1、 卫生部联合培养研究生计划（第 六 批） 学生申请表 注意 请准确填写以下信息。所有信息将会成为申请的依据和考察条目，并与未来在卫生部进行联合培养的教育模式密切相关。在填写信息前，请看清楚填写要求，避免漏填或误填。填写完毕后需要本人在申请表末亲笔签名确认。 贴照片 （两寸彩照） 1. 个人信息 姓名 学校 专业 研究方向 籍贯 出生年月 政治面貌 性别 男 女 通信地址 电话 手机 Email 导师姓名 导师通信地址 导师电话 导师手机 导师 Email 2. 外语能力 请将你的外语能力按照右列参照 提示的水平给予 A/B/C级别的自我评估。 请注意：你有可能会被要求参加一次外语水平测试。 理
2、解 A 我能理解所列语种母语者 本科水平的讨论 B 我能理解所列语种母语者正式场合谈话的内容 语言 理解 表达 阅读 写作 C 我能简单理解所列语种母语者日常语言应用 表达 A 我的表达相当所列语种母语者本科讨论水平 B 我的表达能够 在正式场合用于交流 C 我的 表达仅能够满足有限的社会需要 阅读 A 我能轻松阅读 此语种我所在 专业的所有 文献 B 我对阅读 此语种我所在 专业 的文献略 有困难 C 我能 用此语种 阅读一般 报纸文章及 相似材料 写作 A 我能用此语 种 轻松完成科技论文和报告 B 我在 使用此语种 写科技报告时略有困难 C 我能 用此语种 写一些日常的会话 请将你通过的
3、外语能力考试列举在下面的表格中 。 考试名称 通过考试年份 参加 考试地点 考试结果 3. 教育背景 （从高中以后） 4. 社会工作和社会实践 （列举主要三 项以内） 5. 主要奖励（列举主要三 项以内） 6. 科研经历与成果（列举主要三 项以内） 以下表格如无特殊说明都属于单选，请按照自己真实情况选择 7. 联合培养需求调查 你希望进入的司局（ 可多选，但不得超过 3项 ） 办公厅 人事司 规划财务司 卫生政策法 规司 卫生应急办公室 农村卫生管理司 卫生执法监督司 基层卫生与妇幼保健司 医政司 疾病控制司 科技教育司 国际合作司 保健局 机关党委 其他直属单位（请列出） _ 是否服从分配安
4、排 是 否 请 你 就 选择 联合培养导师 的 影响 因素 进行排序 a 导师 在专业领域的权威性 b 导师对专业领域的理解 c 导师对学生的态度 d 导师的实际研究工作数量（课题数量） e 导师的人格特征 f 导师的职位 排序 _ 影响你选择联合培养单位最主要的因素是 联合培养单位所从事的工作方向 联合培养单位的人际关系 联合培养单位的科研氛围 联合培养单位将来是否能成为工作单位 联合培养单位的级别 其 他 （请列出） _ 你愿意接受联合培养的最主要原因 锻炼自己的实际研究和工作能力 积累社会经验 联合培养的单位具有权威性 扩大自己的视野 换一种学习环境 转变学院派研究的固有思维 积累相关研
5、究培养资历 其他（请列出） _ 你希望联合培养的时间范围 一年以内 一年到 一 年 半 你希望返 校与学校导师 联系的周期 一月一次 两月一次 三月一次 半年一次 你认为自己在联合培养单位最能够胜任什么 类型的 工作 日常综合事务工作 课题实地研究工作 数据分析工作 会务组织工作 文件草拟与修改工作 报告撰写工作 接待内、外宾工作 翻译及文献收集工作 媒体交流与宣传工作 其他（请列出） _ 你希望在联合培养单位获得哪方面的锻炼机会（可多选，但不得超过 3项） 参加相关课题研究 参加相关培训 熟悉机关日常工作流程 到地方基层参加调研 熟悉待人接物的方式方法 了解政府机构公文运转模式 参加有关研讨论坛和学术会议 其他（请列出） _ 你希望从联合培养导师那里得到 （可多选） 实 际工作的指导 论文选题指导 论文资料获取方面的帮助 论文写作指导 推荐工作机会 其他（请列出） _ 卫生部人才交流服务中心审核意见 _ （ 申请者 签名） （日期） .
