1、小学生心理障碍的甄别与干预,第六节 自闭症的甄别,本节提要（重点）,一、自闭症的典型特征二、自闭症的诊断三、自闭症的成因与干预,自闭症/孤独症概念的由来,1943年，美国儿童精神病医生利奥凯纳明确提出“婴幼儿孤独症”的概念，他报告了其从精神病的角度观察到的11名儿童所具有的异常的特点：他们拒绝交往；不说话或以自己的方式喃喃自语；对周围环境有着相当或极端固定的 要求。他把这些症状称之为“情绪交往的 孤独症障碍”及“婴儿孤独症”。现今，关于孤独症研究有相当程度的进展，人们普遍认识到孤独症是一种发生在儿童早期的 广泛性发育障碍性疾病，基本临床特征为三联征，即社会交往障碍、言语发育障碍、兴趣范围狭窄以
2、及刻板、同一的行为方式，主要在3岁前起病。2-5岁时孤独症行为最为明显的 阶段，,让我们共同关爱自闭症儿童(http:/ 在长期的教育实践中，我们发现许多人对自闭症的行为表现有误解，常常依据“不理人、不看人”的行为表现来认定某个儿童是自闭症，即使是特殊教育教学人员，在筛查时也有时遗漏或者“草木皆兵”。实际上，认定自闭症应重点观察、客观分析以下三个方面的行为特征。,1.社交互动,孤独症儿童普遍缺乏社会性互动，普遍表现出自己愿意怎样做就怎样做，毫无顾忌，旁若无人，很难与别人同步游戏，注意力不能与游戏者同时集中在同一事情或物品上。有的患儿从婴儿时期起就表现出这一特征，他们虽然表现 出“黏人”行为，但
3、多是表面的依附，缺乏真正亲近父母的行为，对母亲的搂抱、亲吻毫无反应，当人要抱起他时，他不伸手表现期待要抱起的姿势；长大一些后，不主动找其他小孩玩，别人找他时表现躲避，对呼唤没有反应，总是自己单独玩。他们的目光不注视对方，甚至回避对方的目光，平时活动时目光也游移不定，看人时常眯着眼、斜视或给人以用余光看人的感觉，很少正视、微笑，也从不会主动和人打招呼。,2.言语沟通,口语语言发展迟缓或完全缺乏 ;虽有足够的语言能力，但不能与他人开始或维持一段交谈 ;刻板地重复一些言语或奇怪的言语 ;语言交流上还常常表现出代词运用“反转”不会提问或回答问题，多是重复别人的问话,3.行为模式,表现出兴趣狭窄，行为刻
4、板重复，有强烈要求维持环境不变的意愿。固执于某些特殊而不具功能的常规或仪式行为 ;刻板重复的身体动作行为 (例如前后摆动身体、摇晃头部、室内绕圈等) ;持续专注于物件的某些部份。,二、自闭症儿童的评估与诊断,（一）什么样的孩子应作评估诊断,叫孩子名字时他没有反应，孩子见人不笑；孩子老喜欢独自相处；孩子在某些方面显得特别“早熟”；孩子不喜欢玩具；孩子常常用脚尖走路；孩子对某些声音或物体出奇地感兴趣；孩子到12个月还不会发声或没牙牙儿语；到12个月还没有手势如指点或挥别；到16个月还不会说单字的话；到24个月还不会说两个字的句子；以及孩子业已习得技能有所倒退或丢失等等,（二）诊断孤独症应该从发展学
5、的角度入手,了解儿童的家庭病史及发展史对准确诊断很重要诊断人员要了解孩子家庭的发展方面的病史 诊断人员要了解孤独症孩子本人的整个发展历史,家长的参与是对孩子作全面的孤独症评估诊断的重要环节,首先，家长提供的关于孩子的信息极其重要。其次，专业人员可借此机会为家长分析评估的结果，回答家长的问题。最后，诊断与治疗应互相衔接。,（三）孤独症的病理学评估测试及常用量表,定性标准：对孤独症儿童作病理学意义上的诊断，其目的是检查受试儿童是否具有孤独症症状。在孤独症诊断过程中常用的标准是国际疾病分类手册（第十版）、美国精神疾病诊断与统计手册（每四版）和中国精神障碍分类和诊断标准（第三版）的有关定义和诊断标准。
6、,标准包括三个主要方面：一，社会交往方面的严重障碍；二，沟通交往方面的严重障碍；三，行为兴趣和活动方面的狭窄刻板和重复性质。这些标准可称作为对孤独症的定性分析。为了加强实用性，孤独症专家们已根据这些通用标准而发展出一些诊断工具。由此，对孤独症的病理诊断从定性分析发展为定量分析。,定量标准,孤独症诊断访谈表(AutismDiagnosticInterview-RADI-R)孤独症诊断观察表（AutismDiagnosticObservationScheduleGenericADOS)儿童孤独症评估量表（ChildhoodAutismRatingscaleCARS）孤独症行为检测表(AutismB
7、ehaviourChecklistABC)幼儿孤独症行为核查表（CHAT）,其它有关孤独症的资料,一般于30个月前就可以被诊断。1 / 3 孤独症在青少年时期出现癫痫流行率 : 10,000 : 4 -15男女比例 : 男 : 女 = 4 : 1预后 - 高达80%孤独症患儿成年后仍延续孤独症的明显特征,(四)鉴别诊断1.孤独症与其他广泛性发育障碍（PPD)疾病的鉴别,CCMD-3中，广泛性发育障碍是一组起病于婴幼儿的广泛性精神发育障碍，主要为人际交往内容和 沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动 内容 局限、刻板、重复。症状常在 5岁以内已很明显，以后可有缓解的改善。CCMD-3
8、将广泛性发育障碍分为6个诊断类型，除儿童孤独症与不典型孤独症外，还有瑞特综合征、童年瓦解行精神障碍、阿斯伯格综合征及其他儿童精神发育迟滞或未分类的广泛性发育障碍，这些发育障碍都与孤独症有联系又有区别。,2.阿斯伯格综合征（AS）,阿斯伯格综合征是广泛性发育障碍的一种类型，患儿有社会交流障碍和重复刻板行为，但是在语言和认知能力方面发育正常，而且多数AS儿童可能在认知的某些方面表现为超常，尤其是对文字、地图、统计表和火车时刻表的记忆方面。语言能力尽管正常，但是仍然可以发现AS儿童口头语言存在异常，给人感觉为语言迂腐和过于正式而显得象卖弄文字，动作笨拙是AS的一个特征，在学校难于和同学建立友谊关系，
9、通常仅仅在学龄期才被发现。较容易与高功能孤独症混淆，鉴别要点是高功能孤独症儿童存在语言发育迟缓，而AS儿童没有明显的语言发育落后现象。此症以男孩多见，一般到学龄期7岁左右症状才更明显。,3.Rett综合征,Rett综合征仅见于女孩，患儿在早期发育正常，在大约6-24个月左右起病，病情发展通常经历四个阶段，早期起病停滞阶段（6-18月）、快速倒退阶段（1-4岁）、假性停滞阶段（学前-学龄早期）和晚期运动衰退阶段（5-15岁）。在第一和第二阶段出现孤独症样表现，包括语言功能的丧失、特征性的手部刻板洗手动作、智力显著倒退和过度通气。但是该病患儿在第三四阶段表现有较为明显的神经系统症状和体征，例如肌张
10、力减低、躯干共济失调和失用、脊柱侧突和后突，重症患儿出现强直状态，多数病例伴有癫痫发作。据此可与孤独症鉴别。,4.儿童瓦解性精神障碍,瓦解性精神障碍又称婴儿痴呆或衰退性精神病（Heller综合征），患儿至少两岁以前发育正常，起病于2-4岁。之后出现明显而迅速的语言、社交、游戏和适应能力倒退，大小便失禁等，早期发病者与孤独症的鉴别相当困难。,5.儿童精神发育迟滞（MR）,部分MR儿童可以表现有孤独症样症状，多数孤独症儿童亦表现精神发育迟滞。可以根据孤独症儿童的社交障碍、行为特征以及部分特别认知能力加以鉴别。,三、自闭症的成因,(一)自闭症生理学分析遗传学因素免疫生化因素围产期因素,1.遗传学因素
11、,遗传特点：同胞患病率为2%-8%，是一般人发病率的50-200倍。同卵双生的同病率为60%，异卵双生同病率为0，遗产度为90%，目前多数研究认为，儿童孤独症是由于多基因遗传和环境因素及其他非遗传因素共同作用的结果。有关的染色体或候选基因： 7号染色体 15号染色体 5羟色胺,2.免疫生化因素,免疫因素：自身免疫因素、病毒感染、免疫接种。生化因素：神经递质 其他,3.围产期因素,早期研究 认为与孤独症有关的孕产期高危因素有：精神抑郁、吸烟史、病毒感染、高烧、服药史、剖宫产、患儿早产、出生体重低、有产伤、呼吸窘迫综合症等等，但缺乏特异性的关联。,（二）从心理学角度认识孤独症的特征,视觉听觉嗅觉、
12、触觉、味觉等其他感觉注意记忆思维与想象情绪,1.视觉,虽然大多数有视觉学习的优势，他们喜欢看窗外风景、画画、拼图、看电视（听觉学习优势的也喜欢看电视），但有些也存在着问题，如不能快速准确辨别他人的 面孔，所需识记时间较长;害怕与人目光接触 经常表现出“视而不见”的状态,2.听觉,对别人的话充耳不闻，却喜欢自己制造声音，如拍桌子、晃椅子，大约40的孤独症儿童对环境中的声音敏感，某些频率的听觉阈限可能超出正常人听到的范围，对耳语或某些其他声音过分敏感或反感； 视、听觉配合及同步反应有很大障碍,3.嗅觉、触觉、味觉等其他感觉,对痛觉、寒冷、烫凉等表现或者敏感或极迟钝，有些还会出现严重自伤，如咬手指（
13、甚至咬破）、吃手指等；特别注意物体的气味，不断去嗅东西，吃饭时还会先闻后舔，最后吞吃 有一部分儿童有严重偏食行为，有些儿童不接受新的衣服等，不喜欢洗头、洗脸，不知危险，本体感受器反应迟钝，从高处跳下，本体感觉器官都不“报警”。生活中又给人以笨笨磕磕的感觉，如上下楼梯动作很重，遇到小水坑都过不去等。,4.注意,孤独症儿童注意力过于分散，或极其专注而不能有效转移；比别人过多需要更多的时间在听觉和 视觉信息之间转移注意力；对某些刺激过分敏感，对其他刺激则表现“视而不见、听而不闻”，实际是注意不能有效选择；,5.记忆,大部分对数字 、文字符号的 机械记忆较好，特别是语言能力强的在这方面更有尚佳表现：能
14、背诵很多东西，有的能背很多诗词，能背万年历，背很多地名，机械记忆能力较好。对直观的非言语材料识记好，对抽象的事物短时记忆差。情景与语义的联合记忆更是十分薄弱，如游玩回来，问他玩大型玩具没有？当时的感受如何？经常是没有反应，好像没发生此事一样,6.思维与想象,有人认为这是孤独症最大的困难，他们不能或很难了解物与物、人与物、人与人的相互关系；他们的 思维多是形象的，凭视觉图像来认知事物；理解一连串言语信息的 能力 也很差，过度仿说；无法理解非语言的 沟通线索，对沟通情景理解有困难；认知上缺乏弹性，自己不能对行动进行计划，需要一定的外力支持。再造想象有一定发展，有意识到 创造想象很难建立。,7.情绪
15、,情绪不稳定是孤独症儿童的固有表现，外界自然环境中的一点风吹草动都可能令他们不快；有很多患者在儿童期长期压抑各种情绪体验，很少出现与环境一致的 委屈地哭、开怀地笑、大声地拒绝，而到了学龄期，情绪行为问题逐渐增多，动不动就发脾气；有些儿童则经常看似莫名其妙到地哭闹、叫嚷、跑动，仿佛时时经受着可怕的刺激。,四、自闭症的干预和康复,以特殊教育训练为主，生物医学干预为辅。 医学干预措施主要是对症治疗，合理运用可以改善孤独症儿童的攻击、兴奋、多动、刻板和自伤行为等相关症状。,孤独症儿童障碍 冰山背后,问题表现,基本学习能力弱,社交沟通及表达能力弱,认知能力较弱,组织自理力弱,知觉感官反应异常,适应转变能
16、力弱,教育及培养孤独症儿童长远目标,学 习 能 力,行 为 问 题,社会适应 增强沟通 独立生活,孤独症儿童的教育及训练,应用行为分析言語沟通训练地板时间心智解读训练社会适应训练感觉统合训练结构化教学 (TEEACH)社交故事,听觉统合训练营养治疗药物治疗艺术治疗图片交换沟通法 (PECS)宠物治疗紧抱治疗音乐治疗,还有?,应用行为分析法,应用行为分析法( Applied Behaviour Analysis, 简称ABA ) 是将目标任务（即教学的知识、技能、行为、习惯等）按照一定的方式和顺序分解成一系列的较小的或者相互相对独立的步骤，然后采用适当的强化方法，按照任务分解确定的顺序逐步训练每
17、一小步骤，直到儿童掌握所有步骤，最终可以独立完成任务，并且在其他场合下能够应用其所学会的知识、技能。它以操作制约的原理和方法为核心去更易儿童的行为，按儿童的学习目标，设计情境和选定可影响该目标行为的增强物，并以他们自发的反应行为，建立新的适应行为，消除或改善因孤独症征状而引致的不当行为。,地板时间非常强调和儿童建立情感联系，提倡与儿童进行良好的互动，而良好的互动应具备以下特征：温暖和安全感；有规律从而使儿童不会感到压力过大；儿童能感受到和大人之间的联系和参与感；互相之间用姿势和手势表达情感；能够解决问题；有意义地、功能性地采用各种观点想法；思考、推理。,将视觉支持策略融入到语言互动过程，为自闭
18、症的语言理解提供一个内部的视觉性结构，从而加深自闭症儿童对于语言的理解，并提高其表达和应用能力。,孤独症儿童缺乏独立地、有组织、有次序地安排及完成工作的能力，他们既不会计划，也不会独立地去完成较为复杂的工作。我们主要采用了程序时间表、文件夹、用工作篮来显示工作项目，告诉孩子每天干什么、先干什么、后干什么、在哪里干什么。,自闭症的儿童欠缺了情緒、想法和假想的理解能力，因而造成種種社交和溝通的問題。想法解读帮助有助理解一般人的社交行為，為他人的行為找出原因和預計他下一步會怎麼做。,課程的內容 情緒 知識/想法 假想遊戲 第一級 從相片辨認面部表情 簡單的視覺角度練習 感官肌能性 (開心/不開心/憤
19、怒/ 害怕) 第二級 從簡單的繪圖辨認面部表情 複雜的視覺角度練習 功能性初期 (開心/不開心/憤怒/ 害怕) 第三級 辨認與處境有關的感受 所看構成所知練習 功能性定型 (開心/不開心) (個人/他人) 第四級 辨認與願望有關的感受 對的想法與行為的關係 假想性初期 (開心/不開心) 練習 第五級 辨認與想法有關的感受 錯誤想法練習 假想性定型 (開心/不開心),感觉统合对自闭症儿童的帮助,1 调节敏感度 正常化 适应环境要求 2 促进感觉信息处理 建立/强化学习能力 3 增强专注 4 稳定情绪 5 改善行为组织 6 促进社交沟通,通过让受训者聆听经过调试制成的音乐来矫正听觉系统对声音处理失
20、调的现象,并刺激脑部活动,从而达到改善语言障碍,行为紊乱及情绪失调的目的。疗效表现为:目光对视增加,听觉注意力增强,说话声音变大,言语,语言能力增加,听觉理解和信息记忆增强,模仿言语和异常情绪减少,攻击性行为和刻板行为减少,对声音的超敏现象减轻等。,社交故事,由美国人Carol Gray 发明 ;从孤独症儿童的角度描写日常生活事项 ;以短篇故事增进孤独症幼儿对社交处境的理解 ;用客观、正确和简明的层次，诱导孤独症儿童对社交处境的理解；教育孤独症儿童学习合适的行为和态度，增强社交技巧 ;内容主要描述社交场合中常见的情境和概念 ;一般人的观点以及预期的行为、反应和态度 ;必要应对技巧。让孤独症幼儿
21、能直接阅读这些讯息,每个小朋友都有机会第一,药物治疗,（一）抗精神病药1、典型的（传统的）抗精神病药，包括氯丙嗪、舒必利，氟哌啶醇等2、非典型的（新型的）抗精神病药，包括利培酮（维思通）、氯氮平、奥氮平等。 （二）抗抑郁药如氟西汀，色曲林、氟伏沙明（兰释）等，也有应用丁螺环酮治疗儿童孤独症，可以减少刻板行为、自伤行为、攻击行为和改善社合交往异常的症状。（三）情绪稳定剂包括丙戊酸纳、卡马西平、碳酸锂,心得安、氯硝西泮，用药治疗的目的是控制、稳定孤独症儿童的情绪激功、哭同不安、紫张恐俱和自伤行为 等症状。 （四）中枢兴奋剂中枢兴奋剂，如哌甲酯（利他林）和匹莫林，这类药物的目的为改善活功过度、注意涣
22、散等症状。（五）维生素和镁盐曾有应用大刑量维生素 B6和镁盐治疗儿童孤独症，有人认为可改善睡眠，减少多动和易激惹性，减少攻击、自伤行为、，增强注意力。（六）多巴胺（ DA）拮抗剂发现对多动、激动、行为障碍是一种安全有效的药物、但尚待临床进一步研究观察 。（七）中柩 拮抗剂一盐酸可乐定属于一神中枢降血压药，对多巴胺和 5-HT系统有作用，可用于治序儿童孤狭症表现多动、冲动、自伤行为或伴有抽动症状者有一定作用。,可视音乐治疗,可视音乐治疗是音乐治疗和视觉治疗的有机结合，它通过现实视听世界和虚幻视听世界对人类大脑中枢的刺激，将听觉和视觉有机结合，使音色，旋律，节奏，色彩，形状的变换融为一体，通过感官
23、刺激，最大限度发掘大脑潜能，从而起到唤醒，催进，激励或安宁，抚慰，宣泄等精神心理作用，可以获得药物和人际交流达不到的效果。,图片交换沟通系统,图片交换沟通系统（Picture Exchange Communication System ，PECS）是1985年，由美国德纳瓦州孤独症学习计划的Bondy和Frost所发展出的沟通训练系统，藉着循序渐进的训练阶段、分门别类的图画及句子条（sentence strip),协助自闭症儿童或其他有社交沟通障碍的儿童观察和体验沟通的过程，从而建立实用、有意义的沟通系统。初期，原是针对自闭症、发展迟缓或其它具有社会沟通障碍的学龄前儿童所设计的，但在不断的修正
24、后，图片交换沟通系统甚至已扩大使用对象至沟通障碍成人(Frost &Bondy,1996)。该系统旨在教导沟通障碍儿童一种有效的沟通方式，通过将其想要的项目的图片传给沟通对象以交换该项物品，来达到沟通互动的目的。,图片交换沟通系统包含的由易而难的六个阶段：,阶段一：“以物换物”，教学生用图卡来交换一个想要的物品；阶段二：“提升主动性”，教学生能主动从沟通板上取下他所要物品的照片交到成人手中以交换所要的物品；阶段三:“辨认图卡”， 当学生最喜欢的东西的图片与他不喜欢/喜欢的东西的照片并列在一起时，教学生选出他最喜欢的东西照片；阶段四：“组合句子”，教学生以“我要.”的字词应用图卡来造句；阶段五：
25、“回应你要什么？的问句”，当学生被问“你想要什么?”时，教学生自己应用图卡造句；阶段六:“能回答评论性问句及表达意念”， 教师引进“你看到什么?”、“你有什么?”以及其它类似的问题，并鼓励学生就他们的环境发表看法。,孤独症儿童培育方向,针对孤独症儿童的核心障碍 (社交、沟通、行为) ;行为及认知理论作根据 (配合发展里程，建立社交技巧，沟通及学习动机)根据可靠的研究实证 (Evidence-based) ;个别化的方案，针对孩子的特质及需要 ;训练者与家长建立伙伴关系 ;以长补短 ;,孤独症儿童的智能发展特征,根据第二次全国残疾人抽样调查显示，目前我国0到6岁精神残疾现患率为0.11%，约有神
26、经残疾儿童11万人，其中孤独症是导致儿童精神残疾的最主要原因。近20年来，儿童孤独症的发病率在全世界都呈上升的趋势。孤独症儿童的训练开始的越早，效果越好，一旦孩子被诊断(或怀疑性诊断)为有“孤独症倾向”就要为他提供干预性的训练，因为训练是目前被证明唯一有效的矫治途径。 错过了孤独症6岁的最佳康复治疗年龄段，造成不可弥补的终身遗憾。,参考文献, 陶国泰. 儿童少年精神医学. 南京： 江苏科学技术出版社，1999年9月 Lauren B. Alloy， John H. Riskind， Margaret J. Manos. 异常心理学.上海：上海社会科学院出版社， 2005年7月 Diagnost
27、ic and Statistical Manual of Mental Disorders- IV (精神障碍诊断和统计手册第四版)，1994 张亚林. 高级精神病学. 长沙：中南大学出版社， 2007年1月岳晓东，祝新华. 中小学心理辅导实用理论与技巧. 北京： 北京师范大学出版社，2001年3月Jongsma，A.E. 小学生心理治疗指导计划（第三版）. 北京： 中国轻工业出版社，2005年7月 中国精神障碍分类与诊断标准.第三版（CCMD-3），2001,作业,1.自闭症有哪些典型特征？2.自闭症与阿斯伯格综合症有何异同？3. 试着查找DSM-5中自闭症诊断是否有变化？4. 如果对自闭症儿童进行干预？,推荐阅读,英格索尔(美).自闭症儿童社交游戏训练给父母及训练师的指南. 北京：中国轻工业出版社. 2012年2月雷秀雅.自闭症儿童教育心理学的理论和技术. 北京：清华大学出版社. 2012年11月刘学兰.自闭症儿童的教育与干预.广州：暨南大学出版社. 2012年4月布罗克、基姆森、汉森(美).中小学生自闭症识别、评估和治疗. 北京：中国轻工业出版社. 2012年1月,
