称 专业 承担任务 工作单位 联系电话 /手机 备注：可加附页 9 四、 经费 预算 经费来源预算 经费支出预算 项 目 金 额（万元） 项 目 金 额 （万元） 其中：省科技厅专项经费 支出 项目投资合计 项目经费支出合计 一、省科技厅专项经费 一、直接费用 二、自筹（或其他）经费 1、设备费 其中：其他部门国家拨款 （ 1）购置设备费 企业自有经费 （ 2）试制设备费 银行贷款 （ 3）设备改造与租赁费 其它资金 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、合作研究与交流费 8、出版 /文献 /信息传播 /知识产权事务费 9、劳务费 10、专家咨询费 11、其他支出 二、间接费用 其中：绩效支出 说明： 1、不得编制赤字预算。 2、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助项目经费中列支 人员费 。 3、精确到小数点后两位。
